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p.87
この制度のもとでは、自分に医療が必要かどうかを判断するのは患者自身で、どの診療科を選択するかを含め、医療機関への受診(初診)に関する判断は、すべて患者自身に委ねられています。言い換えれば、どの病院のどの診療科にかかるかを”素人判断”で決めているということです。
p.89
日本語的には奇妙な響きかもしれませんが、「大人版の小児科医」といえばわかりやすいと思います。
p.91
進んでいない理由は、単にかかりつけ医機能を担う医師の診察能力(総合診療能力)や、夜間・休日の診療体制の問題だけではありません。地域完結型医療の実現、医療の枠を超えた他職種・多機能連携(地域包括ケアシステム)など、医療提供体制全体の構造を改革しなければ、普及は進まないからです。同時に、限られた医療資源の効率的利用、医療費の適正化、無駄な受診の排除といった医療保険の課題とも深く関係しています。かかりつけ医は従来の医療の領域を超える役割もこなすわけですから、診療報酬体系の改革も進めていく必要が出てくるでしょう。
p.92
「患者の治療をする役割」として医師の道を選んだ彼らに、「これからはコーディネートに注力するように」といっても、それを受け容れられる医師は決して多くないでしょう。そうした現状からいっても、イギリスなどの制度をそのまま転用できないのです。
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仮に開業医が1人で特定地域のかかりつけ医を担った場合のことを考えてください。その医師もやがて年を取り、いずれ引退します。すると、それまで診ていた地域の人々は突然「かかりつけ医がいない状態」となり、受診の”最初の窓口”を失ってしまいます。
p.98
コロナ禍を乗り越えていく過程で、在宅医療はその力量と可能性を大きく広げました。
p.99
東京をはじめとする大都市圏では、コロナ感染症流行への対応の過程で、往診を専門に担う医療機関が日中の外来診療を担う開業医と連携し、夜間・休日帯や緊急時の医療需要に対応したのです。医療提供体制の不足(想定外の感染者増)に対応するための”緊急措置”だったわけですが、結果的にこの連携は大きな役割を果たしました。これは都市部における在宅医療の発展形態として注目すべきことです。
p.101
現在のフリーアクセスは「国民の選択の自由と医療へのかかりやすさ」を最優先に組み立てられた仕組みですが、見方を変えれば、医療専門職のサポートや情報提供なしに、健康管理や医療サービス利用の決定を自身の責任に委ねているともいえます。
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制度整備にあたって利用者側に登録を義務づけたり、かかりつけ医の強制的な割り当てをしたりといった官僚統制的な方法では機能しないでしょう。
p.103
統制的な手法で、半ば強制的にかかりつけ医を指定するようなやり方をすれば患者の信頼は得られず、かかりつけ医を飛び越えて大病院を受診するために(大した症状がなくても)救急車を呼ぶといった抜け道が横行し、むしろ医療提供体制に弊害を生む懸念さえあります。
p.105
つまり「これまでの医療提供者にはなかった新たな役割」を求めている以上、その対価の原資は医療保険の枠外に求めるのが道理となるでしょう。
p.106
東京都医師会では、東京都の支援を受け「東京総合医療ネットワーク」を立ち上げています。これは東京都全域を1つの電子的医療圏と考え、二次保健医療圏を超えて電子カルテ共有を図る仕組みです。
…東京総合医療ネットワークでは、富士通、NEC、ソフトウェア・サービス(SSI)、SBS情報システムのベンダー4社のシステムを接続し、情報連携を実現しました。
p.110
従来から医療情報連携システムには統一規格があり、富士通やNECなどのベンダーがその規格に沿ってシステムを開発し、「富士通製を導入した病院同士」「NEC製を導入した病院同士」での連携は実現していました。しかし異なるベンダー間では連携ができなかったのです。
都内の大病院(500床以上の病院)のおよそ8割で、富士通製とNEC製のシステムを導入していました。まずは2社のシステムがつながれば、全体のネットワークの根幹ができると考えました。
両社のシステムを調整し、各ベンダーの導入病院間で電子カルテの相互参照の実証実験を繰り返し、ようやく2018年11月から8病院での本格運用がスタートします。
p.111
2020年8月には、準大手ベンダーであるSSIとSBS情報システムとも連結されました。
p.117
全国での「外来患者」はわずか2年後の2025年にピークに達し、その後は減少に転じると見込まれています。…一方で、当面は人口の流入や高齢化が進む東京都では事情が異なり、外来患者の需要は「2040年以降」に最大となる見込みが示されています。
p.125
そこで都や区は、東京都の地域の医師会などと契約を結び、自宅で療養している患者などの対応を委託しました。それは入札を経ずに随意契約で民間に業務を委託するということであり、官公庁にしてみれば平時ではまず考えられない対応でした。
p.126
実施にあたっては、日中・夜間の往診などで大規模な在宅医療専門医療機関を展開する「医療法人社団悠翔会」、あるいは夜間・休日の往診などで「ファストドクター」「ナイトドクター」といった医師派遣事業者の協力も得ました。
…
この混乱は「指令を出す自治体」と「手足となって実働する医療機関」の間で、有事発生時の取り決めが何もなかったことが原因でした。コロナ禍は想定外の事態だったとはいえ、日本は地震や台風などの自然災害が多い国ですから、官(都)と民(医師会)が連携する体制を構築しておくべきだったといえるでしょう。
