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2024年01月23日15:56
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ちょっと気になる医療と介護 増補版 権丈 善一 勁草書房 2018年2月1日
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■在宅介護の10の罠、親子間のモラハラを避けるには？
(ノーツマルシェ - 12月14日 13:40)
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p.260
ACPについては、終末期医療の病態、患者の意識、のみならず家族、介護者の気持ちの推移の不確実性、人生最終段階における意思決定問題の複雑性に対応できるあり得べき最善の方法だと考えられます。
QODを高める医療
・死に向かうときの満足度をいかに高めるか。こういう医療が求められてくるのです(第14回社会保障制度改革国民会議における大島委員の発言(25年6月10日))
・患者
・家族
・そして看取りに関わる医療ケアチーム
・ACP(Advance Care Planning)
‐終末期医療の病態、患者の意識、のみならず家族、介護者の気持ちの推移の不確実性、人生最終段階における意思決定問題の複雑性に対応できるあり得べき最善の方法 by権丈
ちなみに、2013年8月8日に、日本医師会と四病院団体協議会は共同提言「医療提供体制のあり方」をとりまとめ、この提言は8月19日に当時の田村厚労大臣に提出されています。この共同提言には、「かかりつけ医機能」という項目があり、そこには4つの機能が記されておりまして、本日は、チーム医療、夜間対応に関係するはじめのふたつを紹介しておきます。
p.261
「医療提供体制のあり方――日本医師会・四病院団体協議会合同提言」
(2013年8月8日)
「かかりつけ医機能」
・かかりつけ医は、日常行う診療においては、患者の生活背景を把握し、適切な診療及び保健指導を行い、自己の専門性を超えて診療や指導を行えない場合には、地域の医師、医療機関等と協力して解決策を提供する。
・かかりつけ医は、事故の診療時間外も患者にとって最善の医療が継続されるよう、地域の医師、医療機関等と必要な情報を共有し、お互いに協力して休日や夜間も患者に対応できる体制を構築する。
終末期医療のガイドラインと国の施策
これまで、国は2007年に、「終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン」を作り、それを2014年に「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」へと改称しながら、主に、医療提供者の育成研修を行ってきました。日医も「終末期医療のガイドライン2009」を作成して、会員への教育を行ってきました。そして今、先週の8月3日に発足しました厚労省の「人生の最終段階における医療の普及・啓発の在り方に関する検討会」では、今度は、国民の啓発に重点を置いた方向に進もうとしています。
p.262
QODと地域で治し支える地域完結型の医療
私は、年金をはじめとした社会保障全般に関して、永らく、「正確な情報に基づく健全な世論」の形成が必要であると言ってきました。つまりは、不正確な情報に基づく不健全な世論というものがあるということを言っているわけですが、終末期医療についても同様で、日本では、2006年の富山県射水市民病院で外科部長が複数の患者の人工呼吸器を外したとして警察の捜査対象となったのをきっかけに作成された2007年の厚労省ガイドライン以降、終末期医療の中止における事件はまったく報道されていないところまできていることをはじめ、広く知られるべきことがあると思います。要するに、厚労省のガイドラインに沿った形で、本人、家族、そして看取りに関わる医療ケアチームとの間で繰り返ししっかりと話し合いがなされたもとでは、事件として問題視されない段階にこの国はいる――次の要約は樋口範雄先生の『超高齢社会の法律問題』より。
�―�末期医療をどこまで行うかなどは、本人の意思決定に基づくべきである。ただし、家族も支援を行うためにその内容を知ることが大切であり、本人の意思が明確でない場合には、何を本人が望んでいたかを知るために家族の役割がいっそう重要になる。
p.263
��医師は単独では判断せず、医療ケアチームでどのような終末期医療を行うかを検討し判断する。患者、家族、医療ケアチームが合意に至るなら、それはその患者にとって最もよい終末期医療だと考えられる。
