お世話になります。在宅医療を行なっている医師です。
50代の患者様の癌性疼痛の緩和についてアドバイス頂ければと思い
相談させて頂きます。
胃噴門部癌、手術は行なっていません。腸閉塞を呈しており
経口摂取は不可、HPN（ネオパレン1号液500ml/day）の補液を
行なっています。下肢に軽度の浮腫を認めます。
先週までデュロテップパッチ16.8mgを2日おきに貼り替え、座薬の
アンペック10mgを屯用で使用していました。先週後半より血圧が50台まで
下がり、意識もやや低下傾向であり、このまま乗り切れると考えていました。
ところが、土曜くらいから全身の痛みと心窩部・背部痛が増強、
アンペックは最高血中濃度と考えられる時間でも痛みが軽減しません。
（確かに10mgでは量も少ないのですが）
御本人は痛みをうまく表現出来ませんが、全身痛は癌性疼痛とは
考えにくく、廃用による拘縮や凝りの痛みと考えています。
心窩部・背部の持続痛はもともとの癌の部位であり、オピオイドに
反応しにくい痛みに変わってきていると考えています。
もともと腸閉塞にサンドスタチンを持続皮下注射で使用しており、
本日よりこれに塩酸モルヒネを20mg/day追加しました。
また、状態は悪いのですが御家族の理解を得てボルタレンも開始
していますが、殆ど効きません。
現在リンデロンの使用を考えており取り寄せていますが
他に在宅・非経口で使用出来る鎮痛剤の選択肢はありますでしょうか。
リドカイン、ケタミンを在宅で使用された経験のある方、
保険（切られましたか？）や具体的に苦労された点など教えて頂ければ
幸いです。
尚、御本人はあまり色々な事を決めることの出来ない状態では
ありますが、話はよく理解され、鎮静と入院は強く拒否されています。
50代の患者様の癌性疼痛の緩和についてアドバイス頂ければと思い
相談させて頂きます。
胃噴門部癌、手術は行なっていません。腸閉塞を呈しており
経口摂取は不可、HPN（ネオパレン1号液500ml/day）の補液を
行なっています。下肢に軽度の浮腫を認めます。
先週までデュロテップパッチ16.8mgを2日おきに貼り替え、座薬の
アンペック10mgを屯用で使用していました。先週後半より血圧が50台まで
下がり、意識もやや低下傾向であり、このまま乗り切れると考えていました。
ところが、土曜くらいから全身の痛みと心窩部・背部痛が増強、
アンペックは最高血中濃度と考えられる時間でも痛みが軽減しません。
（確かに10mgでは量も少ないのですが）
御本人は痛みをうまく表現出来ませんが、全身痛は癌性疼痛とは
考えにくく、廃用による拘縮や凝りの痛みと考えています。
心窩部・背部の持続痛はもともとの癌の部位であり、オピオイドに
反応しにくい痛みに変わってきていると考えています。
もともと腸閉塞にサンドスタチンを持続皮下注射で使用しており、
本日よりこれに塩酸モルヒネを20mg/day追加しました。
また、状態は悪いのですが御家族の理解を得てボルタレンも開始
していますが、殆ど効きません。
現在リンデロンの使用を考えており取り寄せていますが
他に在宅・非経口で使用出来る鎮痛剤の選択肢はありますでしょうか。
リドカイン、ケタミンを在宅で使用された経験のある方、
保険（切られましたか？）や具体的に苦労された点など教えて頂ければ
幸いです。
尚、御本人はあまり色々な事を決めることの出来ない状態では
ありますが、話はよく理解され、鎮静と入院は強く拒否されています。
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コメント(5)
ボルタレンを１回50mgまたはロピオン50mg1A使っても効果が無いようでしたら、やはりリンデロンを4-8mg使うと思います。
経験が少ないのに失礼しますが、リドカインの効果は神経障害性の疼痛の中でも限定的、ケタミンでは眠気が強くなる症例が多い印象があります。
注射か坐薬の中では、アナフラニール注（ネオパレンにも混注可、1A-2A/day）、次にアレビアチン注（250-300mg/day, 静注、配合変化注意）が鎮痛補助薬としてのNNT疼痛改善度が高いようです。
分からないことが幾つかあったので、よければ教えてください。
・アンペックのレスキュー量が少なめであることを承知で処方されていらっしゃるようですが、標準的には20〜30mg必要であるアンペックの量を10mgにしているのはなぜですか？
レスキューの１回量が少ないと、オピオイドに反応する痛みかどうかの判断が難しくなってしまうのではないでしょうか。
・追加したモルヒネ注の量20mg/dayも、若干小さいように感じましたが、どのような増量計画でしょうか？
デュロテップMTパッチ16.8mgはモヒ注の１日量に換算すると120mgくらいに相当します。 段階的にモヒ注の割合を増やしながら様子を見るとしても、40mg/dayまたは60mg/dayくらいの追加量に早めにしていっていいと思います。
