緩和ケアチーム疼痛　緩和医療コミュのアドバイス求む―手指の疼痛対策、乳癌末期で骨メタある患者さん

乳癌で末期の患者さんの手指の疼痛が改善しません。病歴と現在の病態、処方は以下の通りですので、対策をアドバイスお願いいたします（長文失礼いたします）。

私自身のことは、本コミュの「はじめまして（自己紹介）」トピックhttp://mixi.jp/view_bbs.pl?id=6643250&comm_id=884840
に自己紹介させていただきました。

本ケースは、患者と自宅でケアをされるご家族が海外よりの帰国者で、日本語が第一言語ではないため、2004年の転院以来お手伝いしています。以下、私が医療者ではないため、分かりにくい記述や誤記がある場合はお許しください。ご質問がある場合は、ご遠慮なくお願いいたします（メッセージも可）。

蛇足ながら、現在の主治医の訪問医療専門ドクターは緩和ケアの専門家ではありませんが、実際的な素晴らしい先生で、「必要なら専門家のアドバイスを得て、僕も勉強しながらやっていきます」と、私などが集めた情報も活用してくださいます。これまでも、ご家族から質問、疑問などがある場合、常に主治医とオープンにディスカッションしてやってきました。モルヒネも必要があれば使用してくださるということも、確認してあります。

●患者： 68歳女性

●病歴：
既往症として30代でschizophreniaと診断され、ずっと精神安定剤が処方されている（継続中）。
2000年 mastectomy (T2N1M0)
2002年肝臓転移のためhepatechtomy
2004年 11月、乳腺専門医のセカンドオピニオンで得た「ゼローダなどの処方が不適切」との見解を当時の主治医（外科）に見せたところ「余命３ヵ月なのに何を言うのか」という反応だった。そこで某大学病院の乳腺専門医に主治医をお願いした。以来2006年10月まで経口抗がん剤などによって小康状態を保ち日常生活も普通に過ごす。２００４年以来これまでに見つかった転移は、骨メタのみ。
2006年 10月下旬　立ち上がれなくなり、また尿閉となり、大学病院緊急入院。
11月下旬　退院、帰宅するが、その夜、食べたものを朝まで嘔吐し続け（原因は不明）同日再度緊急入院。
12月16日　退院、帰宅し今に至る。

● 現状：
　意識レベルはクリアー。食欲は概ね良好で口から3食摂取。先週の血液検査の結果は、主治医によれば「健康人と変わらない」。寝たきりで、適宜上半身のみ起こしている。導尿バルーン使用、鼠蹊部よりの中心静脈カテーテルより高カロリー輸液を1日1／2パック（以下の処方参照、本人がこの点滴により大きな安心感を得ていることもあり続行中）。
手指に関しては、自分で食事を摂ることはできないが、給水ビンから飲んだり、菓子などは自分の手で食べるられる。昨年12月入院時より「肋骨が締め付けられるようで苦しい」、また「指が痛い、しびれる」という訴えがあり、前者はあるホスピス医師のアドバイスに基づいた「精神安定剤を2種類“かぶせて”使用する」という方法で改善したが、後者は、以下の処方を試しても改善しない。
　指は、ヘルパーさんや訪問看護士さんの訪問時にベッドの手すりなどをつかんでしまった後、特に痛がるため、「つかまないで」と注意している。

●現在の処方：
注1　コメ印（※）以下に使用状況等を付記します。記述の無いものは処方通りに使用。売薬は、主治医の許可を得て使っています。
注2　効能はご専門家には不要と思いますが、いちおう付記します。

・フルカリック2号　1003ml―1日半パック（栄養補給剤）
・リスパダール錠　1mg ―1日3回（気分を落ち着かせる）
・リーゼ錠　5mg ―1日3回（不安や緊張を落ち着かせる）　※肋骨を締め付ける不快感改善のためにかぶせた薬
・デュロテップパッチ　2.5mg―1枚を3日ごとに張替え（痛み止め）
・新サラリン（売薬）―1日4錠（便秘薬）　※処方薬より効果があるため主治医の許可を得て使用

＜以下は、必要な時のみ使用＞
・ガスターD錠　20mg（胃炎の症状改善）　※ごくたまに、胸やけ、腹が張る場合のみ
・グリセリン浣腸60　※患者は嫌うが訪問看護士が必要と言う場合に週1回ほど使用

