生命倫理（Bioethics）コミュの万波医師の病的腎臓移植に関して

報道されている情報で判断するしかありませんので、ご了承下さい。
「がんに侵されている腎臓を移植した」ということが最もクローズアッブされていますが、私が気になるのは、臓器提供することになった(ご本人は承知か否かわかりませんが)患者さんのことです。
たしかに、万波医師は「移植を受ける・受けた」患者さん思いなのだろうと思うのですが、
「臓器を提供する」ことになった患者さんについてはどうでしょうか。
人工血管にすれば使える腎臓を取った、患者さんには口頭で了承を得たという報道から、「まず臓器移植ありき」で手術を行っているような印象を受けました。

小松美彦さんのインタビュー記事がでています。

http://www.toshoshimbun.com/SpecialIssuepages/nousi/review1.html

死の判定については今、医学的や科学的根拠を学会のお偉い方たちがいくら戦わしても、そう簡単に我々の生命（死）に対する倫理観が変わるものではないと信じています。

又、法改正においても一律の判断でなく死の判定にはいくらかの時間的もしくわ判断基準にクリアランスを持たせつつ、だれもが死と認めるような判断は社会的な判定を仰ぐべきで、一学会の有識者の学問的判断や議員が決めるものではないと思います。要するに長い時間が必要。

医学が発達する前の死の判定基準は、死体が朽ち果て骨となって初めて「死」と判定していたわけですが、これは極端としても家族や同じ村のだれもが死と認めることで初めて、死の儀式を執り行ってきたわけです。

現代の科学が発達した環境においてもある程度の時間的なクリアランスと科学的な根拠の基づく「死」の判定クリアランスを持ちつつ、例えば脳死状態（死ではないが尊厳死に近い意味で）での臓器移植の認定の可否を論じるべきと考えます。

ここでのテーマは死の判定の如何ではなく、問題の本質はどうしたらドナー提供者を増やすことが出来るかを論じるべきで、今回の事件？が今の法や医療倫理上での罪かどうかは当局者・学会の方にお任せして我々ミクシーどもはもう一歩前向きの話、つまり病的臓器を利用したり偽ったりせずとも多くのレシビエントのために臓器を提供できる環境をどう構築するべきかを話し合った方が世のためになるのではと思うのですが、いかがでしょうか？　

現行法で生体移植が親族６親等内か配偶者３親等内に定められている根拠とは何でしょうか？
「臓器売買」という社会的縛霊に苛まれてはいませんか？もしも悪用者のことを考慮せずともしかるべき公的第３者機関が間に入った形で親族以外のドナーの生体移植というのはどこまでいってもNGなのでしょうか？

仮に今もし親族以外のドナーによる生体移植が認められれば、脳死状態の方の意思表明で「死の判定」の前に臓器提供が可能となる・・例えそれが決定的な死を意味するとしても・・・。
「死の尊厳」とはその死の判定にある一定の幅を持たす感性で物事を考えないと何処まで行っても平行線のような気がしてならないのですがいかがでしょうか？

例えが悪いですが、仮にミクシー参加者全員がドナー提供者になれば、相当な問題は解決できるのですが、ドナー提供者になりたがらない訳は何なんでしょうか？少なくともこのコミュニティーにいる方の意識は高いとすればこのメンバーだけでもドナー提供者になれるようなプレゼンをどなたか出来ませんか？

死の判定の論議を待つより余程その方が問題解決には近道と思うのです。まずここに参加するメンバーのひとりひとりが自分がドナーとして成りうるのか？成れない人は、なぜ駄目なのか？自分の親の場合は、本人の意思とは別に家族として認められるのかどうなのか？を主張すべきではないでしょうか？

又ここにいるだれもが、その家族がいつレシビエントとなるかも知れないという前提に立ってどうあるべきかを論じるべきと思います。

＞ビルエバンスさん
すいません。又トピの本筋を曲げてしまったようです。

ただこの問題の本質は日本の慢性的ドナー不足という背景の中で、レシピエントと直面している医療現場からの「叫び」のように思えるのです。

決して万波医師のやったことを肯定しているのではありませんが、他国の実情と日本の実情を比較するに何か今のドナー制度を日本人が持つ独特の死生観と合わせて見直す必要があるではと感じました。

