緩和ケアチーム疼痛　緩和医療コミュの骨メタ患者の疼痛管理と看護

はじめまして
泌尿器科病棟に勤める看護師４年目です。
今、骨メタの疼痛管理とＱＯＬについて困っています。
患者紹介
主病名：前立腺癌、骨メタ（現在骨シンチ画像では全身性に転移あり）真っ黒です。
症状：下肢のしびれるような痛み、殿部の痛み、肋骨周囲の痛み、肩周囲の痛みがあります。
今回の入院目的
疼痛コントロールと放射線治療のため
現在の経過
0ｰ10（NRS）スケールで痛みは4です。
腰椎に放射線をかけていたが、皮膚障害、放射線腸炎疑いで照射休止。その頃、肩周囲の痛みが増強したため、肩への放射線治療が開始となる。デュロテップパッチは現在27､5mgに増量、レスキュー・ドーズはオキノーム80mgを使用中。その他にﾎﾞﾙﾀﾚﾝ坐薬を使用してます。

現在の問題点
デュロテップパッチを増量してるにもかかわらず、痛みがあるため、オキノームを服用すると、眠気が強く、起きていられない。日中起きているのは食事するか、放射線治療するかというような状態であり、患者自身もそのことが辛いという言葉がきかれる。毎日くる妻からも「痛みはとれないし、もともと新聞や読み物が大好きだったけど、今は読もうともしない。常に寝てる。」という話が聞かれる。
そこでカンファレンスが行われました。（当病棟は看護師だけです）
・骨メタの痛みにはNSAIDsが有効であり、患者自身からもﾎﾞﾙﾀﾚﾝ坐薬が一番効くと訴えがあった。オキノームは内服後に眠気が強くすぐに寝てしまう。
→日中にﾎﾞﾙﾀﾚﾝ坐薬を使用するようにして、夕方くらいからはオキノームを使用したらいいのでは？
・NSAIDsの副作用に消化管出血がある。副作用があるため医師からはあまり使用しないほうがいいという話を患者も聞いてる。現在ガスターのみの内服だが、他にも胃を保護する薬剤を処方してもらえないか？そうすることで、ﾎﾞﾙﾀﾚﾝ坐薬を患者にも安心して使用してもらえないか？
という話合いでした。現在の患者のレスキュー・ドーズの使用頻度からすると、坐薬は一日に1～2本使用することになります。
以上のことを医師に確認した所、許可できないとのこと。血小板が10万をきっている、ヘモグロビンも8～9代、放射線による腸管への影響、ステロイドによる影響があるからと。
医師はリタリンを処方してくれました。

骨メタの痛みを緩和するよい方法ありましたら教えて下さい。また、他の施設ではどのようなアプローチをしてますか？

コメント(18)

最初
全て
最新の40件

[2] mixiユーザー 08月05日 19:49

デュロテップの耐性はしばしば問題になっています。
うちでも20や30を使う事も有りますが、施設によっては10以上でローテーションをしている所も有ります。
食事が出来ているならデュロテップでなくても経口剤に変更出来るのではないかと思います。

耐性の関係でレスキュードーズが換算通り使用した時にオーバードーズになる可能性もあると思います。だからオキノームで眠気が出るのではないか…。
硫酸モルヒネとオプソの組合せも考えられるかも知れませんね。

ベースのNSAIDsにボルサポを8時間ごと（一日3回）では如何でしょうか？うちの患者さんもボルサポが効く人にはそうしています。

クリスさんのおっしゃるように今の苦痛を取り除く事が最優先だと思いますので、PPIやムコスタ等を使ってでもNSAIDsは使ったほうが良いと思います。

経口のビスフォスフォネートも如何でしょうか？

オピオイドやNSAIDsを工夫しても取れない痛みにはアジュバントを併用したら良いと思うのですが･･･

急性期のドクターは皆　多忙なのですよね。うちでは疼痛コントロールが上手くいかない患者さんは薬剤師に丸投げしてくれます。
丸投げされたら責任を持ってアセスメントと処方提案をします。そしてその処方に変更になり、疼痛が落ちつくまで毎日患者さんの所に足を運びます。
なみさんのところでは薬剤師は協力してくれないのですか？相談してみては如何でしょうか？ごめんなさい、わたしも蛇足でした。

