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2024年01月10日23:58

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ちょっと気になる医療と介護増補版権丈善一勁草書房 2018年2月1日

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p.18
　？？？　図表6で図示されているのは付加価値生産性であって、付加価値は生産額から中間投入額を引いた額でありまして、医療や介護の場合は、診療報酬や介護報酬などの公定価格が上がれば、計算上、付加価値は高まり、公定価格が下がれば、付加価値は落ちます。2002年以降、2000年よりも医療、介護の付加価値生産性が落ちているのは、そこで働く労働者が増えているにもかかわらず、公定価格はマイナス改定が続いてきたからではないでしょうか――医療価格である診療報酬は2年に1度、介護報酬は3年に1度の間隔で改定が行われます。…
…これは、取り扱い患者数で測った日本医療の「物的生産性」は極めて高く、場合によっては、日本の医療関係者が生活を犠牲にして働いており、過労死の瀬戸際にいる人も中にはいるのではないかと考えるのが、普通だと思います。もっともこの問題に関しては、医師の業務を見直したり、国際的に見て目立って多い外来受診回数や病床数を調整する方向から解決していこうとしているのが、今の医療改革の柱であるのですが、そのあたりは第2章から説明していくことになります。
p.19
　ところが、世の中というのは、スミスが生産的労働とみなした「財の生産」の世界でどんどんと物的生産性が上昇し、多くの人たちは、サービス産業に移っていったわけですね。
p.22
しかしながら、実のところ、人類は――と言っても前に述べましたように先進国の人々に限られる話なのですが――、第2次産業の物的生産性についても想像を絶する増大を経験したようです。
…そして第1次、第2次産業の物的生産性が高くなった便益を享受できる社会では、そうした産業に要する雇用量は極めて僅かですんでしまい、スミスが言った「生産的労働」に従事しなくてもすむ閑が有る層、いわゆる「有閑層」を多く抱えることになります。
p.25
そうした活動に、僕を含めた、スミスの言う生産的労働に従事しないという意味で閑が有る層が就いてそれなりの所得、購買力を得ることにより、有効需要の担い手として社会全体の総需要の天井を高くすることになっていったのが、経済のサービス化、ポスト工業化であったとも言えます。
p.26
そして、医療介護の見た目の「付加価値生産性」は低く、そのことが経済の重荷であると断定されて、もっともっと働けとムチが打たれる。
p.27
　前著『ちょっと気になる社会保障』では、社会保障を考える上では、Output is centralという考え方がとても重要だと論じていました。それはこういうことです。
　20年後、30年後、40年後に財・サービスを消費するためには、そのほとんどがその年々に生産されなければなりません。そうすると、その財・サービスを生産する人たちは誰なのでしょうか。それは、その時代時代の労働者でしかあり得ません。僕ら50代の世代がおよそ30年後の80歳になった時に床屋に行くときには、その時の床屋さんに髪を切ってもらうしかないわけです。その時代時代の労働力が、少子高齢化と人口減少の結果少なくなっていく場合、1人の労働者が生産することができる財・サービスの量で測られる生産性が変わっていないのであれば、合計された生産物は減ってしまいます。その少なくなった生産物をみんなで分け合うことになります。
　こうした状況がある時――いや、実際に日本は少子高齢化のために総人口が減少して、総人口に占める高齢者の割合が今後増えていくわけですけど、そうした我が日本国で、図表9の左側の丸いパイを、さらにいっそう大きくして行くということなんてのは、旧民主党の2009年のマニフェスト「ムダを省いて16.8兆」と同じくらいに絵空事なんですね。そうしたことを考えるのに格好の教材として、2015年の春に大流行していたピケティの『21世紀の資本』という本があります。
　まず、『21世紀の資本』にある次の文章、〇にあてはまる国はどこだと思われますか？