経験が少ないのに失礼しますが、リドカインの効果は神経障害性の疼痛の中でも限定的、ケタミンでは眠気が強くなる症例が多い印象があります。
注射か坐薬の中では、アナフラニール注（ネオパレンにも混注可、1A-2A/day）、次にアレビアチン注（250-300mg/day, 静注、配合変化注意）が鎮痛補助薬としてのNNT疼痛改善度が高いようです。
分からないことが幾つかあったので、よければ教えてください。
・アンペックのレスキュー量が少なめであることを承知で処方されていらっしゃるようですが、標準的には20〜30mg必要であるアンペックの量を10mgにしているのはなぜですか？
レスキューの１回量が少ないと、オピオイドに反応する痛みかどうかの判断が難しくなってしまうのではないでしょうか。
・追加したモルヒネ注の量20mg/dayも、若干小さいように感じましたが、どのような増量計画でしょうか？
デュロテップMTパッチ16.8mgはモヒ注の１日量に換算すると120mgくらいに相当します。 段階的にモヒ注の割合を増やしながら様子を見るとしても、40mg/dayまたは60mg/dayくらいの追加量に早めにしていっていいと思います。
>くるむほるんさん
コメント有難うございます。
トラマドールは思いつきませんでした。機序を考えたら使えそう
ですが、強オピオイドとの併用の報告はありますか？
代謝産物はμ受容体との親和性も増えるようですが…。
もし参考文献などありましたら教えて頂けますでしょうか？
>masiaさん
コメント感謝します。アナフラニールは高カロリー輸液中に混注
可能なのですね。勉強になりました。保険的にも最も使用しやすい
ですね。アレビアチンは鎮痛補助薬としての使用経験はないですが
（ロピオンもそうですが）在宅で毎日数回のivは難しいかもしれません。
オピオイドの量に関しては原理原則は理解しておりますが
眠ると呼吸回数が極端に落ちる等の患者さんの身体状態、
在宅での諸事情を考慮しての事です。
ただ、アンペックは続けて使用しても効果は感じられず
段階的に増量はしますがあまり期待出来ないと感じています。
コメント有難うございます。
トラマドールは思いつきませんでした。機序を考えたら使えそう
ですが、強オピオイドとの併用の報告はありますか？
代謝産物はμ受容体との親和性も増えるようですが…。
もし参考文献などありましたら教えて頂けますでしょうか？
>masiaさん
コメント感謝します。アナフラニールは高カロリー輸液中に混注
可能なのですね。勉強になりました。保険的にも最も使用しやすい
ですね。アレビアチンは鎮痛補助薬としての使用経験はないですが
（ロピオンもそうですが）在宅で毎日数回のivは難しいかもしれません。
オピオイドの量に関しては原理原則は理解しておりますが
眠ると呼吸回数が極端に落ちる等の患者さんの身体状態、
在宅での諸事情を考慮しての事です。
ただ、アンペックは続けて使用しても効果は感じられず
段階的に増量はしますがあまり期待出来ないと感じています。
緩和医です。
大量の麻薬を用いているのに緩和されない腹痛の原因として、消化管穿孔、もしくは、
動脈塞栓症などの虚血による痛みの可能性はいかがでしょうか。
自分の経験ですが、そういった痛みには、アンペック座薬での緩和は不可能でした。
リンデロンやケタミンも、効果があるかどうか難しいと思います。
一度ショック状態になっており、予後は数日、もしくは時間単位と思われます。
予後と、痛みの程度、予想される原因含めて、鎮静の適応と思います。
本人が鎮静を拒否されているので、ドルミカムなどは使えませんが、
オピオイドを増やしていけば、（結果的に）うつらうつらした状況で、
痛みをあまり感じない時間がもてるかもしれません。
抹茶さんの質問の直接の答えにはなっていないのですが、
昔の自分の経験が頭に浮かんできて、コメントさせていただきました。
大量の麻薬を用いているのに緩和されない腹痛の原因として、消化管穿孔、もしくは、
動脈塞栓症などの虚血による痛みの可能性はいかがでしょうか。
自分の経験ですが、そういった痛みには、アンペック座薬での緩和は不可能でした。
リンデロンやケタミンも、効果があるかどうか難しいと思います。
一度ショック状態になっており、予後は数日、もしくは時間単位と思われます。
予後と、痛みの程度、予想される原因含めて、鎮静の適応と思います。
本人が鎮静を拒否されているので、ドルミカムなどは使えませんが、
オピオイドを増やしていけば、（結果的に）うつらうつらした状況で、
痛みをあまり感じない時間がもてるかもしれません。
抹茶さんの質問の直接の答えにはなっていないのですが、
昔の自分の経験が頭に浮かんできて、コメントさせていただきました。
- mixiユーザー
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