[3] mixiユーザー 08月05日 19:53

なみさん☆

お疲れ様です。先生との意見の相違はよくあることで、
大変だろうなあ～と思います。
まず、デュロテップパッチは本当に効果があるのでしょうか？
文献にもよりますが、デュロテップパッチは20ｍｇ以上は
効果がないという文献も見たことがあります。
そして、レスキューは、デュロの量から換算されていると思いますが、デュロの効果がでていないのであれば、レスキューの量も過量ということもありえると思います。

私は一般病院に勤めていますが、
塩酸モルヒネの持続皮下注入、もしくはフェンタネストの
持続皮下注入に一度切り替えることが多いです。
そして、一度痛みの再評価をすると思います。
何より、本人、ご家族と痛みのゴールを決めます。
体動時痛と、安静時通はある程度、薬剤でコントロールできますが、神経因性疼痛は完全にとりきれることは難しいかも
しれないことを伝え、本人、家族にとって
どのような状態になるのが好ましいのかを話し合うかなあ、
と思います。
主治医とは、本人、家族の希望とともに、本人の予後、
今後の治療方針（症状緩和主体の時期なのか、それとも
積極的治療を行うつもりなのか、など）
また、どうしてもボルタレンがだめということであれば、
ハイペンなどの薬剤を主治医と話し合うと思います。
また、しびれについては、しびれの種類にもよりますが、
ガバペンやケタラールなどを考えて見ると思います。

どちらにしても、本人、家族の希望と、医療者間の
痛みのゴールを共有することが一番と思います。
薬剤師さんなどにも協力を求めて、
チームでかかわることも、主治医と円滑に話し合える
ひとつの方法かなあ、と思います。

本当に大変だと思いますが、
なみさんのかかわりによって
患者さまとご家族にとってよりよい日々になるよう
祈っています。

[6] mixiユーザー 08月06日 20:57

こんばんは！
クリスさん、makoさん、いわいわさん、ユキ☆ユキさん、お忙しい中、大変貴重な御意見、アドバイスをありがとうございました。

私のいる病棟に幸運にも昨年から薬剤師が入ってくれてます。（まだ２つの病棟にしかいません）そして、何より、麻薬についてのパンフレットなどを去年一緒に作成したりしており、協力的であるので、看護師と医師との間に専門的知識をもった薬剤師さんが入ってくれることは患者さんの疼痛コントロールの一助となるのではという期待をしてやみません！今の病棟にきて４年目となりますが、前立腺癌患者で発見が遅れた場合、病棟にくるほとんどの患者さまは骨転移して、増悪を繰り返します。
なので、ターミナルになると必ず今回のような疼痛コントロールの問題にあたるか、あるいは精神的な問題にぶつかる患者さまがほとんどです。
しかし、医師はNSAIDsを使用しないような方針なので・・・・。というパターンでした。

私達、看護師も医師にダメだと言われると、それ以上、なにもできてないことが多く、医師は眠ってうとうとしてるくらいの方が痛くなくてという考えもあるようです。

しかし！
泌尿器科医師は是非、骨転移の疼痛コントロール上手になってもらいたいです。
去年から薬剤師さんが入ってくれてますが、それから初の疼痛コントロール不良の患者であるし、しかも患者は60代と理解力や記名力の低下はなく、家族も協力的です。この患者を通して、医師にＱＯＬを考えた疼痛コントロールを学んでもらいたいし、今後の疼痛管理についての考え方が少しでも変わってくれることを期待してます。

