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2015年03月11日23:31

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1.論文:「地域包括ケアシステム」の法・行政上の出自と概念拡大の経緯を探る (「二木学長の医療時評」(129)『文化連情報』2015年3月号(444号):20-28頁)

はじめに

「地域包括ケアシステム」は、当初は介護保険制度改革として提起されましたが、その後、概念が変化・拡大し、現在では2025年に向けた医療・介護制度の一体的改革の代名詞となっています。ただし、この用語の法・行政上の出自と概念の変化・拡大の経緯を包括的に検討した文献はありません。そのためもあり、国が地域包括ケアシステムの準備を着々と進めてきたといった、予定調和的・単線的な理解が広く見られます。

私は、今まで、本「医療時評」等で、地域包括ケアシステムの概念が変化・「進化」していることを強調してきましたが、時系列的な詳しい検証は行ってきませんでした(1-4)。そこで、本稿では、2000～2014年に発表・決定された各種の政府(関連)文書(以下、政府文書)や介護保険法等の法改正、社会保障審議会介護保険部会・医療部会の「議事録」・「資料」、及び医療・介護専門誌に掲載された厚生労働省高官の発言等を網羅的・探索的に検討します。

主な調査結果は、以下の通りです。(1)地域包括ケアシステムの政府文書上の初出は2003年の「2015年の高齢者介護」です。(2)しかし、2004～2008年の5年間は、法・行政的には地域包括ケアシステムの展開はほとんどなく、「空白(停滞)期」と言えます。(3)地域包括ケアシステムは2009・2010年の「地域包括ケア研究会報告書」で復活・「復権」し、2011年に成立した介護保険法第三次改正で、それの理念的規定が導入されました。しかし、地域包括ケアシステムの医療は事実上「在宅医療」に限定されていました。(4)厚生労働省の有力高官は2012年に地域包括ケアシステムにおける病院・医療法人の役割を強調する発言を相次いで行いました。2013年8月に発表された「社会保障制度改革国民会議報告書」も、医療と介護の一体的見直しを強調しました。2013年12月に成立した「持続可能な社会保障制度の確立を図るための改革の推進に関する法律」では、「医療制度」を規定した条項に、地域包括ケアシステムの法的定義が初めて導入されました。これらにより地域包括ケアシステムの医療には病院医療も含まれることが明確となりました。【補足】では、地域包括ケアシステムには「保健・医療系」と「福祉系」の2つの源流があることを指摘します。

2003年の「2015年の高齢者介護」が初出

地域包括ケアシステムの政府文書上の初出は、2003年6月に発表された高齢者介護研究会(厚生労働省老健局長の私的検討会)の報告書「2015年の高齢者介護～高齢者の尊厳を支えるケアの確立に向けて」です。それのⅢ.2「生活の継続性を維持するための、新しい介護サービス体系」の(4)で「地域包括ケアシステムの確立」が、以下のように提起されました。「要介護高齢者の生活をできる限り継続して支えるためには、個々の高齢者の状況やその変化に応じて、介護サービスを中核に、医療サービスをはじめとする様々な支援が継続的かつ包括的に提供される仕組みが必要である」。このように、地域包括ケアシステムはあくまで介護保険制度改革と位置づけられ、介護サービスが「中核」とされました。

中村秀一老健局長(当時。以下、肩書きはすべて発言時)は、この報告書が発表された直後の対談で、地域包括ケアシステムの重要性を強調すると共に、「地域包括ケアシステムは、それこそ地域の実情にあったいろんなシステムがあっていい」と述べました(5)。香取照幸老健局振興課長も、「地域包括ケア体制の構築」を特集した雑誌の巻頭インタビューで、「地域包括ケアは地域の力を紡いだ到達点」と位置づけるとともに、「介護保険だけで高齢者を支えきることはできない。(中略)地域ネットワーク全体の中で、一人の人を支えていくという視点」が必要だと強調しました(6)。当時、厚生労働省内で地域包括ケアシステムを推進した中村氏と香取氏が共に、全国一律のシステムを否定し、「地域の実情にあったいろんなシステム」、「地域ネットワーク」を強調していたことは注目に値します。なお、香取氏のインタビューには地域包括ケアシステムについての初めての概念図も掲載されました。