�４墨促吋△僚室造鮨泙襪海箸禄斗廚任△蝓�国はその責任を負う。
昨年、2016年11月の第1回生命倫理懇談会で樋口(範雄)先生が報告されていましたように2016年6月のNHK『特報首都圏』という番組で、昭和大学病院に実際にカメラが入って、「これから人工呼吸器を外します」と、家族も含めて納得してという場面をそのまま映しても、その後だれかが逮捕されているようなこともなければ、もちろん操作が入るようなこともないわけですね。
こうした終末期医療の状況は、私がまだ大学院生であった30年ほど前に大井玄先生の『終末期医療』に書かれていた状況、つまり延命治療を施すために管(くだ)を巻かれた大井先生のお母さんが、大井先生の手を取ってその手のひらに、指文字で「殺しておくれ」と書かれていたような状況とは一変しているのだと思います。
p.264
そして、何よりも、医療関係者、国民が、ACPの重要性を理解しても、それを担ってくれる医師がいなければ、QODを高める医療は実現しないことも確実に言えることだと思います。医療には、「不確実性」、「個別性」という経済特性の他に「情報の非対称性」という強い特性があります。サービスの利用者と提供者の間に強い情報の非対称性がある場合、この問題を解決する有力方法は継続的な人間関係の中で築かれる信頼の構築です。信頼できる「かかりつけ医」がいなければ、QODを高める医療は実現できません。
そしてもちろん、そうした環境が整備された下で、その上にACPが広く国民に理解されるようになったとしても、救急医療の側面では、どうしても不連続な医療が提供される可能性があります。そうした問題を緩和するためにも、地域医療構想には、救急医療までも含めた議論がなされることが強く期待されているのだと思います。
社会保障国民介護報告書の起草委員として私は、「地域で治し支える地域完結型の医療」を実現する医療提供体制への転換を書かせていただきました。超高齢社会における終末期医療を話し合う本会議に出席している中で、治し支える地域完結型の医療の必要性を、改めて確認させていただきました。
本日は、ありがとうございました。
[増補時点でのコメント]
日本医師会の生命倫理懇談会の答申は、2017年11月に出されました――第XV次生命倫理懇談会答申「超高齢社会と終末期医療」。
答申の中では、次の文章があります。
p.265
これから先、85歳以上が全死亡の50％を超えるというような時代に入っていった時、2013年の『社会保障制度改革国民会議』で記されたように、死すべき運命にある人間の尊厳ある死を視野に入れたQOD(Quality of Death)の実現、すなわち、死に向かう患者への医療の質を高めることにより、患者の満足を実現する仕組みづくりが重要である。
p.267
まぁ、そんな入門書が世の中にひとつくらいあってもいいかなって感じでしょうか。
p.273
本論、図表5(14頁)の中での、医療保険・介護保険から病院・診療所／介護事業所への報酬の支払いは、公定価格で支払われます。つまり、病院・診療所／介護事業所は、自分で価格を決めることはできません。これが、医療介護に普通の経済学をそのまま適用するとトンデモ論に発展していくスタート地点になります。需給が逼迫しても価格は上がらず、弛緩しても価格は下がりません。では、需給のバランスはどのようにしてとられると思いますか？
さらに言いますと、価格が公定されていて、株主に配当を出すことを禁止されているような経営主体が、地域で独占的に経営をする場合、経済学で普通に使われる「独占」という言葉が持つ悪いイメージが、そのままあてはまると思いますか。ここは、立ち止まってじっくりと考えてもらっていいところだと思います。ちなみに、僕が2013年4月の第9回社会保障制度改革国民会議でプレゼンをした際――その話は第6章で詳しく出てきます――、次のように「独占」という言葉が入ったスライドを配布しています。
解決の方向性は
・過当競争から病院経営を救う道は
・非営利を厳正化して地域独占を許容
‐高度急性期医療は、大学病院、国立病院、公的病院(日赤・済生会・共済・厚生連等)及び自治体病院が担っている場合が多い。これらの運営主体がそれぞれに独立したままで機能分担しようとしても、経営上の利害がぶつかるためうまくいかない。
‐このため、地域の中で、複数の病院がグループ化し、病床や診療科の設定、医療機器の設置、人事、医療事務、仕入れ等を統合して行うことができる環境を作る。
p.274
出所：第9回社会保障制度改革国民会議(2013年4月19日)権丈配布資料「国民のニーズにマッチした医療介護体制の整備を――競争よりも協調を」24頁。