＜以下、特に指の疼痛対策として処方されたものー塗布薬については、すべて塗った直後は効果がありその後効果が無くなるため、そのつど取替えて使用＞
・ロキソニン錠　60mg―半錠を1日3回（痛み止め）　※1ヶ月ほど服用しているが、患者は「全く効かない」と言う
・ムスコタ錠100　100mg―1日3回（胃の粘膜を保護）　※ロキソニン錠とともに処方
・ボルダレンゲル　1%（痛みや炎症を抑える塗布薬）　※使用開始後2週間ほど効果あり、以降効かなくなったが時々使用
・ゼスタックローション（腫れや痛みを抑える塗布薬）　※ほとんど効果が無いが、他の薬が切れると使用
・セルタッチ　10cm x 14cm（痛みや炎症を貼付薬）　※使用開始後1週間ほど効果あり、以降効かなくなったので使用中止
・キシロカインゼリー　2%　（表面麻酔）　※使用開始後2日ほど効果あり、以降効かなくなったので使用中止
・インテバン塗布薬（インドメタシン10mg）　※大学病院で肩の骨折が疑われた際に処方されたものが残っており、1週間前に試したら多少効果があるので使用中
・メンソレータム（売薬）　※2日前から試している

以上、どうぞよろしくお願いいたします。

コメント(12)

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[2] mixiユーザー 02月17日 00:51

個人的には、まず鎮痛剤の基本であるNSAIDsを定期的に内服してもらいます。処方にあるのはロキソニンですが、合併症を考えるとCOX-2選択性のハイペン200mg1回2錠（1日3回）もしくはモービック10mg1回1錠（1日1回）内服を選択します。その後パッチの増量を考慮しますかね。
鎮痛補助剤はある程度の知識がないと、なかなか使いづらいところだと思いますが、僕であれば、ランドセン（抗てんかん薬）やメキシチール（不整脈薬）を少量から使い始めるところです。

[3] mixiユーザー 02月17日 03:03

absuさま、TAK改さま

早速の書き込み、本当にありがとうございます。本日午後、主治医の先生にもこのトピックを立てた件をお伝えしたところ（mixiは参加していらっしゃらないので）、彼は彼でご自分のアドバイザーの先生方などから情報収集してくださると同時に、パブリック情報、書籍、論文などではカバーしきれないノウハウ的な部分を、本欄で皆様から得られることを、期待していてくださるということでした。ということで、皆様のアドバイスは（私が読んでも理解できないだけで何の役にも立ちませんので-汗）そのつど、主治医の先生に伝えさせていただき、治療に生かしていただきます。

また、今日（昨日）午後のトピアップ直後にメッセージにてアドバイスをくださった医療関係者の方がおられ、「スプリントの使用適用可能性について作業療法士に聞いてみる」、「理学療法士および作業療法士に緩和ケアスタッフとして参加してもらう」などのご提案を下さいました。このご提案全文を早速、本日午後患者宅を訪問してくださった主治医と看護士さんにお見せしたところ、看護士さんより「そう、療法士さんもチームに入っていただくといいなと思っていたんですよね、見つけるのが大変かもしれないけど」というコメントがあり、こちらも大変ありがたかったです。

ということで、「訪問してくださる療法士さんを見つける」という新たな作業が、仕事の締め切り抱えてヒーヒー言っている私に課せられることとなりました（笑）。（でもマジ嬉しいです、ここでは患者さんが第一義ですから）

他のコミュメンバーの皆様も、何かアドバイスありましたら、引き続きどうぞよろしくお願いいたします。

[4] mixiユーザー 02月17日 08:36

うちの病院では
乳癌の骨メタの疼痛緩和に
アレディアやゾメタなどのビスホスホネート剤を
よく使っています。
点滴になるため、処置がいりますが、
可能であれば、効果が期待できると思います。