なまぐさぼうずさん

　なぜ、「仮に今もし親族以外のドナーによる生体移植が認められれば、脳死状態の方の意思表明で「死の判定」の前に臓器提供が可能となる」のでしょうか？
　
　つまり、生体移植と、脳死状態にある患者から臓器を摘出して殺すということがなぜ結びつくのでしょう？

　とはいえ、今国会で審議されている「脳死・臓器移植法」の改正案は、よりラディカルですから、なまぐさぼうずさんの懸案は改正案成立とともに二つとも解決します。二案提出出されていますが、両案とも（なんらの医学的・科学的根拠は示さずに）脳死は死であると判定していますし（ちなみに、97年制定の臓器移植法では脳死を人の死の基準とはしていません）、本人の意思表示がなくとも家族の同意があれば脳死患者からの臓器摘出を可能にしています。もしどちらかの法案が通れば、「日本の慢性的ドナー不足」は解決の目を見るかもしれません。
　
　しかし、「慢性的ドナー不足」の解消は本当に「世のため」になるのでしょうか。もし、改正案が通った時のことを想像してみてください。ある日、突然あなたの愛する人が事故を起こしたと連絡が入ります。病院に駆けつけると、その人は全脳死の状態だと医者から告げられました。でも、その人はまだ触ると温かく、人工呼吸器をつうじて呼吸もし、関節も柔らかく、ときおり動いたりもしますし、涙も流します。

　目の前で起きていることが信じられないあなたに移植コーディネーターを名乗る人物が「法律ではこの人は死んでいることになっています。もし生前にこの人が臓器摘出を拒否するという意思表示をおこなっていなければ、ご家族の同意で臓器を摘出させていただきたいのですが」と語りかけます（それをあなたが拒否しようとしまいと、人工呼吸器のスイッチは必ず切られます。「死者」に対する医療行為などありえないからです）。

　動転しているあなたがそれでも臓器摘出を許可する書面にサインをしたとしましょう。患者は至急手術室に運ばれます。そこでその人に最初に行われることは、筋弛緩剤か全身麻酔の投与です。脳死者の体にメスを入れるとのた打ち回って暴れることが確認されているので、ほぼ１００％それらの措置が施されます。新鮮な臓器が次々と取り出されていきます。最後に、まだ拍動している心臓が取り出されたところで、その人は「二度目の」そして絶対的な死を迎えます。

　残されたあなたとその人の家族や愛する人たちは、その人を看取る時間も、近づいてくる死に準備する時間も、そしてその人が自発呼吸や意識を取りもどすかもしれないという希望も（僅かながらそういったケースはありますし、研究も進んでいます）すべて奪われます。事故の報告があってから数時間後、最初対面した時は温かかったその人は、冷たくなってあなたの前に送り返されます。そして、あなたとその人を愛したすべての人々は、残りの時間を過ごしていかなければならないのです。

　これが、「慢性的ドナー不足の解消」という言葉の裏にある事態です。

　改正案の通過は、すべての人々を、潜在的な「歩く臓器保管庫」に変えてしまいます。あなたにとってかけがいのない人であっても、脳という一つの臓器が機能不全に陥ったと見なされた瞬間に、その人はもう人ではなく、取り出されるべき臓器の保管庫です。

　このような事態がまかり通ることが、本当に「世のため」なのでしょうか。

behemothさん

『愛する者』が強制的にドナーになった場合を想定してお話をされているようですが
家族に相談せず、ドナーが独断で臓器提供カードを記入していた場合
そのような事態は、今のままでも起こるのではないですか？

だとすると、改正案が通ろうが通らなかろうが
貴方が「世のため」だと思えない状況に変わりはないと思います。

ハルアズミさん

　もちろん改正案であろうと、現行法であろうと、家族の同意がなければ、臓器摘出は行われません。つまり、現行法の状況で患者が臓器提供意思表示カードを持っていたとしても、家族が同意しなければ臓器摘出はされませんし、改正案が通った状況でも、家族の同意がいずれにせよ必要です。脳死患者が「強制的に」ドナーになるということは、今のところは、ありえません。もちろん、脳死患者に意識があるかないかは、誰にも知りえないので、本人の同意がなく、家族の同意によって臓器摘出が行われる状況を「強制的」とは言えると思いますが。