2004～2008年は「法・行政的空白(停滞)期」

「2015年の高齢者介護」で提起された諸改革のうち「介護予防・リハビリテーションの充実」や「痴呆性高齢者ケア」等は、社会保障審議会介護保険部会(以下、介護保険部会)での議論と「意見」のとりまとめを経て、2005年6月に成立した介護保険法第一次改正(全面施行は2006年4月)に取り入れられました。

しかし、意外なことに、地域包括ケアシステムについては、第3回介護保険部会(2003年7月)で少し議論された後、2008年2月の第24回部会(2009年の政権交代前の最後の部会)までの5年間まったく議論されませんでした。介護保険法第一次改正に先だって介護保険部会が2004年7月にまとめた「介護保険制度見直しに関する意見」にも地域包括ケアシステムについての記載はなく、当然介護保険法第一次改正にも含まれませんでした(「地域ケア」、「包括的ケア」という表現はありました)。中村局長は、法改正に先立って、介護保険部会「意見」と法改正のポイントについて説明しましたが、それらにも地域包括ケアシステムは含まれませんでした(7,8)。

公平のために言えば、介護保険部会「意見」では、「地域包括支援センター(仮称)」の創設が提案され、それは介護保険法第一次改正に盛り込まれました。しかし、それの基本機能は「総合的な相談マネジメント機能」、「介護予防マネジメント」、「包括的・継続的なマネジメント」に限定されました。法改正についての厚生労働省の説明文書「新たなサービス体系の確立」には「地域包括支援センター(地域包括ケアシステム)のイメージ」図が含まれていましたが、それの構成要素に医療は含まれていませんでした。

なお、社会保障審議会医療部会は2005年12月に「医療提供体制に関する意見」をまとめ、それの「在宅医療の推進」の項には「介護保険等の様々な施策との適切な役割分担・連携を図りつつ、[在宅医療が-二木]患者・家族が希望する場合の選択肢となり得る体制を地域において整備する」等、内容的には地域包括ケアシステムに通じる提言が含まれていましたが、この用語は用いられませんでした。

2008年5月には、介護サービス事業者の不正事案を防止し、介護事業運営の適正化を図ることを目的とした介護保険法第二次改正が成立し、同月施行されました。しかし、このときにも地域包括ケアシステムへの言及はありませんでした。

以上から、2004～2008年の5年間は地域包括ケアシステムの「法・行政的空白(停滞)期」と言えます[注]。この時期のうち2004～2006年は小泉内閣が医療・介護費を中心とした、厳しい社会保障費抑制政策を断行した時期です。その象徴が2006年6月の経済財政諮問会議「骨太の方針」(閣議決定)中の、社会保障費の自然増を今後5年間、毎年2200億円抑制する方針であることは言うまでもありませんが、それ以前にも毎年のように同規模の費用抑制が行われました。

そのために、厚生労働省はこの期間、介護保険分野でも、介護保険施設の食費・室料の自己負担化や「新・予防給付」導入による介護給付費抑制、介護療養病床の(突然の)廃止方針、さらには介護保険被保険者の20歳までの拡大(これは実現せず)等の立案に追われました。さらに2007年には最大手の介護事業者コムスンの不祥事が社会問題化し、厚生労働省はそれに対応した改革(2008年の介護保険法第二次改正)に忙殺されました。そのために、厚生労働省は、この間、地域包括ケアシステムの具体化にまでは手が回らなかった可能性があります。

