緩和ケアチーム疼痛　緩和医療コミュの腫瘍が消えた後も続く痛みのコントロールについて

実は患者さんの事なのです。

個人を特定してのせたわけではないのですがもし不適切なら削除してください。

60歳男性　
鼻の奥の視神経に近い場所に出来た悪性腫瘍で余命3ヶ月と言われ、それはそれはつらい痛みに苦しみました。
手術のできない場所だったので、もうこれ以上できないという限界の放射線治療をした結果、腫瘍が奇跡的に消えました。
しかし、そのせいで異常に眼圧が上がり片目はもう失明しました。

腫瘍が消えたのだから痛いのは気のせいだと主治医に言われ大変傷ついています。
最初はずっとMSコンチンでその後オキシコンチンに変わりましたがあまり効果なく、またもとのMSコンチンに戻りました。

現在MSコンチン90ｍｇ3×　その間にロキソニンやデパスを入れています。
自分で勝手に80ｍｇ4×で飲んでいるときもあり4回に分けた方が一番楽になると言います。

たくさん飲んだからって効くものではないということは再三説明しているのですが医者の言うとおり飲んでも効かないらしいのです。

どうしても効きにくい時間帯があるらしく夕方が一番痛いと訴えます。

夜はなぜかぐっすり眠れるようです。
やはり精神的なものも作用するのでしょうか？

この患者さんに相談される度に言葉を失います。
痛みはどんな時でも辛いと思うのです。

こんなご経験のある方がいらしたらぜひご意見をお聞きしたいのです。
よろしくお願いします。

コメント(32)

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[1] mixiユーザー 08月28日 23:08

まず、腫瘍がなくなりよかったと思います。

痛みにはいろんな痛み（全人的・精神的・経済的・肉体的・こころの痛み）等ありますが、このような痛みがあるのですね。

しかしながら、がん性疼痛に関しては基本的には痛みがとれるまで増量という考え方ですので、MSコンチン分４で痛みが取れるようであればDrにその旨伝え増量してもらうのがいいかと思います。
（感覚的にはMSコンチンは分３より分４での使用のほうが効き目がよさそうに感じます）

また、鎮痛補助薬などの服用も考えてみてはいかがでしょうか？

[2] mixiユーザー 08月28日 23:25

ｵﾋﾟｵｲﾄﾞは副作用対策さえすれば、なんぼ増量してもよかったと思います。痛みの程度は本人にしかわからないので、やはり本人の訴えを尊重して、薬の調節をしたほうが良いと思います。
また、痛い時間が決まっているのなら、その前にレスキュードーズやNSAIDsの使用などはどうでしょうか？
私の勤めてる所では、放射線治療に降りる前にレスキューを使って痛みをコントロールしている方もいます。
痛みがとれないと本当につらいようで、人間性まで変わってしまわれる方もいました。
全人的な痛みに対してのケアも大切ですよね。

痛みのない生活に戻れますように。

[3] mixiユーザー 08月29日 09:36

＞てるさん

早速のお返事ありがとうございます。
やはりたくさんの症例をみている方のご意見は説得力を感じます。
MSコンチンは分3より分4の方が・・・に安心しました。
実は何度もメーカーに相談したのですが基本的には分2で効果が得られるはずだからその間にNSAIDSやレスキューを入れればということだったので。

この患者さんは余命まで告げられて本人も覚悟の上での治療だったため、最初の頃は自分で効きやすいようにコントロールしてもいいと言われていたのです。
ずっとその延長で今まで戦ってきたのでいきなり飲み方は変えられないですよね。
大変参考になりました。
ありがとうございました。

＞ももさん

早速お返事いただきありがとうございます。
患者さん1人1人訴えが違うので、なぜ？という疑問が時々浮かびます。
この患者さんは大変な痛みの時もなぜかオプソが効果なく飲んでも効かないと言ってました。
不思議ですよね。
でも効かないんだから本人の言うことをやはり尊重すべきですよね。
MSコンチンはこの先もまだまだ手放せない薬なので痛いうちは飲み続けても大丈夫と今一度言ってあげたいと思います。
本人も出来れば切っていきたいのに・・・といつも言っているので。