なお、医療介護の公定価格は医療では診療報酬、介護では介護報酬と呼ばれています。それに医療における薬価に関しての薬価基準も加える必要があるかもしれません。この講低価格を決める機関は、医療では中央社会保険医療協議会(中医協)、介護では社会保障審議会介護給付費分科会となります。
ここでひとつ(余計な？ ことを)付け加えておきますと、医療保険は、医師が診断した医療サービスを患者に給付するという現物給付の規定ですが、介護保険は、法律上は、あくまで要介護者(被保険者)本人に対して、介誰にかかる費用が支給される形になっていて、それを介護事業者が「代理受領」するということになっています。
どこが違うのかっ？ と言われそうですけど、現物給付で規定されている医療保険では、診療報酬点数表と薬価基準に載っていない診療行為・医薬品とそれ以外のものを混合した「混合診療」は許されないものになりますが、介護の場合は、介護報酬の対象となる介護サービスと他のものを混合することが許されることになります。こうした制度設計の背後には、医療には患者の容態にふさわしい、過不足のない最適な医療という考え方があてはまりやすいのですが、介護の場合は、サービスは多様で多いほど望ましいという側面もあるため医療のような保険対象とそうでないものを混合することを禁止することができないという考え方があります――という説明も可能ですし、介護保険制度の発足時、十分な財源を得ることができない事情があったので、家族介護への依存、および民間介護保険との補完的関係を保つ必要があったために要介護者に介護にかかる費用を支給するという方法をとらざるを得なかったという説明の仕方もできます。
p.275
もっとも、介護保険の代理受領という方式のために利用者にとっては、見かけ上は医療の現物給付と同じにみえるようになっています。
p.279
「シュンペーター、イノベーション、成長戦略？」考
なんだか、関係しそうな3つの言葉を意味ありげに並べただけの知識補給ですみません。これら3つのことについて、以前書いた文章があるので、紹介しておきます。
昔から「税率を上げるのではなく、税収を上げることこそが大切だ」「民の竈こそが大切だ」というのが増税からの政治家の逃げ口上ですが、税収を上げるための経済規模のコントロール、つまりは成長戦略というような言葉は、まぁ、恥ずかしくって口にしない経済学者が多いということも知っておいてもらえればと思います。
平成23・24年度『医療政策会議報告書』に書いていますように、「イノベーションを起こすためには、規制緩和をはかって市場に任せるべし」という議論は絶えずありますし、たしかに、経済発展はイノベーションを原因として起こります。しかしながら、イノベーションを唱えたシュンペーターは、これが経済発展にとって重要であることを指摘しても、その起こし方については何も語っていないんですね。シュンペーターが29歳で出版した『経済発展の理論』(1912)を読めば分かりますが、彼の言うイノベーションは、シュンペーターが理論を動学化するために取り入れていた進化論、そのなかでも1900年代初頭に出てきた「突然変異論」にも当てはまりそうな事柄として描写されていますし、さらに言えば、イノベーションを起こすことのできる起業家(アントレプレナー：entre-preneur)は「ニーチェ的な英雄主義」として描かれています。このことは、国内外のシュンペーター研究者をはじめ、森嶋通夫LSE(ロンドン・スクール・オブ・エコノミクス)名誉教授たちも指摘しているところです。
進化論は生物学上の事実でしょうが、進化を人為的に操作することが難しいことと同じように、シュンペーターの言うイノベーションを原因とする経済の進化は、政府が先導するかしないかで起こる・起こらないが決まるようなものではありません。
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■在宅介護の10の罠、親子間のモラハラを避けるには？
(ノーツマルシェ - 12月14日 13:40)
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この記事は、在宅介護で起きる人間関係のトラブルを、母娘問題研究家である守帰朋子が解説します。なお、この記事に書いている「在宅介護」の定義は、同居に限らず近距離に住み、ケア施設や病院には入居していない方の介護を対象としています。
１．コロナ禍で在宅介護に起きた問題
コロナ禍における介護者のストレスは、コロナ前と比較して増加したといわれます（※1）。外出制限で不要不急の外出を控え、デイサービスも利用できず、買い物や通院など外出の機会も減少。要支援で自立できていた人も、運動不足で食欲が落ち、筋力も低下すると要介護度が上がります。