上記「法・行政的空白(停滞)期」は、「平成の大合併」時代でもあり、市町村合併が進行していましたが、行政の広域化により介護保険の業務負担が減ることはありませんでした。そのために、厚生労働省の介護保険実務担当者は、2005年の介護保険法第一次改正により市町村の介護事業負担が増えた上に、さらにその負担を増す地域包括ケアシステムの具体化にはとても踏み出せなかったという事情もありそうです。

2009・2010年の「地域包括ケア研究会報告書」で復活

実は、2008年6月に発表された「社会保障国民会議中間報告」では、「サービス提供体制の構造改革」の項で、「病院機能の効率化と高度化」、「地域における医療機能のネットワーク化」の次に、「地域における医療・介護・福祉の一体的提供(地域包括ケア)の実現」が提案されました。同時に発表された「社会保障国民会議第二分科会(サービス保障(医療・介護・福祉))中間とりまとめ」には、「地域包括ケア」についてのより詳しい記述がありました。ただし、共に地域包括ケアシステムという表現はなく、しかも同年11月の「社会保障国民会議最終報告」は地域包括ケア(システム)について全く触れませんでした。

地域包括ケアシステムが、厚生労働省内で復活・「復権」するのは、「地域包括ケア研究会」(老人保健健康増進等事業。田中滋座長)が2009年5月と2010年5月に「報告書」を発表して以降です。この時期は、2009年9月の民主党政権成立前後であり、福田・麻生自公内閣、鳩山民主党内閣とも、小泉内閣とは逆に、「社会保障の機能強化」を政策の大きな柱としていました。

2009年の「地域包括ケア研究会(2008年度、第1回)報告書」は、地域包括ケアシステムの定義を、以下のように初めて示しました。「ニーズに応じた住宅が提供されることを基本とした上で、生活上の安全・安心・健康を確保するために、医療や介護のみならず、福祉サービスを含めた様々な生活支援サービスが日常生活の場(日常生活圏域)で適切に提供されるような地域での体制」。2003年の「2015年の高齢者介護」が介護サービスを「中核」としていたのと異なり、本報告書は「ニーズに応じた住宅が提供されること」を「基本」とするとともに、「医療や介護」等の諸サービスを同格に位置づけました。しかも、前述した中村局長・香取課長と同じく、「地域包括ケアシステムは、全国一律の画一的なシステムではなく、地域ごとの特性に応じて構築されるべき」と強調しました。

宮島俊彦老健局長は「2009年報告書」の発表直後から、「地域包括ケアを推進する」ことを、さまざまな機会に表明しました(9,10)。「2009年報告書」が発表された2009年5月には、「高齢者の居住の安定確保に関する法律」改正が成立し、同法の所管が国交省と厚労省の共同所管になりました。これを受けて、水津重三老健局高齢者支援課長は、今後の地域包括ケアの実現に向けて、自治体の福祉部局と住宅部局の連携を進めることに期待を寄せました(11)。

2010年5月に発表された「地域包括ケア研究会(2009年度、第2回)報告書」は、本文だけで55頁の大作(2009年報告書の28頁の2倍)であり、「2025年の地域包括ケアシステムの姿」とそれの「構築に向けた当面の改革の方向」を精緻に提起し、これ以降、これが地域包括ケアシステムについての「定番文献」となりました。

http://mixi.jp/view_diary.pl?owner_id=5160461&id=1939782361に続く

■＜東日本大震災4年＞被災地のシングルマザー、消えない子育て・生活への不安
(THE PAGE - 03月11日 16:31)
http://news.mixi.jp/view_news.pl?media_id=177&from=diary&id=3314034

　4年前の東日本大震災によって、被災地のシングルマザーたちは、経済的な問題や精神的サポートの欠如などから悩みを深刻化させています。ひとり親世帯への行政支援としては、児童福祉手当や福祉資金貸付制度などがありますが、被災地では、同じ程度の支援では生活が立ち行かなくなるケースがみられます。精神的にも傷つき、被災による引っ越しで地域との絆も失い、困窮から抜け出す緒が見つからないシングルマザーの現状を聞きました。