>だとすると、改正案が通ろうが通らなかろうが
>貴方が「世のため」だと思えない状況に変わりはないと思います。

　その通りです。ただ、改正案の最大の問題は、繰り返しになりますが、脳死を死の判定基準と確定してしまっていることです。日本の現行の臓器移植法は、世界的に見ても臓器移植にかなり厳しい制限を設けており、97年の同法制定以来、脳死患者からの臓器摘出は40数件に留まっています。この基準を緩めようというのが改正案の趣旨ですから（アメリカでは脳死患者からの心臓摘出だけでも年間2000件以上あります。そしてそれでも臓器は足りていないと言われているのです）、状況は（少なくとも脳死患者からの臓器摘出に反対する人間にとっては）確実に悪くなると思います。

そういや家族の同意がなければできないのでしたね…。
忘れていました。ご指摘ありがとうございました。

アタクシのものはアタクシにもの、だれにも臓器なんぞ渡したくないわい。移植拒否カード持ちます。

まず、トピックの主題である万波医師の病的腎臓移植に関して意見を述べさせていただきます。

この万波医師の病的腎臓移植に関しては次のような問題があったと考えます。

１．法律上の問題
　　
２．医学的問題
　2.1.ドナー側
　2.2.レシピエント側

３．倫理的問題


１の法律上の問題ですが、明らかに違反していることは、診療報酬制度上、保険適用の腎臓移植を行う場合、その施設で行う手術すべてで、患者に文書を交付して内容を説明する義務があるにもかかわらず、行っていなかったことです。

参考記事
【腎臓売買　愛媛社会保険事務局が診療報酬返還請求へ】
http://osaka.yomiuri.co.jp/tokusyu/jinzo/tj61005a.htm


2.1.についてですが、そもそもドナーとなられた方の腎臓は摘出する必要があったのか、という問題です。
報道によると、摘出せずとも治療が行えた可能性があるもの、また、摘出後、治療の上、ドナーさんに戻すことができた可能性があるものがあったことが報道されています。
本来、摘出せずに治療ができるのであれば、そうすべきであり、それを摘出し、移植に使うというのは本末転倒だと考えます。


2.2.ですが、ドナーさんからの摘出が必要であったとして、その腎臓を移植することが医学的に有効であるのか否かという問題です。
移植後、QOLは本当に向上するのか、また、移植腎による病気の発症はないのかなど。

ただ、ここで、十分に検討しなければならないのは、病気腎移植の中にも、本当に有効なものがないのかということです。
もし、有効なものがあるならば、生体間移植、脳死移植に次ぐ、第3の移植として検討する価値は充分にあると考えます。
万波医師は海外では病気腎移植は行われていると語っています。
とするならば、病気腎移植の全てを悪とするのではなく、医学的に検討する必要があるのではないでしょうか？

３についてですが、法律的な問題とは別に、病気腎移植について、ドナー、レシピエントに対して十分な説明が行われたか？ということです。

報道によると、十分説明してくれた、と話す方もおりますが、ちゃんとした説明がなかったという方もおります。

病気腎移植という、従来とは異なる移植に対して十分な説明がないのであれば、問題であると言わざるを得ません。

また、この他にも病院内の倫理委員会に諮らなかったなど、問題と思われるものもあります。


万波医師が患者思いで、熱心な先生であるというのはわかるのですが、今回の件では、あまりにも独断的な中で、ルールを無視した形で行われた点に問題があるのではないでしょうか？

ただ、先にも記しましたが、病気腎移植については医学的な見地から、その有効性については充分に検討すべきだと考えます。

「死の判定」はやはり、医学界、法曹界などの専門家が決めるべきだと考えます。
脳の器質的あるいは機能的な不可逆的状態を決定する判定基準は専門家以外の者が決めることは不可能だからです。
また、この死の判定に伴う法律的な問題に対してもしかり。

「死」をどのように受け止めるかは専門家、一般人をとわず、一人一人の人間がどうとらえるかという問題です。

医学的、法律的側面から「死の判定」を定めたとしても個人がそれを受け入れられるかということは別問題だと考えます。

「脳死」を受け入れる人もいれば、受け入れない人もいる。
これが現実です。

それでは如何にすべきか、と言えば、「脳死」というものを受け入れるか否か、選択する権利を与えることです。

「死」は亡くなる本人のみならず、残された家族をも含む問題です。

仮に、亡くなられた本人が「脳死」を受け入れると意思表明していても、残された家族がその死＝脳死を受け入れられなければ、脳死による死の確定はされるべきではありません。