また、今は薬剤師とともに医師にアプローチ中ですが、その後、どうなったか是非メールさせてください。といっても、患者の疼痛コントロールが上手くいくか否かはわかりませんが、私自身も勉強して、医師と話し合えるくらいきちんと患者をアセスメントしていきたいと思います。
看護師になってから、いつも思います。「患者から学ぶことが多い」と。自分の非力さが悔やまれますが、患者に感謝してやみません。
あと、どうなったかのメールは、今後の疼痛コントロールにもよると思いますので、忘れてる頃にやってくるかもしれません。ご了承ください。
あと、現在の患者情報補足として↓

[7] mixiユーザー 08月06日 21:16

なみさん

麻薬についてのパンフレットを作られたとの事。素晴らしいと思います。
オピオイドのメーカーさんは色んな種類の患者さん向けのツールを持っています。薬剤師さんに頼んで全部集めてみたらいいと思います。その中から良いのを選んで使うと便利です。
痛みの日記や紙芝居（大日本住友）なども有りますよ。

[8] mixiユーザー 08月06日 21:49

補足情報
・ゾメタは点滴をしてました。
・リュープリンは未使用だと思います。除睾術はしてないはずです。
・デュロテップの耐性については、薬剤師は認識しており、30mgが限界だねと言われました。オピオイドローテーションについては、フェンタニルの量が多い分、薬剤師もうーん！とうなってました。なので、みなさんのアドバイスを話してみて、薬剤師さんから医師にアプローチしてもらうといいかなと思ってます。
・実はリタリンを開始すると同時にトリプタノールを止めてしまったのです。多分眠気対策だったのかなぁと思うのですが・・・。その点は病棟の薬剤師も、いぶかしげな表情でした。（休日で薬剤師の不在中にそうなったので）かなり逆効果なんですね。そのためか、次の日は痛みが強くスケールで５～６に上昇。オキノーム使用しても寝返りすら辛くなり、患者が坐薬を使いたいと懇願し、ﾎﾞﾙﾀﾚﾝ坐薬使用しました。するとかなり痛みが楽になり、自力でトイレに行けました。それでもトリプタノールとリタリンの影響か、痛みは５でした。くしくも、患者がﾎﾞﾙﾀﾚﾝなどの効果を示した結果になったと思います。
・ガスターの骨髄抑制については注意していきますね。知りませんでした。病棟ではよく術前後に注射でいくことが多いので、処方されていても、そのような認識は薄かったと思います。

実は今日、私は深夜勤務だったのですが、日勤に再カンファレンスして下さいと頼んだんです。（今週私はずっと夜勤なので・・・）患者と家族の意向をきちんと聞いて、私達看護師サイドも坐薬の使用許可をもらいたいなら、きちんと文面でアセスメント経緯を詳しく残し、消化管出血や腎不全を早期に発見できるように具体策を立てて、医師に納得・譲歩（考え方の）してもらえるようにしたらどうかと。中には、そこまでしなきゃならないわけ？という人もいましたが、そんなこと言ってられませんし、患者が一番辛いのですからと。医師も看護師も患者もみんな見てるゴールは一緒なはずなんですが。患者中心の医療ができれば幸いです。
長文失礼しました。

[11] mixiユーザー 08月13日 07:44

補足追加状況

その後ですが、
薬剤については、リタリンを朝昼の服用から朝のみに変更されました。デュロテップパッチは27､5mgのままで更にパシーフを定期で内服。レスキュー・ドーズはオキノームのままです。ただ、NSAIDsについては患者と家族が副作用のリスクがあってもと希望し、1日2回使用してます。それと併せて、サイトテックが処方されました。

オピオイドローテーションですが、医師はフェンタニルの量が多すぎるため、内服などに変えるのは難しいと考えてるようで、ローテーションするなら塩モヒの持続投与にしようと考えてるようでした。
また、患者は16日に妻と外出・外泊するのを目標にしているので、それに向けて疼痛コントロール中です。