大変参考になりました。
コメントありがとうございました。

[5] mixiユーザー 08月29日 11:52

>キティうさこさん

コメントありがとうございます。
実はうちは病院ではなく調剤薬局なのです。
この患者さんは退院後は（検査入院以外）ほとんど通院で治療しています。
すみません。最初に書くべきでした。

近隣の医院なら電話をかけて相談もしやすいのですが、大きな総合病院ですと患者さんの細かな報告などは基本的にしている薬局は少ないと思います。

禁忌や飲み合わせに問題がある場合は即電話しますがDr.に薬の相談などはとても敷居が高くてできないのが現状です。
本当はこういう考え方はいけないことなのでしょうが。

だからセカンドオピニオンの話もしたことがあるのですが、なかなか踏ん切りがつかない状態のようです。
経済的にも大変ですし・・・。

でもでも、せっかくいい方法をお聞きしたのでなんとか患者さんにも先生に働きかけてうまくコントロールできるように助言させていただこうと思います。

ありがとうございました。

[7] mixiユーザー 08月29日 18:08

＞キティうさこさん

いえいえ私が最初にきちんと説明しなかったからいけないんです。
このコミュにはご親切な方がたくさんいらして本当に助かりました。
実は入会してすぐこのトピックに書き込んだのですよ。
このコミュを紹介してくださったMさんにも感謝です。

[9] mixiユーザー 08月29日 23:15

はじめまして

トピ内容と相入れないかもわかりませんが…。

神経内科のDrから、ロキソニンの常用による薬剤性の頭痛は、とても頑固で入院加療が必要になる事もあると、聞きました。実際に、経験もしています。

痛みって、本人しかわからない苦しみですよね。そばにいるものも…辛い。

がんで闘うひとに、もっと医療費の負担が軽減されれば…と思います。

緩和医療に携わる、みなさんのあたたかいハートに、いつも感動させていただいています。

ありがとうございます。

[10] mixiユーザー 08月29日 23:34

＞ノン((ﾐﾟoﾟﾐ))さん

はじめまして
ロキソニンの情報ありがとうございます。
私も頭痛のため時々お世話になりますので聞き捨てならないお話です。
そんなこともあるのですね。
勉強になりました。

この患者さんは今のところ頭痛はないようですが。
痛みの問題は本当に本人にしかわからないので難しいですね。
コメントありがとうございました。

[11] mixiユーザー 08月30日 01:07

あくまで推測なんですが、三叉神経に障ってるんじゃないでしょうか。
カルバマゼピンが三叉神経痛に適応があり、鎮静効果もありますので、効果があるように思うのですが。

先生にこちらから言いにくいときは患者さんに「薬剤師さん（友達でもいいです）から聞いたんだけど」って話で持って言ってもらいます。

ご参考まで。

[12] mixiユーザー 08月30日 01:35

痛みの詳細が判らないので、あくまで印象ですがリボトリールが効きそうな匂い（？）がします。
私なら0.5mg眠前から、副作用の眠気をだましながら漸増して行く感じ。
あと抗鬱剤との併用かなあ・・・・。

いずれにせよセカンドオピニオンを勧めてあげるのが最優先かと。

[13] mixiユーザー 08月30日 18:49

＞Ｃちゃんさん

コメントありがとうございます。
三叉神経？そうですねこれは強い痛みのはずですね。
本人はとにかく放射線治療で焼きすぎたので神経を傷つけたためにおこっている痛みだと言うのです。
でも可能性から考えればありえますね。
今度お話してみます。
ありがとうございました。

[14] mixiユーザー 08月30日 18:56

＞SEIJIさん

コメントありがとうございます。
そうですよね。他の病院へ行くのがやっぱり一番いいですよね。
何度か真剣に勧めてみたんですけど・・・。

セカンドオピニオンの紹介料だけで3～4万はしますよね。
経済的に大変らしいのであまり強くは言えません。悲しいことに。
いろいろ考えてくださりありがとうございました。