行政の助言なく母子手当てもらえず
　岩手県沿岸部在住の佐々木陽子さん（28、仮名）の夫（24）は、震災後、急に行方不明になりました。その後、突然現れたと思ったら、離婚を切り出してきました。借金をしていたというのです。結局、別れることになりましたが、離婚後には彼が浮気をしていたことも判明しました。

「元夫と結婚するときに、過去の話はタブーでした。そのため、この先、何かあるのかもしれないと思っていたのですが、本当にあったとは……。でも信じていたんです。この傷は一生消えません」

　震災前に家族で住んでいたアパートは津波で全壊しました。離婚もしたため、現在は、実家に住んでいます。3人の子どもがいますが、長女（5）はまだ記憶があり、パパの話題を出すことがあります。長男（2）はパパの顔を覚えていません。離婚時にはお腹にいた次男（1）はパパの存在を知りません。

「子育ての考え方の違いもあって、両親とはよく喧嘩します。なんで世話になっているのに親に反発できるのでしょうと自分でも思うのですが……」

　子育ては時代とともに変化します。価値観のズレが生じ、両親との同居以前には感じることがなかった問題に直面しているのです。

　陽子さんは母子手当をもらっていません。両親との同一世帯となったためです。世帯分離をしていれば得られたはずですが、行政からのアドバイスはありませんでした。元夫からの養育費も振り込まれません。

「役所は何も教えてくれませんでした。前から兆候があったら相談できたのかもしれない。なんで私だけこんな目にあわなきゃいけないの？　愚痴を言える相手もいない。精神的なサポートでいいから欲しいです」

復興住宅入居なら家賃が負担に
　斉藤まなみさん（43、仮名）は、震災前の2007年、息子が3歳になるときに漁師だった夫を船の事故で亡くしました。斉藤さんは現在、保険の外交員をしていますが、震災時は無職で、夫の遺族年金などで生活していました。

　地震があったとき、子どもが通う小学校へ向かいました。学校には友人の子もいて、不安そうにしていました。友人が来ないことが心配になったためマンションに向かうと、彼女は腰を抜かして立てない状況でした。そのため、もう一度学校に戻って、彼女の子どもを迎えに行ったのです。

　こうした助け合いができるのは、日ごろから近所と助け合いができていたからです。シングルマザーにとって、こうした絆はとても貴重です。いまでも息子は学校から帰宅後、近所の家に直接向かいます。「子どもにとっても自分の祖父母のような存在」といいます。

　斉藤さんが住んでいた借家は津波で「全壊」扱いとなり、現在は民間住宅を借り上げた「みなし仮設住宅」に住んでいます。みなし仮設住宅は、県が民間賃貸住宅を借り上げ、一定額の家賃や共益費などを2年間負担する制度です。仮設住宅と同じで、国費と県費でまかなわれ、借り主の負担額は世帯人数や間取り、市町村の家賃相場によって変わります。

　斉藤さんは石巻市内に住んでいますが、以前の借家からは離れてしまい、子どもが通う学校も転校を余儀なくされました。地域の絆もまた再構築となったのです。

「当初は友達がなかなかできませんでした。そのため、前の学校の友達と遊んでいたのですが、そのたびに、車で送迎していました」

　いまでは学校の友達もでき、小学校5年生になってからは、一人で留守番もできるようになりました。「いまの不安は子どもの学力。なかなか勉強を見てあげることができません」。

　中学に進むようになると出費も多くなるため、生活を切り詰め、貯蓄をしています。収入は10～18万円。このうち、交通費と会社の駐車場代が消えます。保険外交員をしていると、客への贈り物なども必要になりますが、それは自己負担です。実収入は額面の半分だとか。今後、「復興災害住宅」に住むようになれば、家賃負担が出てきます。