現在の臓器移植法では、「脳死」は一律な人の死ではなく、臓器提供する場合のみ死と見なす形をとっています。

また、臓器提供に当たっては、生前の本人の意思表示並びに、家族の承諾が必要です。

臓器移植法改正案は2案あるのですが、一つは「脳死は臓器提供を行う場合のみ人の死とし、臓器提供ができる年齢を12歳以上に変更するもの」もうひとつは「脳死を一律人の死とし、年齢制限を設けない」ものです。
前者の案では、「生前の本人の提供意志と家族の同意が必要」であるのに対して、後者の案では「生前本人が提供を拒否する意志を示していない場合、家族の同意があれば臓器提供ができる」というものです。

参考記事
【[解説]臓器移植法　二つの改正案】
http://www.yomiuri.co.jp/iryou/news/iryou_news/20060407ik04.htm?from=os2


「死」が本人並びに、残された家族の意志が尊重されるべきという立場からすれば、本来的には両案とも生前の同意を必要とすべきです。
しかしながら、後者の案では年齢制限を設けていないことから本人の生前の意思を示せないものもあります（幼児の場合）。
このため、やむを得ないものと考えます。

この2案ですが、法律が仮に通ったとしても、慢性的な臓器不足を解消するとは行かないと考えます。

それは何よりも「脳死」を人の死と受け止める人が多くはないからです。

制度上、増える可能性はできても脳死を受け入れない方が多いのではないでしょうか？

期待できること（臓器提供者が増えることを期待する立場から）は 、現在、海外でしか移植を行うことができない15才未満の子供が国内で移植できる可能性が出てくること、そして、両案とも記載されている、移植に関する教育により、「脳死」に対する理解が進むことです。

先程の2案のうちの後者、「生前本人が提供を拒否する意志を示していない場合、家族の同意があれば臓器提供ができる」ですが、現状、腎臓移植ではこれと同様に行うことができます。

現在の臓器移植法では、
第6条において「医師は、死亡した者が生存中に臓器を移植術に使用されるために提供する意思を書面により表示している場合であって、その旨の告知を受けた遺族が当該臓器の摘出を拒まないとき又は遺族がないときは、この法律に基づき、移植術に使用されるための臓器を、死体（脳死した者の身体を含む。以下同じ。）から摘出することができる。 」

としていますが、

附則の第4条において「医師は、当分の間、第六条第一項に規定する場合のほか、死亡した者が生存中に眼球又は腎臓を移植術に使用されるために提供する意思を書面により表示している場合及び当該意思がないことを表示している場合以外の場合であって、遺族が当該眼球又は腎臓の摘出について書面により承諾しているときにおいても、移植術に使用されるための眼球又は腎臓を、同条第二項の脳死した者の身体以外の死体から摘出することができる。」

としています。

すなわち、腎臓移植の場合、生前本人が臓器提供を拒否する意志を示していなければ、家族の同意のみで心停止下において臓器提供ができるわけです。

参考
【臓器の移植に関する法律】
http://www.medi-net.or.jp/tcnet/DATA/law.html


腎臓においては、現状、このようになっているにも関わらず、腎臓の提供は減少してきています。

故に、法改正により臓器提供が格段に増えることはないと考えます。


生体間の移植ですが、こちらは法的に定められているわけではありません。

【日本移植学会倫理指針】
http://www.asas.or.jp/jst/news/ethicalguide02.htm

で定められているのですが、こちらで移植できるのは「６親等以内の血族と３親等以内の姻族」としています。
また、上記以外の場合は「当該医療機関の倫理委員会において、症例毎に個別に承認を受けるものとする」としています。

生体間移植の適用範囲が広がる可能性として、病気腎移植などが考えられるのかもしれません。
ただ、医学的に有効とされるという限定条件付きです。

肝臓の場合ではドミノ移植がこれにあたりますので、腎臓でも同様なケースがあるのなら適用されるのかもしれません。

ＭＡＳＡ様
ルールについて、非常に勉強になりました。
よかったら、同意については、当コミュニティーに情報がありますんで、参考にしていただけないですか？

万波誠医師を勝手に支援するコミュニティー
http://mixi.jp/view_community.pl?id=1518482

フィリピンで、金で臓器を移植することによって、現地の方の生活が、豊かになるなら、今回の、国が、売買を管理するというのは、倫理的にどうでしょうか？
とりあえず病腎移植も推進した方が、海外からの非難を受けないと思うのですけど。