[15] mixiユーザー 08月30日 19:25

セカンドオピニオンは、自費診療の場合と保険診療の場合もあるようですよ。病院のHPで調べて見るのもよいかもです。いずれにしても、患者さんから依頼してDrに、診療情報提供書等を出してもらって受診してと、医療費がかかりますものね…

早く痛みの原因が見つかり、治療が無事に行われることを、心より祈っています。

[16] mixiユーザー 08月30日 21:36

カメ吉さん

多くの方のご意見が聴けて良かったですね。

このコミには私も過去に何回か相談した事があり、皆さんはマジメにアドバイスをして下さいます。緩和をやっている方はやさしい人が多いような気がします。
自分の出来る範囲で役に立つ事が出来たら…と思われる方が多いのだと思います。

私も皆さんと同じような意見です。

テグレトールやリボトリールを試してみても良いかも知れませんネ。
テグレトールは相互作用が多いので私はリボトリールを先に使っていますが…

調剤薬局では処方医に意見を言いにくいかも知れませんネ。

私の目下の目標は地域の調剤薬局との薬薬連携を構築したいと思っています。
上手く連携をとる事が出来ればこのような場合も病院薬剤師と一緒に考える事ができると思うのですが･…

[17] mixiユーザー 08月30日 23:32

makoさんの意見に賛成です。
テグレトールとかリボトリールを試してみたい症状だと思います。

私は病院薬剤師ですが、調剤薬剤師よりは医師に提案しやすいと思います。
もし院内の薬剤師と連携が取れそうでしたら、話してみてはいかがでしょうか？

当院では門前薬局とは交流がありますので、調剤薬局の薬剤師から相談に来られることも多いです。
また、コンプライアンス不良・投与方法などの情報を病院側から提供することもあります。

うまく相互の薬薬連携が取れるといいですね。

[18] mixiユーザー 08月31日 01:58

MSコンチンその他、一日２回ないし１回服用で済むことになっている薬は、分３ならともかく、分４にしたら、その薬を使う価値がありません。
この手の除放製剤は、半分以上が某社への特許料です。分２で済むメリットが、コスト的不利を上回るから、使う意義があるのです。
分４にするなら、モヒ水などで十分だと思います。値段は、随分安くなるはずです。

ついでに、半減期が半日以上に設定されている薬を一日４回使っていたら、気がついたときにオーバードーズになるリスクもあるのではないかと思いますが、如何でしょうか。

麻薬を使うと、月に何万円も、患者さんや家族は支払うことになります。
楽なことではないのです。
そういう部分の「苦痛」にも配慮が必要です。

* * * * * * *

テグレトール、リボトリルの他に、メキシチールや三環系抗うつ薬なども考えられると思います。

http://www.hospice.jp/oyakudati/1destructednervepain.html

また眼圧が上がったことがあるとのことですが、眼圧が上がると頭痛などの痛みが出ることがあります。そちらのフォローはしていますか？

ただ、夜はぐっすり眠れる。。。ということなので、心理的なところから痛みを感じている可能性もありそうですね。
主治医の一言だけでは、そこまで痛がらないと思います。何か、家庭、仕事、家族や友人関係などで悩みや不都合が生じていませんか？　あるいは、経済的なことや、将来のことで不安や悩みを抱えては居ませんか？

緩和ケア、緩和医療は、「トータルペイン」を緩和するものです。
身体的なアプローチだけでは、不足です。

[19] mixiユーザー 08月31日 03:00

自分もやはりMSコンチンは分４で使うべき薬ではないと思います。分４で使うのは薬物動態的に適切ではありません。おそらく、この患者さんは分２で使うのに必要な投与量が投与されていないのではないでしょうか。

あと、『オプソが効かない』という言葉が気になりました。同じモルヒネ製剤であるため、MSコンチンが効くのにオプソが効かないというのは、とりあえずは考えにくいです。１日に投与するモルヒネ量(MSコンチン90mg/日とのことでした）の1/6が１回に投与するレスキューの投与量になるため、オプソは15mg/回必要ですよね（5mg包なら1回3パック）。もし、オプソを15mg/回服用しているのに効かないのであれば、モルヒネの総投与量が全然足りないか、モルヒネに対するオピオイドローテーションが必要であるかが考えられます。また、皆さん御指摘の鎮痛補助薬が効くかもしれません。