と今はこのような感じです。これは三日前のことなので状況が少し変わってるかもしれません。また、今日出勤して、分かれば、お知らせします。

[12] mixiユーザー 08月14日 07:39

おはようございます。
追加です。

患者がねむれないと訴えていたためか、リタリンは昨日から休薬になりました。夜間は寝る前にマイスリーを服用していますが、あまり眠れてません。原因として、痛みもあると思いますが、精神的なものもあるような印象です。
パシーフを開始してから、吐き気があり、食前にプリンペランのivをしてます。（内服はノバミンでしたが、患者があまり効かないと・・・食事前にからあげしていたりしたので注射になりました）吐き気があるので、精神的にもかなり辛かったようすでした。今は吐き気が少し落ち着き、口当たりのよいものは摂食できてます。
このため、精神科受診をしたらどうかと話しています。カウンセラーなどは当院にはいないのですが、精神科は付属？の病院から週に３回（３人の医師が週に１回ずつきてます）来てくれて、外来をしています。
二人三脚でお子さんもいないご夫婦なので妻も相当な精神的負担があると考えられます。

[13] mixiユーザー 08月14日 11:49

なみさん☆

文章から察するだけなので、なんともいえない部分は
ありますが、がん患者の不安・抑うつの危険因子として、
「痛み」は大きな部分をしめます。つまり、痛みは治療可能な最大の原因と思われます。
デュロテップパッチの量が多いように感じられますが、
なかなか先生はローテーションするのは難しい様子。
どちらにしても、骨盤内腫瘍は難治性の疼痛です。
オピオイドとNSAIDｓのみでコントロールを図るのは
非常に難しいと思います。
また、骨盤内腫瘍は、オピオイドが効きにくい痛みです。
また、やはり、夜間痛みで開眼しない（良眠）のは
痛みのコントロールの第一目標と思います。
以前の内容をみていると、トりプタノールの効果も
あった様子。やはり、鎮痛補助薬を併用してみてはどうかと
思います。（抗うつ薬を第一選択とするのがよいかもしれません）
眠気が強いのはいやということですが、
眠前から開始して増量してみてはどうでしょうか？
しかし、鎮痛補助薬はやはり効果があらわれるまで
１～２週間かかるので、やはり早急に痛みのコントロールを
図ることが先決と思われます・・・。
16日に外出を目指していると以前書かれていましたが、
外出はできそうでしょうか・・・？
思いきって、CSI（持続皮下注入）にしてみたら、
意外とデュロテップパッチの換算より少量で
いけるような気もしますが。。。
モルヒネの換算量が多いので、難しいですかね・・・。
私が働いている病院ではまだできていませんが、
私がアドバイスいただいている病院では、
難治性疼痛には、CSIで塩酸モルヒネとケタラールを
3：1の割合で混注されていて、コントロールできていました。
本当は、ケタラール水が望ましいと思いますが。。。
他の方の意見はどうでしょうか？？

どちらにしても、本当に大変ですね。
NSAIDsが処方されただけでも、
チームでアプローチされた結果ではないかと思います。
本当に大変だと思いますが、がんばってくださいね。

[14] mixiユーザー 08月15日 08:27

いわいわさんコメントありがとうございます。

はっきりしたことは言えませんが、医師はＣＶポートを造設しようと考えていて、おそらく塩モヒの持続投与によりオピオイドローテーションをはかろうと考えてると思います。（ＣＶポートは多分末梢ルートでの補液が困難になってるためもあり造設するのだと思います）もし可能なら、塩モヒ注から内服に変更することも考えてはいるようですが、その可能性は低いと思うと言われました。

いわいわさんが言われるようにトリプタノールに効果があったのではと思い医師にコンタクトとったんですが、「末梢神経疼痛は骨メタにないから」と鎮痛補助薬は必要ないという考えでした。

骨転移は～進行に伴い骨が不安定化し神経障害性痛など様々な原因が関与することで難治性となると認識していたのですが、医師に言われ、末梢神経だけなの？と思いました。

私の知識不足で何も先生に言えなかったのですが・・・持ってる本をよくみてみると、中枢神経にがんが浸潤しても神経因性疼痛がおこると書いてあるので、医師の認識不足なんでしょうか？なので、医師にそこからアプローチしなくては、いくら提案しても、期待できない状態にあります。

