救命救急コミュの出血性ショックでの脈拍

ウォークインで来た外妊の症例検討をするのですが、その方は意識も保てない程の血圧でも脈拍は正常だったんです。ちなみに60～70回/分。なんで頻脈じゃないか不思議でかなり引っ掛かってるんです。
年齢20代で既往歴なし。薬剤服用なし。
高齢でもなくβブロッカーも飲んでない…。まさかスポーツ選手？？なんて感じで悩んでおります。
どなたかお知恵を貸してください(もちろん自分でも文献を探してみます！)

コメント(29)

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[1] mixiユーザー 09月24日 08:53

ウォークインで来たのに意識が保てない程の血圧ってのが意味が分かりませんが。来院後に意識レベルが下がったということでしょうか？

そもそも血圧はいくつだったんですか？
記載してあるデータが少な過ぎて本当に出血性ショックだったのかも分かりません。
そのときのバイタル、心電図所見、採血結果、GCSかJCSの点数など詳細な情報がないと検討するのは難しいと思いますよ。

ほんとうに意識レベルが下がっているのであれば、考えやすいのは疼痛に伴う迷走神経反射かなって思います。
また、過換気の発作を起こしたのであればバイタル問題なくても意識無くなる人もいますしね(ひどい人は心拍正常で呼吸停止します)。

[2] mixiユーザー 09月24日 11:25

わたしももっと詳しいデータがないと

[3] mixiユーザー 09月24日 11:32

Ｄｒに訊いてみた方が手っ取り早いとおもわれますが・・・。

[4] mixiユーザー 09月24日 12:38

期外収縮と正常な収縮が交互におこる脈（二段脈）になると、実際に手で触れる脈は心臓の収縮する回数の半分になってしまうことがあります。

この方の場合、心電図上で、120～140回/分の脈が見られているかもわかりません。その他、心音、パルスオキシメータの脈波なども参考になるかもわかりません。

[5] mixiユーザー 09月24日 12:42

その情報だけではなんとも言えませんが、血圧が低いと必ずしも脈拍が速くなるわけじゃないと思いますが・・・・

[6] mixiユーザー 09月24日 13:15

他には、出血性ショックでの脈拍は、末期になると頻脈でなくなることもあります。

[7] mixiユーザー 09月24日 13:41

元々血圧低いとか

[8] mixiユーザー 09月24日 23:09

情報が少ないので、皆さんが言うように何も言えないですが、外妊による出血性ショックだと言いたいのか…。

血圧が低くても、脈拍は必ずしも頻脈だとは言い切れないような…。

やるとすれば、ラインキープして、モニタリングかな…。一気にくる可能性もあるし…。

こんなアドバイスでいいのでしょうか？

[9] mixiユーザー 09月25日 08:40

人間は教科書どうりの動向を示しませんよ。

一時的には、いろんな事が起きるものです。
こうだから、こうなる。の、矢印記憶は、緊急の現場ではNGです。
私は、患者さんを診て、全体を把握するように心がけてます。

[10] mixiユーザー 09月25日 09:26

＞たまねぎさん
少ない情報の中でのコメントありがとうございます。

患者は家族と一緒に来院されてまして、トリアージの段階では
私は対応していないのですが血圧90mmHg代でした。主訴は腹痛で
その時点ではレベルもよかったようでトリアージ３として診察待ちと
なったようです。

30分後くらいに様子がおかしいということで待合いに見に行くと
顔面、口唇色蒼白でGCS６　撓骨は微弱　末梢冷感あり　という感じでした。

そのあとはすぐ処置室にいれてモニターしましたが過換気なし
モニター上もサイナス。臥位で下肢挙上したあとは声かけにも反応する
ようになりました。最初の採血ではHb11。輸液を２本入れたあとは8.7
血圧70～90mmHg代　HR60回/分代　サイナス。