　特に〇は「栄光の30年」なるもの、つまり1940年代末から1970年代末の30年間について、かなりノスタルジーを抱いてきた。この30年は、経済成長が異様に高かった。1970年代末から、かくも低い成長率とかいう呪いをかけたのがどんな悪霊なのやら、人々はいまだに理解しかねている。今日ですら、多くの人々は過去30年の「惨めな時代」がいずれは悪夢のように終わり、そして物事は以前のような状態に戻ると信じている¹⁷。

p.29
　〇の国は、日本だっ！　と思って下さった方、ありがとうございます。そうではなく、〇に入る国は、ピケティの祖国フランスです。日本人が「物事は以前のような状態に戻る」と考えているようなことを、実は世界中の高度経済成長を経験したことのある先進国の人たちが考えているというわけです。次の図表10をみてください。
　この図には、日本の人口と国内総生産(GDP)を載せています。日本の20‐65歳人口は1999年にピークを迎え、総人口は2020年にピークを迎えています。そしてGDP(2010年価格)は1997年がピークでした。ここで1つ押さえておいてほしいのは、GDPを人口で割った1人当たりGDPは総GDPがピークを迎えた後も、穏かに上昇しているということです。
p.30
次に、日本の1人当たりGDPの推移は、国際的にはどのような位置にあるのかをみてみましょう。
　リーマン・ショック後の2010年を基準として、その前後を図表11でみればどうなるでしょうか。
　日本の1人当たりGDPは、欧米先進諸国と比べて、そこそこ伸びているようです。そして日本の完全失業率は、生産年齢人口の減少の影響もあって、目下、90年代、2000年代と比べて低い水準にあります。ところが、日本人は、先のピケティの言葉を用いれば、「この30年は、経済成長が異様に低かった。1970年代末から、かくも低い成長率という呪いをかけたのがどんな悪霊なのやら、人々はいまだに理解しかねている。今日ですら、多くの人々は過去30年の「惨めな時代」がいずれは悪夢のように終わり、そして物事は以前のような状態に戻ると信じている」ようなんですね。
p.31
そしてそう信じているのは、日本人だけでなく、フランス人も、そして多くの先進国の人たちもそのようです。クルーグマンという、リフレ政策をせっせとやって日本の経済にカツを入れろっとかいろいろと言ってきた人も、最近は日本の人口が減っていることを視野に入れはじめて、彼が書いた2015年の文章には、「日本の生産年齢人口1人当たりの生産高(output per working-age adult)は、2000年頃からアメリカよりも速く成長しており、過去25年を見てもアメリカとほとんど同じである(日本はヨーロッパよりも良かった)¹⁸」とあります。日本の経済は、日本の与野党の政治家たちがそろって言うほど、そんなに病んでいないようなんですね。ちなみに、クルーグマンがみたように、「生産年齢人口1人当たり生産高」でみた方が日本人のがんばりを確かめることができるのですけど、生活水準の指標としては、1人当たりGDPの方が良いかなという感じです。

成熟社会における経済成長の姿をみるためには
　さて、日本の経済は与野党の政治家たちが言うほどには病んでいないといくら言っても、いやいや、日本はいずれは「惨めな時代」は終わり、物事は「以前のような状態」に戻るんだと信じている人もいるかもしれません。そういう人たちには、再び、ピケティの論を紹介しておきましょう。彼は、過去200年以上のデータに基づいて次のように言っています。

　過去の[1人当たり産出の]成長は、たしかに目を見張るものとはいえ、ほぼ常にかなりゆっくりした年率で生じており、通常は年率1～1.5％程度の成長でしかなかったのだ。
p.32
それよりも目に見えて急速な、年率3～4％の成長が起こった歴史的な事例は、他の国に急速に追いつこうとしていた国で起こったものだけだ。……細かい数字はどうでもいい。重要な点は、世界の技術的な最前線にいる国で、1人当たり産出成長率が長期にわたり年率1.5％を上回った国の歴史的事例はひとつもない、ということだ。……この現実をぜひとも念頭においてほしい。多くの人々は、成長というのは最低でも年3～4％であるべきだと思っているからだ。すでに述べた通り、歴史的にも論理的にも、これは幻想にすぎない¹⁹。

　ここで1人当たり1％程度の成長をバカにしてはいけませんよ。世代が入れ代わるのに要する30年ほどの間に、1％で伸びると複利で計算すれば35％ぐらい増えます。1.5％の伸び率が30年間続くと、50％以上も1人当たりGDPは伸びます。僕たちのことを考えても、明らかに僕らは30年前よりも生活水準が上がっています。30年前には携帯、スマートフォンからいろいろなものはなかったわけです。このあたりをピケティに語ってもらうと、次のようになりますね。