　借家が全壊扱いとなった斉藤さんは、復興災害住宅に入居することが可能です。家賃は入居者全員の一年間の所得の合計額から、公営住宅法に定める控除額を差し引き、12か月で割って政令月収を算出し、その金額によって家賃区分（収入分位）が決まります。例えば、10万4001円～12万3000円の政令月収の場合、2LDKで2万6600～2万7900円になります。

被災者扱いにならず少ない補助
　一方、同じ市内に住むシングルマザーの田中祐美さん（仮名、45）は、付き合っていた男性の浮気が発覚した頃に妊娠が判明し、以来、一人で長女を育て、震災にみまわれました。これまで結婚しなかったのは、「一緒に苦労を共にしたい」と思う人に出会えなかったからだといいます。現在は仕事を病気で休業中の身です。

　その田中さんが住んでいるアパートは「床下浸水」でした。そのため、法的には「被災者」扱いされません。被災者と認められれば、仮設住宅への入居や家賃補助、今後整備される復興住宅への入居、見舞金などの金銭的・生活的な補助が受けられますが、田中さんはそれらの支援が受けられないのです。現実的に「床上浸水」（被災者）扱いとなれば、仮設住宅に入居もでき、家賃負担がなくなりますが、「床下」だったため、震災前と同様のアパートに住んでいます。もちろん、家賃を支払いながらです。それらの修復・購入にも費用はかかります。車も津波にのまれたため、新たに購入しました。

　経済的に余裕があれば問題ありませんが、休業中の田中さんには重くのしかかっています。

　田中さんのケースのような被害について、石巻市は実害はあったものの、被災の程度が高いとは判定しませんでした。田中さんは判断の差について怒りをあらわにします。

「例えば、アパートの一階が全壊か大規模半壊だったとします。すると、2階は実害がないとしても、同じ扱いになります。おかしくないですか？」

　田中さんには母子手当と児童手当が入りますが、それだけでは足りません。被災者扱いではないため、義援金ももらえません。公的な義援金は1円ももらっていないのです。そのため、現在、付き合っている男性からの援助が頼りだといいます。

「震災前」と「震災後」のひとり親で格差
　宮城県の調査（2013年度）では、仙台市を除くと、「母子世帯」が最も多いのは石巻市で1939世帯。ついで大崎市が1458世帯。登米市が1045世帯。気仙沼市が739世帯などとなっています。

　震災前からのひとり親（一般世帯）と、震災後のひとり親（震災世帯）とで収入格差があります。「震災世帯」の収入は「200～250万円未満」が最も多く14.3％。ついで「250～300万円未満」が11.0％となっています。

　それに対し、「一般世帯」は「100～150万円未満」が17.7％がと最も多く、ついで「150～200万円未満」が16.1％となっています。震災世帯であれば、遺族年金や民間の保険などによって経済的に余裕でてきます。しかし、一般世帯の場合、もともと働く条件などで触手が限定されがちです。

　このことはアンケートの「困っていること」にも表れています。「一般世帯」は「生活費」が64.4％、次いで「子どもの世話や教育」が26.2％となっています。収入の低い「一般世帯」が経済的な問題に悩んでいる様子が浮かび上がってきます。

　一方、「震災世帯」は「子どもの世話や教育」がトップの39.6％で、次は「相談相手」で31.8％。急にひとり親になったことで、「一般世帯」と比べると、相談相手を見つけにくいと思われます。

　宮城県では離婚前の相談や、子どもの奨学金、生活費の貸付金など紹介したパンフレットを作成しています。ドメスティックバイオレンスやモラルハラスメントなどにも対応した相談窓口や支援団体も紹介しています。

　当事者はなかなか窓口を知らなかったり、出向く時間がなかったりします。金銭的な問題、絆の欠落による寄る辺なさ。これらのパーソナルな問題をどのように支援に結びつけるのかが課題となっています。

（ライター・渋井哲也）