いずれにせよ、モルヒネの調節過程で、よく患者さんの自己判断で適当な投与が黙視されることがありますが、副作用が生じるか、モルヒネの恩恵を得れなくなるだけで、良いことはありません。

ぜひ、オピオイドの基本に立ち返って、一度見直してみてはいかがでしょうか。

レスキューは足りてますか？効かないのであれば、諦めずに繰り返し飲んでください。でないと、必要な総投与量が分かりません。
副作用はありますか？副作用ばかり強くなって、痛みが取れないのなら、ローテーションが必要かもしれませんよ？鎮痛補助薬も考えてみてはいかがですか？

[20] mixiユーザー 08月31日 07:41

ペインクリニックで働いているものです。

薬剤師の方が疼痛治療に積極的にかかわって下さるのを嬉しく思います。

ただこの方の痛みの場合やや複雑な要素があります。
「腫瘍が消えたのに痛いのは気のせい」などと言ってしまう主治医がこの痛みを治療するのはほとんど不可能に思います。
疼痛治療の専門医受診を薦められるのが良いかと思います。
その上でなら、まだモルヒネの量も全然多くないし、鎮痛補助薬も期待できるし、疼痛が軽減される可能性は高いと思います。

ちなみに、通常の頭痛診療においては鎮痛薬を月に１５日以上服用すると
それが原因の頭痛（薬物乱用頭痛）をおこす可能性が多いにあり、これは社会的にも大きな問題です。
それゆえ頭痛頓挫薬の回数の確認は常に必要です。
しかし、癌性疼痛の場合の頭痛はどのように考えるのか、薬物乱用頭痛をおこさないのか、今明確な答えを私はもっておりません。

[22] mixiユーザー 08月31日 10:15

＞ノン((ﾐﾟoﾟﾐ))さん

セカンドオピニオンって保険適用の場合もあるんですか？
それは知りませんでした。
早速何件か調べてみましたけどほとんどが自費のようです。
仮に地方などにあったとしても本人がそこへは行きたくないと言ったらあきらめなければならないんですよね。
やっぱり難しいですね。
いろいろ情報ありがとうございました。

[23] mixiユーザー 08月31日 10:52

カメ吉さん

セカンドオピニオンではなく転院であれば、保険診療で算定できますが…。患者さんから医師には、言いづらかったりするし、いろいろな状況がありますものね。できれば患者さん自身が、病院の医療相談室などで、ご相談していただければと思います。それ以前に主治医のDrが、もっとちゃんと対応してくれたらと、切に願います。きっと、解決方法・改善方法はあると思います。

私自身患者として、医薬分業になりお薬について直接薬剤師さんに伺うことが出来て、ものすご～く助かっています。いつも本当にありがとうございます。

[24] mixiユーザー 08月31日 11:02

＞makoさん

どうも～コメントありがとうございます。
ほんとに皆さん親身に考えてくださりありがたいコメントをたくさんいただきました。
私の力不足を感じます。
病院の薬剤師さんを尊敬します。

皆さんがいろいろ考えてくださり、本当はもっと生活の状況など情報を載せたいのですが個人のプライベートなこともあるので残念です。
経済的に本当に大変そうなのです。

病院と調剤薬局との連携はとても大事なことですね。
これからは他の患者さんに対しても、疑問に思ったら相談する姿勢を作っていこうと思います。
新人さんも指導しているのでいいことはどんどん伝えていかないと・・・ですね。

[25] mixiユーザー 08月31日 11:18

＞kanさん

コメントありがとうございます。
患者さんに、今度院内の薬剤師さんに相談してみましょうか？と言ってみようと思います。
確かに薬の選択でずいぶん症状がよくなるかもしれないですよね。
いろいろありがとうございました。