また危機意識の違いによって感染対策も異なり、マスク、手洗い、消毒など介護される高齢者に守らせる難しさがありました。要介護度が高く訪問看護を受けている場合は、外部の人との接触に過度に神経をとがらせ、在宅ワークの家族への配慮も加わりました。他府県に住むきょうだいの協力も望めない反面、電話やメールによる安否確認、アドバイスや説教への対応が増えました。手術で入院の場合でも、付添はひとりだけ、病室への立ち入り禁止など、介護される側と介護者の双方に不満足感が残りました。
２．在宅介護のコミュニケーションの注意点
母娘問題研究家の筆者の経験では、在宅介護には、最初の対応を間違うと危険なコミュニケーションの注意点があります。在宅介護を始める経緯はさまざま。親の希望に基づき家族だけで対応すると遅かれ早かれ、立ちゆかなくなります。家族だからという甘えもあり、遠慮のない言葉の応酬が起きます。介護に携わらないきょうだいや親戚を巻き込み、介護者が攻撃されることも珍しくありません。
不幸な事態を避けるには、最初の対応として、自ら「私が対応する」と言わないことです。「絶対に自分が抱え込まない」と事前に覚悟を決めておくことが肝心です。「私が親を看る」「引き受ける」と言ってしまうと、他の兄弟姉妹や親戚が安心して、それ以降、協力してくれにくくなります。ですので、絶対に地域包括支援センター、ケアマネージャー、訪問看護の医師や看護師など専門家に相談してから、その時々のベストな方法を選択すると決めること。専門家のアドバイスだと言えば他の親族にも説明しやすく、介護以外のストレスの軽減に役立ちます。繰り返しますが、家族からのプレッシャーや責任感に苛まれても、絶対に自ら「私が親を看る」と安易に言ってはいけません。
ある調査（※2）では、在宅介護負担ランキングとして、介護者が女性の場合には、１位は「コミュニケーションの問題」、２位が「精神面での負担」が挙げられています。介護者が男性の場合は、１位が排泄介助、２位が食事の介助です。娘が母を介護する割合が多いことと無関係ではありません。子育てや介護などケア役割を女性が担い、相手の気持ちを察して行動するよう教えられてきた結果を反映していると言えます。
筆者が、母娘問題のご相談を受けるなかで、相談者の年齢が40歳代を超えると親の「在宅介護」の課題がかかわってくることが多いです。その傾向を「傾聴の5つの罠」「感情の５つの罠」としてお伝えします。
３．在宅介護 「傾聴」の5つの罠
まずは、「傾聴」つまり「相手の話をしっかり聞く」という一見よいことのように見える行為における罠として、代表的なもの５つがあります。
１．共感疲労→ネガティブな話を聴き続け疲労困憊／不安の伝染
２．何度も話し記憶を改竄・捏造・脚色 →事実かどうかは関係なし／記憶の反芻・強化・執着
３．症状を聞かれると「悪いところ探し」→不安が増大
４．「話したことは即実行」と思い込む→信頼関係が損なわれる
５．悲劇のヒロイン化→自己正当化／同情されると得をする
親の言動に事実誤認や性格の先鋭化が見られる場合、子どもは冷静、丁寧な説明を心がけること、認知症であっても物事の理解力がすべて失われるわけではないから、根気強くコミュニケーションを取ることが必要であり、それは残っている理解力を維持するために役立つと言われています。傾聴は、介護の基本です。
聞き上手な介護者が注意すべき罠の第一は、「共感疲労」です。身体の不調、ネガティブな話を聴き続けるとエネルギーが吸い取られ疲労困憊。話し手の不安も伝染します。
話し手にも問題が起こります。何度も話すうちに記憶を反芻し、改竄や脚色も起こります。事実かどうかは関係なくなり、その話に執着する危険もあります。
例えば、５つめに挙げた「悲劇のヒロイン化」は、不幸自慢して、自分を正当化して悪いのは周りの人だという話を繰り返します。同情され得をした経験があれば、なおさらです。症状を聞かれると「悪いところ探し」が始まり、ますます不安になります。また「話したことは即実行される」と思い込むと、「頼んだのにやってくれない」となり信頼関係が損なわれる結果となります。
４．在宅介護 「感情」の5つの罠
次に在宅介護でおこる「感情」面での罠です。
１．老化による親の変化→喪失感
２．親を失うことの恐れ→不安感
３．子どもの頃の嫌な思い出→嫌悪感
４．期待にそえない→無力感
５．うまくできない未熟な自分→ 罪悪感
老化による親の変化を受け入れられない子どもは、親を失う「喪失感」を味わいます。見たくないからと親との接触を避ける場合もあります。一方、親を失うことへの「不安感」から、仕事に手がつかなくなる人もいます。介護に直面するとよくあるのが、子どもの頃のイヤな思い出との遭遇。親への「嫌悪感」が湧き出し、そう思う自分への「嫌悪感」で苦しみます。親や周りの期待にそえない、自分の未熟さを思うと「無力感」や「罪悪感」にさいなまれます。このような感情の罠にとらわれると介護が一層つらくなります。