　30年の単位で見ると、年率1％の成長率は累積成長率として35％以上になる。年率1.5％の成長率は、累積成長率50％超だ。実際には、これはライフスタイルと雇用にとっては大規模な変化を意味する。具体的に言うと、ヨーロッパ、北米、日本が過去30年で見せた1人当たり産出の成長率は、1～1.5％であり、それでも人々の生活は大きく変化した。
p.33
1980年にはインターネットも携帯電話網もなく、多くの人は飛行機に乗ったこともなく、今日では普通に使われる先進医療技術の多くはまだ存在せず、大学進学者も少数派だった。通信、運輸、保健医療、教育の分野ではすさまじい変化が起きている。こうした変化はまた、雇用の構造にも強力な影響を与えた。1人当たり産出が30年で35～50％も増えるということは、今日生産されているもののかなりの部分――4分の1から3分の1――は30年前には存在せず、したがって職業や仕事の4分の1から3分の1は当時は存在しなかったということだ。
　これが何を意味するかというと、今日の社会は過去の社会、たとえば18世紀のように成長がゼロ近くか0.1％あるかないかの社会とは、かなりちがったものだということだ。成長率が年に0.1～0.2％の社会は、ある世代から次の世代へほとんどまるで変化がない状態で再生産される。職業構造も、財産構造も同じだ。19世紀以来、最先進社会がやってきたような、年率1パーセントで成長する社会は、深い永続的な変化を伴う社会となる²⁰。

　この、「深い永続的な変化を伴う社会」に入ったために、昔はどの国にもなかった社会保障という、リスク・ヘッジを旨とする再分配制度が誕生し、大きく育っていくことになったのですが、ここではそれはいいとして、次頁の図表12は、ピケティが示した過去300年ほどの西欧と米国の1人当たりGDP成長率です。西欧は1950-70年に大きな経済成長を経験しています。それは当然と言えば当然で、2つの大戦で西欧は破壊されてしまいました。しかしその間、アメリカは順調にマイペースで成長を遂げていました。したがって、戦後になると西欧はアメリカへのキャッチアップを図る機会がありましたから、大きく経済が成長しました。
p.34
日本が戦後、高度成長期を迎えたのも同じ理由によりますね。そして、知識や技術が米国に追いついたら、西欧も日本も経済成長は、アメリカと同様のペースに落ち着いていきます。ピケティの言葉を借りますと、「ひとたびこうした国々が世界の技術最前線に躍り出たら、イギリスや米国に勝る成長率は実現できなくなったのも、図(図表12)が示す通りこうした富裕国の成長率がおおむね同じくらいになったのも、不思議でもなんでもない²¹」ということになります。
　キャッチアップという本質的には知識や技術の「模倣」でしかないことと、「創造」というものは根本的に違います。その違いが、模倣ゆえに派手に達成できた高度経済成長と、創造ゆえに地道となってしまう安定成長の違いをもたらすことになるんですね。
p.35
　そして経済成長は重要であり、経済成長を達成するためにはイノベーションが大切であることは自明のことです。だけど、国や経営コンサルタントから言われなくとも、民間企業は絶えず、トライアル・アンド・エラーを繰り返しながらイノベーションを起こす努力をしていますし、その成果として、富裕国に住む私たちは、1人当たりGDPの年率1%程度の成長を享受することができているんです。
　いまのように「世界の技術最前線に躍り出た」日本で、かつてのような経済成長は起こせるという観点から、国民が将来を選択するのと、そうではないという観点から選択するのでは、おのずと選ばれる社会経済政策に違いが生まれてきます。そうした選択に影響を与える根源的な世界観については、その切り替えが強く求められているんですけどね。この意識の切り替えは、人口が減少している国の経済成長の目標は1人当たりGDPを用いること、日本の1人当たりGDPの伸び率は欧米と比べても見劣りせず、しかも雇用面も良好――したがって、日本の経済は別に大病を患っているわけではないという、意識の切り替えです。この当たり前のことを、当たり前のこととして理解していただかないと、大きな声では言えませんが国は壊れるかもしれません(笑)。
　さてそうした、等身大の日本の経済というものを理解してもらった上で、ついでに言いますと、「成長戦略」とかいうような言葉を口にすることを恥ずかしいと思えるくらいのまともな感覚を身につけてもらった上で、これから先の話をしていきたいと思います。
p.38
『社会保障制度改革国民会議』の報告書では、「医療・介護分野の改革」の冒頭は、次のような書き出しで始まっています。
p.39
……『社会保障制度改革国民会議報告書』の中の「医療問題の日本的特徴」というところに書いてあります。
p.41
この医療と介護の一体改革を実行するために、いま、図表13に描いているように、医療法の改正(2014年6月)や医療保険法の改正(2015年5月)が行われています。
p.42
――正確な理解ということに関しては、次の知識補給も是非とも。
…
　もし余力のある人たちがいましたら、次のような文章が書いてある、『社会保障制度改革国民会議』の報告書を、是非とも実際に目を通してもらえればと思います。「地域包括ケア」――この言葉は、今の医療介護の一体改革の最重要キーワードであり、次では、それはネットワークであることが書かれています。
p.43
医療と介護の連携と地域包括ケアシステムというネットワークの構築
「医療から介護へ」、「病院・施設から地域・在宅へ」という流れを本気で進めようとすれば、医療の見直しと介護の見直しは、文字どおり一体となって行わなければならない。……地域ごとの医療・介護・予防・生活支援・住まいの継続的で包括的なネットワーク、すなわち地域包括ケアシステムづくりを推進していくことも求められている(『国民会議報告書』28頁)。