[26] mixiユーザー 08月31日 11:58

＞杏@林間公園破壊反対さん

コメントありがとうございます。
MSコンチンに関しては前から何度も指導しているのですが、ほんとに心配でした。
思ったとおりオーバードーズになり転んで骨折したこともあります。
ただこの時は本当に2時間くらい後にまた飲んだらしいですが。
痛くて我慢できなかったという言い分でしたが。
何度注意してもだめなのです。

流石に今は、眠れないくらいのひどい痛みはなくなったようでこんな無謀な飲み方はしていないですが。

眼圧での頭痛は今のところないようです。
ご紹介いただいた神経破壊の痛みに関しての記載は一致するところがたくさんあるようでびっくりしました。
大変参考になりました。ありがとうございました。

生活の背景に関してはいろいろプライベートなこともあり、ここに詳細に載せられないのが残念です。

緩和ケアは奥が深いですね。
勉強になりました。
皆さんのコメントが生かせるように頑張りたいです。
ありがとうございました。

[27] mixiユーザー 08月31日 12:32

＞ぴろさん

コメントありがとうございます。
MSコンチンの事はいろいろご意見があって当然だと思います。
私も分4はよくないと思います。

オプソのことも最初は耳を疑いました。
でも杏@林間公園破壊反対さんが紹介してくださった神経破壊の痛みにはモルヒネがあまり効果ないこともあるというのを見てびっくりでした。

この患者さんは薬が変更になればもしかしたら劇的に効果あるかもしれないとだんだん思うようになりました。

レスキューは今ありません。
鼻の奥なので排気ガスや寒さなどに多大に影響するようです。
いろいろご丁寧に説明してくださりありがとうございました。

[28] mixiユーザー 08月31日 13:04

＞アボカドさん

コメントありがとうございます。
ペインクリニックは痛みの専門ですよね。

患者さんからDr.の「気のせい・・・」という発言を聞いた時、私は唖然としました。
実はこの患者さんにペインクリニックに行くよう一度勧めたこともありました。
NSAIDsを長いこと飲み続けているのも心配ですし。

総合病院だと患者さんの相談窓口がありますよね。
そこで主治医の事を相談したこともあるそうです。
そんな言い方をする先生もちょっとねーと同情してくれたそうです。
いろいろ考えてくださり本当にありがとうございました。
いい方向に進むように頑張ります。

[29] mixiユーザー 08月31日 13:14

＞やっちん♪さん

コメントありがとうございます。
今までのコメントを総合するとやはり薬が合っていないような気がします。
もし私なら痛みの専門の先生にかかりたいです。
痛いのはやっぱりなんとかしたいですから。
まず今一度情報整理してみます。

ありがとうございました。

[30] mixiユーザー 09月02日 10:44

頭頚部癌の患者様が入院されている病棟に勤めています。
私の経験では、頭頚部は神経性障害痛の突出痛が多いようです。
特に放射線治療後の患者様。
ふらつきが少ないとのことで、最近は｢デパケン」を使用して疼痛コントロールし、抑うつとせん妄も改善した症例が多く見られました。
人とのｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝや食事に一番大事な｢顔」の癌患者様は、外見の変化や機能的変化などで精神的苦痛も非常に大きいと思いますが、夕方に限定した疼痛なら精神的な痛みだけではないでしょうね。
同じように、日が暮れると疼痛が増す患者様が「気分のせい。」とオピオイド+NSIDS+向精神薬のみ投与されていて、とうとうせん妄になってしまった患者様がいらっしゃいました。もともと抑うつ状態と認知症があり、痛みの評価が困難ではありましたが。その後、緩和ケアチーム依頼により適切な鎮痛補助薬（この時はリボトリール）使用にて翌日より疼痛スケールが0になりました。
皆さんのようにレベルの高いコメントは出来ませんがご参考までに。

[32] mixiユーザー 09月02日 20:36

＞ゆりにゃんさん

コメントありがとうございます。
そうなんですか。
いろいろな患者さんが同じような痛みで苦しんでおられるのですね。
貴重なご経験を教えていただきありがとうございました。
日が暮れると痛みが増すことってやっぱりあるんですね。
この患者さんも快適に暮らせるようになればいいのですが。

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