腹痛自体は聞くと痛いですね～というレベルでした。

[11] mixiユーザー 09月25日 09:28

＞○陽菜○さん
少ない情報ですみません。。

[12] mixiユーザー 09月25日 09:30

＞はげくまさん
やっぱりDrに聞くのが手っ取り早いですかね～

ギネが来たら聞いてみます。

ありがとうございました

[13] mixiユーザー 09月25日 09:34

＞iximさん
コメントありがとうございます。

この方はモニター上サイナスでした。
血圧低下時のパルスオキシメーターは信頼性がどうかと思うので
心音は参考になるかもしれませんね

ありがとうございました

[14] mixiユーザー 09月25日 09:36

＞まろさん
まあ、そうなんですが･･･。
何か理由があったのか気になってしまって。

コメントありがとうございました。

[15] mixiユーザー 09月25日 09:40

＞iximさん
またまたありがとうございます。

末期で頻脈を呈さないことがあるのはわかりますが
この患者の場合は末期ではないと思っているのでそれは除外してました。

[16] mixiユーザー 09月25日 09:42

＞みぃiahさん
若い女性ですし普段の血圧は低いのかもしれないですよね～

コメント、ありがとうございました。

[17] mixiユーザー 09月25日 09:49

＞ЙοЯΙ＠羞恥心

患者とのファーストタッチで私自身はショック状態として患者を扱って
初期対応として末梢キープ、モニタリングをして診察を開始してもらいました。

結果、外妊で緊急オペに行って腹腔内に２L近い血液がありましたので
出血性ショックでよかったのかな～と思っています。

少ない情報でのコメントありがとうございました。

[18] mixiユーザー 09月25日 09:54

＞ホットドクさん

教科書どおりにとは思っているつもりはないのですが、
出血に伴う代償機能としては頻脈になってもいいのかな～と。
（頻脈にはならなくてももう少しHRがあがっても）

患者さんを診て全体を把握するのはすごく大切なことだと思います。
コメントありがとうございました。

[19] mixiユーザー 09月25日 12:46

意識も保てない程の血圧とは？
ショック時の血圧は？

出血性ショックというより神経性ショックの疑いがありますが、血圧を
測定していないのなら、議論しにくいです。

＞血圧低下時のパルスオキシメーターは信頼性がどうかと思う

血圧70mmHg、HR60回/分、サイナスなら、パルスオキシメーターは十分信頼性が
あると思いますけど？

というより、逆に非常に重要性が増すと思いますけど？

[20] mixiユーザー 09月25日 17:43

＞iximさん

1Lの輸液負荷でHbが11→8.7に希釈され、術中所見で腹腔内に約2Lの血液があったのであれば受診時には著明な血管内脱水があったと思われます。
輸液付加後の血圧も血圧70～90mmHg代と低めですし。
病態としては出血性ショックと神経原性ショックが混在してたのではないでしょうか。

パルスオキシメーターについては、上腕動脈の血圧がある程度触知できる状態であっても、ショック状態のときは末梢動脈の循環不全は強くでるものです。
そういった意味ではモニター上の波形が不十分であれば信憑性は高くないと思います。実際、スタート式のトリアージで脈の触知以外にCRTを測定するのがそのいい例ではないでしょうか。

[21] mixiユーザー 09月25日 19:27

＞20 たまねぎさん
＞
＞1Lの輸液負荷でHbが11→8.7に希釈され、術中所見で腹腔内に約2Lの血液が
＞あったのであれば受診時には著明な血管内脱水があったと思われます。
＞輸液付加後の血圧も血圧70～90mmHg代と低めですし。
＞病態としては出血性ショックと神経原性ショックが混在してたのではないでしょうか。

イベントの時刻とその時刻での血圧、脈拍の数値が明らかになっておりません。

出血性ショックも否定するわけではありませんが、診断の根拠が強くないです。

約２Lの出血があったとわかったのは、開腹した後のことです。ショック？発生時（★Ｂ）に
どれだけ出血していたかは不明です。血圧も脈拍も不明です。

時刻あるいは時間の経過も血圧も脈拍も、数値がなければ話になりません。

もし仮に、★Ｂの時点で、２Lに近い出血があったのなら、1L程度の輸液をしても
この輸液分の250mlくらいしか血管内には残りません。

★Ｂの時点で、出血性ショックと神経原性ショックが混在していたのなら、

下肢の挙上と輸液２本だけで
血圧70～90mmHg代　HR60回/分代　サイナス。

とは、ちょっと信じられないです。

－－－－－－以下、引用、★Ａ～★Ｅは私が追記－－－－－－－－－－

★Ａ：患者は家族と一緒に来院されてまして、トリアージの段階では
私は対応していないのですが血圧90mmHg代でした。主訴は腹痛で
その時点ではレベルもよかったようでトリアージ３として診察待ちと
なったようです。

★Ｂ：30分後くらいに様子がおかしいということで待合いに見に行くと
顔面、口唇色蒼白でGCS６　撓骨は微弱　末梢冷感あり　という感じでした。

★Ｃ：そのあとはすぐ処置室にいれてモニターしましたが過換気なし
モニター上もサイナス。臥位で下肢挙上したあとは声かけにも反応する
ようになりました。最初の採血ではHb11。

★Ｄ：輸液を２本入れたあとは8.7
血圧70～90mmHg代　HR60回/分代　サイナス。

★Ｅ：結果、外妊で緊急オペに行って腹腔内に２L近い血液がありましたので
出血性ショックでよかったのかな～と思っています。

－－－－－－－－－引用、終わり－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

[22] mixiユーザー 09月25日 19:49

＞パルスオキシメーターについては、上腕動脈の血圧がある程度触知できる状態で
＞あっても、ショック状態のときは末梢動脈の循環不全は強くでるものです。
＞そういった意味ではモニター上の波形が不十分であれば信憑性は高くないと思います。
＞実際、スタート式のトリアージで脈の触知以外にCRTを測定するのがそのいい例では
＞ないでしょうか。