[5] mixiユーザー 02月17日 09:00

ライナスさんと同じく、うちでもビスホスホネート剤使います。

以前はアレディアを使っていましたが、ゾメタが発売されてからはゾメタ中心ですね。
うちの外科医師がゾメタはかなり反応がいいと評価していました。

[6] mixiユーザー 02月17日 12:58

はじめまして。私もパッチの増量が第一と思いますが、あとステロイドの内服もご検討されては如何かと思います。

[8] mixiユーザー 02月17日 22:48

皆さんのおっしゃること皆正しいと思います。
私も骨メタならビスフォスを使います。
神経因疼痛が出ているようなので、抗痙攣剤やメキシチールを試すのが良いと思います。でも、その前やはりTAKA改さんの意見に賛成でNSAIDSの再検討。痛みが一日中なのか、頻度がﾊｯｷﾘしませんがずっといたいのでしたら、先にパッチの増量をしたほうが良いのではと思います。

[9] mixiユーザー 02月18日 10:50

皆さま、ありがとうございます。

> ライナスさん、mihokitiさん
アレディアは補助抗癌剤治療をやっていた頃に承認されたのでよく覚えています。（未承認の頃、主治医に興味から質問すると「僕は使うよ、病気が病気だから」とおっしゃり、心強かった……）。今はゾメタですね、４年も経ってますからね。

> みっちゃんさん、ゆいさん、makoさん
デュロ増量、NSAIDs、鎮痛補助薬、ステロイド検討、そして、抗痙攣剤やメキシチールですね。伝えます。

> 頻度がハッキリしませんが……
本当だ、こういうところがシステマティックな教育受けず「勘」でやってるの素人の悲しさです。ご家族に確認したところ「12月以来、1日に6～7回、指が痛いと訴える。特に、看護士さんやヘルパーさんが来て体位を動かした後に多い」とのことでした。

[10] mixiユーザー 02月18日 21:17

除痛の目標は　１．眠れる。２．じっとしていたら痛くない。３．身体を動かしても痛くない。の３ステップです。少なくとも体動痛をとってあげれたら良いですね。
職場のPCに癌疼痛のHPがあるので、送れたら送りますね。

[11] mixiユーザー 02月20日 08:20

> makoさん

なるほど。しかし「眠れないほどの痛み」というのはすさまじい世界ですね。昔、ある「元外科医」のビジネスマンが「癌で死ぬ人の苦しみを見て『人間があんなふうに死んではいけない』思った」とおっしゃっていました。それもあって、彼は「癌撲滅」のためのチャリティに尽力されていました。

HP見たいです、もし可能であればお願いします。通常メールの方が何かと便利かとも思いますので、メッセージにてアドレスお送りいたします。

[12] mixiユーザー 02月22日 16:21

皆さまありがとうございました。皆さまのアドバイスを主治医に送る際、ミクシィにはなじみの無い方なので「どういう方からのコメントか」をお示しする必要を感じ、足跡つけてプロフィールを拝見させていただきました。失礼いたしました。

じつは来週には、「本当に癌治療はまだ適用外なのか」について、専門医にセカンドオピニオンを取りにいきます。（これも主治医と相談済み）「必要以上にながらえさせない」しかし「必要以上にあきらめない」というのは、難しいです。基本的には、「本人の意思が第一」そして、後は「どういう考え方に基づき、何を選択するか」なんだ、と理解しています。

本ケースが難しいのは、ご本人がやはり統合失調症のせいで、現実との間にカーテン一枚あるような感じだという点。通常の会話は難しいのです。しかしさまざまな発言から「時間が限られている」という認識は無いらしい。

じつは、最近たまたま読んだ元国立がんセンター某医師（腫瘍内科で乳癌専門）の本に「乳癌は再発したら完治は難しく、３～５パーセントしか完治しない」とあり、驚愕しました。

これまで何を読んでも聞いても、「再発したら完治はゼロパーセント」としかありませんでしたから、それが本当ならたとえ「３～５パーセント」でも患者にとっては絶大な希望です。

この発言がどういうエビデンスに基づいたものかは知りませんが、もしそうなら「この患者さんもまだ完全にあきらめなくていいんじゃないか、もし私の乳癌がが再発し、今の彼女のような状態になったら、やっぱりまわりの人に『まだ打つ手は無いか』を調べて欲しいと思うだろう」と思いました。

もちろん、もちろん、「過剰治療でかえって苦痛を増やしてしまう」とか、最悪「抗がん剤の副作用死」という可能性も視野に入れ、主治医と相談していきたいと思います。

とりあえず、本当にありがとうございました。

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