　さらに付け加えておきますと、2013年の『社会保障制度改革国民会議』の報告書において、フリーアクセスという言葉の意味も次のように定義されることになりました。

　これまで、ともすれば「いつでも、好きなところで」と極めて広く解釈されることもあったフリーアクセスを、今や疲弊おびただしい医療現場を守るためにも「必要な時に必要な医療にアクセスできる」という意味に理解していく必要がある。そして、この意味でのフリーアクセスを守るためには、緩やかなゲートキーパー機能を備えた「かかりつけ医」の普及は必須であり、そのためには、まず医療を利用するすべての国民の協力と、「望ましい医療」に対する国民の意識の変化が必要となる²²(『国民会議報告書』24頁)。
…
22　この文言と関連して、2016年6月の改正医療法で次が規程されています。「第六条の二、3　国民は、良質かつ適切な医療の効率的な提供に資するよう、医療提供施設間の機能の分担及び業務の連携の重要性についての理解を深め、医療提供施設の機能に応じ、医療に関する選択を適切に行い、医療を適切に受けるよう努めなければならない」
p.44
紹介おわり――(『ちょっと気になる社会保障』の「第14章　今進められている社会保障の改革とは？」より)
p.47
　プログラム法からは、もうひとつ、平成27年(2015年)5月に医療保険改革関連法が生まれることになります(40頁の図表13参照)。…
…
　これら、『社会保障制度改革国民会議』から医療介護総合確保法、医療保険改革関連法の成立は、国民会議の報告書には次のように書いてある、大きな改革でした。
p.48
　ちなみに、2013年の国民会議から医療介護総合確保法が誕生する過程で、「地域医療ビジョン」は「地域医療構想」と呼ばれるように変わりました。
…このフォーラムは、障碍者福祉のあり方を、「施設から地域へ」、「医学モデルから生活モデルへ」というスローガンに賛同する人たちが、障害者の人たちが地域で地域住民の人たちと一緒に暮らすことができる社会を目指して20年以上も、年に1度集まって、深夜までみんなで勉強会をしているすばらしい会です。
p.49
ときどき日本でモデルとして紹介されるアメリカも、精神病床に限って言えば、州立郡立が圧倒的に多く私立はわずか――ところが日本は、ほとんどが民間立です。
p.50
　日本の医療の場合は、過去の急性期医療の量的充実が課題であった時代に形成された提供体制が、高齢化の中で質的変化を遂げた医療ニーズにマッチしていないという医療提供体制の問題点がありました。
p.53
『ちょっと気になる社会保障　V3』の第13章の中にある「将来の話は名目値では論じてはいけないという話」で紹介したことです――10代、20代の人たちにとってははるか昔の話ですが、1994年に出された医療費の2025年見通しは141兆円で、2000年に2025年の医療費が何兆円になるかと試算された時は81兆円、そして2006年になされた2025年医療費試算では65兆円でした。…
　そこでおそらく僕だけが、「そうじゃないんだよねっ」と話していました。
p.54
そうした話を会議の中では誰も信用してくれなかったのですが、ある日、事務局が、名目経済成長率を横軸にとって縦軸に医療費の伸びをとり、成長率が高かった時期には医療費の伸び率も高く、成長率が落ちてくると医療費の伸び率も落ちるという図(権丈(2016)130頁図表58)を作成して会議に提出してくれました。
p.56
　このシミュレーション方法は、基本的に、量×価格の構図をとっており、このように価格を分離して、量のあるべき姿を描き出す方法を準備したのが、先の『医療費の将来見通し検討会』の報告書だったわけです。
p.60