パルスオキシメータの数値は正確でなくても情報としては非常に重要だと思います。
モニター上の波形が不十分であれば、不十分になっている情報、背景があるわけですし、
信憑性は高い時と信憑性は高くない時との境界の状態も非常に重要です。

つまり、そう簡単には明確に情報の診断ができないからですね。

今、その機器が信憑性の高くない情報を出しているのなら、正確・不正確にかかわらず、
それは、非常に重大な情報を与えてくれていると考えるべきです。

不正確なら、その背景を考える上で不正確の価値が十分にあるということです。

元より機器の信憑性が高くない時があることは思想の根底に常に持っているべきことです。

[23] mixiユーザー 09月25日 19:52

誤解のないように念のために言いますが、数値や情報を１００％信じろとは
決して言っておりません。

[24] mixiユーザー 09月26日 10:17

＞iximさん
iximさんって看護師さん？
理論的なコメントに関心させられました。
自分は産婦人科ではないので、外妊の出血がどんなものか知りません。
そんな訳であまり偉そうなことはいえませんが、率直な自分の感想を書かせてもらいました。

たしかに正確な情報がなければ、一般的な経過でない特殊な症例の病態を把握するのは困難ですね。

心肺機能が正常な若い女性で、激しい動脈性出血でなければ1L程度の輸液負荷でも血圧維持はできると思います。
教科書的には輸液負荷をしても血管内に残る量は3～4割程度と記載はありますが、血圧を維持できるかどうかで言われると、1L負荷して上がらない血圧はだいたい激しい動脈性出血です。
＊ちなみに自分の専門分野でいうと、腹部大動脈破裂でさせ、後腹膜内出血でとどまっていれば輸液負荷で血圧維持可能です。

ただ、そんな状況でほんとに60台のsinusだったかってことは疑問ですけどね。

パルスオキシメーターについては、個人個人の考え方・感性の違いでしょうね。数値の信憑性にかかわらず、病態生理を考慮する上での参考にはなりますが、それを重大な情報と感じるか、感じないかの差異だと思います。
もちろん、非侵襲的で便利なツールだとは思いますが。

ちなみにiximさんの考え方を否定するつもりはいっさいありません。
こうやって、一人の患者さんについて、いろんなスタッフがああだ、こうだとディスカッションできる職場があると楽しいでしょうね。

[26] mixiユーザー 09月26日 12:38

意識が保てないほどの血圧なのに歩いてくることはありえないとおもいます。外妊ですごい出血ってのもそんなにないし。輸血するほどの症例ってあんまりないです。あと腹水たまってるから全部血液かわからないし。お腹あけるまでは腹圧で血圧はある程度たもたれるけど、開腹したら一気に下がるかも。若い子は1200MLくらいまで輸血しないでも平気だよ。

[27] mixiユーザー 09月26日 12:42

麻酔医は点でなく線で見るので

最初はHRが上昇
もう少しするともっと上昇

何もしないで居ると下降

って状態のどの点を見てるかでしょうね

ただしBPとHRがつねに一緒に動くわけじゃないから
わかりにくいよね

[28] mixiユーザー 09月26日 13:23

私は、歯科医です。一応、歯科麻酔を専門にしております。

＞心肺機能が正常な若い女性で、激しい動脈性出血でなければ1L程度の輸液負荷でも
＞血圧維持はできると思います。

動脈性出血、静脈性出血にかかわらず、輸液による血圧が維持できるかどうかは出血量、
出血スピードに対する輸液量、輸液スピードによります。
さらには、輸液製剤の種類にもよります。

大野病院事件では、出血量、出血スピードに対して、代用血漿剤をポンピング輸液しても
輸液量と輸液スピードが追い着いていません。

＞教科書的には輸液負荷をしても血管内に残る量は3～4割程度と記載はあります

細胞外液類似の輸液剤は、血管内の輸液剤の3/4は、30～60分かけて、血管外（間質）へ
再分布します。残りの1/4が血管内に残ります。
（ただ大量出血時は３割位？は残るかもわかりませんが）

[29] mixiユーザー 09月26日 19:09

なんか、予想以上にコメントが集まった感じでしょうか。
いろんな分野からの意見が集まるのは楽しいもんです。

＞iximさん
歯科麻酔の先生だったんですね。納得のコメントです。

出血による輸液の補充ですが。
胸腔内や腹腔内(後腹膜外)などはスペースが大きいため、同部位での出血や同部位への穿破があると輸液は追いつかないでしょうね。
そういった意味では大動脈からの出血でも穿破したか、していないかで助けられる症例とそうでない症例が分かれてきます。
とりあえず、上記症例の場合はショック起こしているので、それなりの製剤は使ったと思いますが。

輸液については研修医時代によんだ輸液の本の古い記憶なんで、先生のいう数値が一般的なんでしょうね。個人的に調べなおしておきます。

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