緩和ケア病棟では持続皮下注入が一般的なのでしょうか？当病棟では今までみたことがありません。高度な技術が必要でしょうか？医師にも確認してみます。幸いにも質問には答えてくれるので。

16日の外出の件なんですが、院外へ行くのは難しい状況です。車椅子に乗って散歩できてるのでＡＤＬ上は可能だと考えられ、病棟師長も同伴しようかと話がすすめられていました。しかし、患者自身が外出には積極的になれない状況で、痛みが一時（10日くらい前にリタリン開始した時）、スケールで６くらいになった時の恐怖感があるのか、痛みがもう少し楽にならなければ、自信が持てないということでした。なので、除痛が課題になっています。（精神的なものも原因の一つではありますが・・・）

みなさんが言われるようなアプローチをすぐにでも実行したい気持ちではあるのですが、まだまだ根回し的なアプローチをスタッフ（医師や薬剤師を含めて）にしていく必要があり、なかなか前に進めませんが、あきらめないでやっていこうと思ってます。なかなかみなさんの助言をいかせていないのが心苦しいですが、今後もよろしければアドバイスよろしくお願いします。

[15] mixiユーザー 08月15日 08:51

あと余談ですが、今回の患者の件は事例としてまとめようと考えてます。

医師が前立腺癌で骨メタのみの転移で他に疾患がなければ余命の判断が難しいと話してました。

患者は痛みの増悪を繰り返しながら、徐々に体力が低下していくことを考えると、かなりの精神的負担が考えられ、今までもそうですが、抑うつになり、何もしなくなり、そのまま衰弱していき最期を迎えた方もいました。

私自身も病棟での精神的なアプローチの仕方を考えなければならないし、抑うつなどに移行しないようにするには、除痛されるということは必須であると痛感しました。

ケースとしてまとめることでより深い考察ができると思いますし、少し現状が落ち着けば取り組もう思います。
（どこに焦点をあてるか難しいですが）

[16] mixiユーザー 08月15日 11:22

なみさん☆

うむむ～。先生も悩みながら行っているのだとは思いますが、
やはり基本的な考え方が違うのかな～って思いました。
私は、神経根にがんが圧迫、浸潤しているのかな、と思ったのですが。。。
まあ、精神科の先生にも介入してもらうのであれば、
薬を処方してもらうときに、鎮痛補助薬の中から処方してもらうという手もあるかもしれません。
こんなことを書くと怒られると思いますが、
私の病院も精神科がなく、他院からきていただいてますが、
薬剤何があるか？ときかれたときに、鎮痛補助薬を含めた薬剤の一覧表を提示するようにしています。

ところで、私は一般病棟ですが、なかなか痛みのコントロールが難しい場合は、持続皮下注入を積極的にしています。
レスキューも1時間量の早送りいけますし、早期にコントロールが図りやすいです。
機械は病院にありますか？
緩和ケア病棟に実習にいったときは、補液もあまりしていませんし、必要な場合は、持続皮下注入の補液をされていました。
持続皮下注入は特別な技術はいりません。
私の病院も当初は持続皮下注入を積極的にしていなかったのですが、先生と何度も話し合いをして少しずつ件数が増えていきました。また、看護部にも掛け合って機械のレンタル、購入を増やしていきました。

ケースにまとめることは本当に必要と思います。
そして、ぜひチームで事例を話し合っていくと
より色々な角度、立場からの話し合いができると思います。
焦点をどこにあてるかは、なみさんがどこに困ったりしたかにもよると思いますが、トータルペインの視点からはどうでしょうか？？

ちなみに、なみさんの病院には、がん専門看護師や、疼痛看護認定看護師、緩和ケア認定看護師、もしくか緩和ケアチームはありますか？
病棟だけで悩むのではなく、そういった方にコンサルタントすることで、よりよい意見が得られることもあるかと思いますがどうでしょうか？？

いずれにしても、患者様、家族にとってよりよい日々をすごせることを願っています。また、情報お待ちしています。

ログインすると、残り7件のコメントが見れるよ