p.128
情報を共有しようにも、受け皿となるシステムがなかったのです。「有事のルール」が定まっていない以上、派遣された医師が「平時のルール」を逸脱することに慎重にならざるを得ない事情も十分に理解できます。
それでも、医師派遣事業者がいなければ東京では在宅医療がカバーできなかったことは紛れもない事実です。…異なる医療機関の複数の医師で情報共有ができる仕組み、たとえばマイナンバーカードを使った医療情報の共有システムを急いで構築する必要があります。
p.134
とはいえ、この状況こそ「近未来の東京の医療機関で起きる日常」と考えられます。本章の冒頭で述べましたが、2040年には入院患者の約8割が「65歳以上の高齢者になる」と予測されています。何らかの介護を要する高齢の患者が、急性期病院に続々と搬送された第6波の状況は、まさに2040年の医療の現実となる可能性があるのです。
p.136
急性期の患者を診る基幹病院と、慢性期の患者を診る後方支援病院の連携を強化していくだけでなく、急性期の医療機関であっても介護対応の機能を備えていくことも検討しなければならないでしょう。…ただし、介護人材不足の中、医療と福祉の間で介護職を奪い合うわけにはいきません。急性期医療機関の介護の充実も大切ですが、引き続き機能分化と連携強化も推進していく必要があります。
p.137
都内の開業医には雑居ビルで開業している、いわゆる”ビル診(ビル内診療所)”が多く、東京都のアンケート調査によると半数以上を占めるとされています。他のフロアは商店であったり会社であったりするわけですが、そうした入居者や来客者と出入口やエレベーター、階段などを共用するため、感染者(感染疑い者)が外来で訪れた際に、専用の導線を確保できないのです。
p.138
それどころか「発熱外来なんて迷惑だからやめてくれ」と抗議されることもあったようです。
p.139
2023年5月8日から、新型コロナウイルス感染症の位置づけがいわゆる「2類相当」から「5塁」に変わることが決まりました。
p.140
これにより政府は緊急事態宣言や、感染者や濃厚接触者に対する外出自粛要請などの行動制限ができなくなります。マスク着用についても個人の判断となります。
p.144
仮にその患者が5時間後に死亡したら、「医師の診療に問題があった」として訴訟を起こされる可能性があります。…
…
システム上の懸念としては、オンライン診療が「不正の温床」になる可能性があります。ネット上のやり取りだけで完結するオンライン診療は診療実態が曖昧になりがちなので、架空請求が起きやすい環境といえます。
p.146
たとえば、「心筋梗塞」の既往歴は知られてもいいが、「コロナに感染したことが広まるのは嫌だ」という方が実際にいたようです。
p.149
感染症で重症化した患者はまず急性期の病院で治療を受け、回復した後は慢性期患者を診る病院へ移すか、在宅医療に切り換えることになります。急性期対応の医療機関に患者が留まって、病床を埋めないようにする必要があるからです。
p.150
介護や医療を支える関連サービス(清掃も含まれる)の人材に対しても、感染症対応の教育や支援を提供し、感染症治療後の患者のケアや生活支援に参加してもらえるようにする――そうした教育や支援には都医師会の積極的な関与が求められます。
p.151
日本では約80万人の看護師が医療機関などで働いていますが、それとは別に就業していない有資格者が約40万人いるからです。合計すると約120万人で、医師の4倍に当たります。「病院でのフルタイム勤務は難しいけれど、空いている時間に訪問看護の派遣業務ならできる」という看護師は一定数いると思われるので、そうした人材に地域包括ケアの戦力となってもらうことを考えるべきでしょう。看護師の仕事から離れている理由には、就業環境への不安や勤務地希望のミスマッチがあるわけですから、それらを解消するための支援策も合わせて求められます。
p.155
2017年1月から始まった「セルフメディケーション税制」は、健康の維持・増進および疾病の予防のためにスイッチOTC医薬品(要指導医薬品及び一般用医薬品のうち、医療用から転用された医薬品)を購入した際に、所得控除を受けられる制度です。
p.197
若い医師が「開業」を選ばなくなっていることが背景にありますが、平均年齢が60歳ということは「20年後には引退している医師」が非常に多いということです。
…ただし近年増えている診療科としては美容外科の開業が最も多く、その次が精神科です。いずれも専門的な治療に特化している診療科ですから、”あらゆる患者のあらゆる体の不調を診る”というかかりつけ医機能と相性がいいとはいえません。
■第一三共コロナワクチンを承認 初の国産ワクチンとして流通 厚労省
(TBS NEWS DIG - 11月28日 17:44)
https://news.mixi.jp/view_news.pl?media_id=266&from=diary&id=7653895
国内企業が開発した新型コロナワクチンが初めて流通します。厚生労働省はきょう、第一三共が開発した新型コロナワクチンを承認しました。
厚労省は140万回分を購入することで合意していて、国内の製薬会社が開発したワクチンが初めて使われることになります。
第一三共が開発したのは、ファイザーなどと同じ「メッセンジャーRNA」ワクチンで、オミクロン株の一種である「XBB.1.5」系統に対応しています。
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