　さらに続けて、財務省は、厚労省が7対1の病床をどれくらい作りたいと考えていたかという具体的な情報を得て、それを次の図表20の真ん中の図に書き込みます。
p.65
　そうして総計された医療機能別必要病床数の推計結果が、図表27になります。
p.67
これを、2025年の人口様態のもとでは、図27の右のような形にする。
　ここで、図表27の右端に「将来、介護施設や高齢者住宅を含めた在宅医療等で追加的に対応する患者数」として「29.7万人から33.7万人」があります。
p.70
　ところで、図表14(46頁)の出所に書いているように、図表14の医療介護改革のタイムスケジュールは、全国知事会・地域医療研究会の幹事県である奈良県の医療政策部がつくった資料です。
p.73
　さて、協議の場、つまりは地域医療構想調整会議は原則2次医療圏ごとに設けられ、病床数と病床機能に関する協議が行われます。
p.79
この会議に提出された日本医師会・全国医学部長病院長会議の『医師偏在解消策検討合同委員会』の報告書(2015年)には、『この課題解決のためには、医師自らが新たな規制をかけられることも受け入れなければならない』とある。
p.81
2013年8月の『社会保障制度改革国民会議報告書』を受けてその年の末12月にプログラム法が成立し、そしてそこから医療法が2014年6月に変わり、続いて医療保険法が2015年5月に変わりというような状況の下、ある程度のところまで改革の枠組みはでき上がってきました。
p.91
これに営利企業を強く関わらせると、病院、医療保険を所有する資本が、交渉上の地歩の優位性を利用して国民から資金を吸い上げることを目的とし、極めて合目的的かつ効率的なシステムが容易に構築されてしまう。
p.98
社会保障の制度設計をする際には、税や社会保険という財源の持つ「財源調達力」を視野に入れるものという話は、前著『ちょっと気になる社会保障』の第4章「社会保険と税」で論じています(権丈(2016)52頁図表21参照)。そして同著には、「社会保障を守り、国民の生活を守るために、財務省の中で税を取り扱う主税局ガンバレ！」(120頁)と、財源調査を担当する財務省にエールを送ってもいます。…
…
　『ちょっと気になる社会保障』にも書いていることですが、給付は財源がなければ安定的ではあり得ません。
p.99
こうしたことは、消費税を導入し、上げるのに、何十年間も政治が七転八倒している姿を見ることができる一方で、リーマン・ショックの時も東日本大震災の年も、年金保険料、医療保険料も、介護保険料も上がっている様子をみれば想像できると思います。

面接からは予想外の言葉が飛んでくることもある。群馬県の50代後半の女性（医療・福祉・介護／年収150万円）が「障がい者の施設の面接」を受けたときのこと。履歴書を見た面接担当者に、

「この資格は何の役に立つんですか？」

と言われたことを明かす。（文：谷城ヤエ）

「経験者であればあるほど、支援内容が不都合な職場だったのでは」
女性いわく施設の利用者は「重度障がいばかり」で、女性のような有資格者が「支援する方が適切」と感じたそう。

「当然その資格は役に立つはずのもの。面接対応したスタッフの知識のなさに呆れました」

と振り返る。また女性自身、子どもに障がいがあり「障がい者福祉の仕事を15年以上していた」にもかかわらず、

「経験者はいらない、むしろ未経験者に障がい者に関わってもらい、一人でも多くの支援者や理解者を増やしたい」

と言われてしまった。結果はやはり「不採用」。

「恐らく経験者であればあるほど、支援内容が不都合な職場だったのでは勘ぐっています」

と綴った。施設利用者に適切な支援が行き届いていることを願う。

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