感情の罠にはまらないためには、感情と責任の境界線をリセットすること。現状を受け入れ、これだけのことをしたのだから認めてもらえるはず、昔のしっかり者の母親に戻ってほしいなどという希望や期待を手放すことです。
５．これって毒親？ 加齢による性格の先鋭化と老人性うつ
加齢により五感が（聴力・視覚・嗅覚・味覚・触覚）衰えます。できないことが増えると気難しくなり、理性の働きが低下し、感情のコントロール力が弱まると「性格の先鋭化」が起きます。介護者への暴言、暴力も増えます。
先鋭化とは元々の性格が「際立つ」こと。頑固な人はより頑固に、怒りっぽい人はキレやすく、悲観的な人は些細なことで過剰に悲しむなど。毒親育ちの人はさらに対応が難しくなり、そうでない人も「毒親なの？」と思うほどのストレスを抱えます。
「老人性のうつ」が先鋭化の原因となる場合も多く、身近な人やペットの死など「心理的要因」、退職、子の独立、転居など環境的要因があります。頭痛、食欲不振、肩こりなどの身体的不調を頻繁に訴え、検査を受けても特に異常が見当たらない場合は、うつ病を疑ってみてください。うつ病は早期に正しく治療をすれば治る病気です。認知症との見分けが付きにくく周囲も本人も知らない間に悪化するので注意が必要です。
対処法としては、親自身が自分で記録をつけられるのであれば、認知症になる前に習慣化させておくこと。入ってきた情報を書き留め、何度も読み返すことは事実誤認や妄想を防ぐためには有効。また子どもがメモを作成して親に渡し、親が定期的に読み返す方法もあります。
こうした行為が、記憶違いを防ぐだけでなく脳の老化を遅らせ、性格の先鋭化によるトラブルも減らすことができます。親の「死にたい」に対して「そんなことを言っちゃダメ」とか「またはじまった」といった正面からの反発や否定の言葉は言わないことが大切です。
６．在宅介護におけるモラハラ―親が毒親に見えるとき
モラハラとは、人格や尊厳を傷つけて心身ともにダメージを与えるような嫌がらせ、モラルハラスメントの略称です。弱い立場と思われがちな介護される側が、介護者に対して行うモラハラには次のようなものがあります。
１．「親不幸者！」「冷たい！」という攻撃
２．外面はよく、介護者には「役立たず！」など暴言を吐く
３．介護者に経済的負担をかける
毒親育ちの場合はトラウマもあり、フラッシュバックや過呼吸など自身の体調も悪化します。親との接触を避けるようにとケアマネージャーからアドバイスされる方もいます。
７．親も介護者も安心！ 介護チーム間の情報共有
介護は突然始まり、先が見えません。介護者にとっての最優先事項は自分自身の健康維持。そのためには「ひとりで抱え込まないこと」「親の価値観に縛られないこと」が重要。「できるところまでやってから」はNG。燃え尽き寸前では、気力も余力も不十分。介護が始まる前に親の居住地の地域包括支援センターに相談し情報を集め、準備ができれば安心です。実際に介護が始まれば、ケアマネージャーや介護ヘルパー、訪問医や看護師などと情報共有し、互いに知らない親の情報を共有しましょう。専門家チームで見守ることで、親の認知症の症状が改善されたり、発達障害やパーソナリティ障害のグレーゾーンに対応する方法をアドバイスしてもらえたりもします。介護に直接加わらないきょうだいにも説明ができ、誤解や無理解から来る攻撃も避けられます。親にとってのよりよい介護をしているという思いが、介護者にとって精神的ストレスを軽減します。
８．まとめ
以上のことから、自宅で親を介護する在宅介護になった場合には、自分だけで対応する事態を避け、「傾聴」と「感情」の罠があることを念頭に置きつつ、チームで介護にあたることが大切です。とくに毒親育ちの方は、責任感が強く我慢する傾向が強いため、親と適度な距離を保って自分の生活を優先させることを忘れないでください。
［執筆：守帰 朋子（母娘問題研究家）］
【参考】
※1.NHK報道『どうなる？ withコロナ時代の在宅介護』（記事公開：2020年7月27日より）
※２．PR TIMES掲載（2021年8月18日）、医療法人社団風林会 リゼクリニック、「【2021年「敬老の日」直前／40〜50代男女1100名に聞く「老後と介護」調査】老後に備え「介護脱毛、希望」（女性54.9％、男性31.1％） 〜 男性の『介護脱毛』認知度は前年と比べ3倍増加」より
※画像：bee / PIXTA（本文とは直接関係ありません）
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