国民健康保険に携わる人々コミュの【質問】レセプト返戻について

すみません、タイトルが類似のトピックが複数有りますが一応別の事例と言うことで作成させてください。

以下の状況でのレセプトの返戻について皆様のご指導をいただきたいです。宜しくお願いします。

・社保加入による国保喪失
・入院などで合計２万点を超える（ちなみに１割負担の方）
・医療機関側は社保保険証事後確認済み（当月は国保の保険証のみ確認）
・医療機関側は「当時国保の保険証しか確認出来なかったので返戻は受けられません」の一点張り
・さらには「入院時にご家族の方との認識の相違があり、もめた」とのこと

先日このような事例があり、返納扱いにすると本人負担が非常に高く、なんともやりきれない（金額があまり高すぎると納付してもらえないかもしれない）ので、出来れば医療機関に返戻を受けていただきたいのですが、皆様の国保ではどのように対応されるでしょうか？やはり返納扱いにするしかないのでしょうか？

乱筆乱文失礼しました。

コメント(9)

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[1] mixiユーザー 02月23日 02:13

喪失後受診に係るレセプトの返戻（過誤申出）は、医療機関の同意がなければ不可能です。
その為、今回の事例では残念ながら高額療養費分（更に言うと指定公費分）も含めて保険者負担分の全額を世帯主に不当利得として返納してもらう事になります。
また、市町村国保であれば不当利得による返納金は地方自治法第240条第1項の規定による債権となりますので、督促等によってもなお自主納付がない場合は、強制執行等により徴収する事になります。

なお、国民健康保険法第36条第3項の規定により、被保険者証の提示は「第一項の給付を受けようとするとき」となっていますから、受診時において国保の保険証が提示された場合は、後に社保証の提示があったかなかったかに関わらず、保険医療機関又は保険薬局は国保に対して診療報酬を請求する正当な権利が保障されます。
また、当該世帯主が返納した保険給付費について、社保から同額の療養費の給付を受けられるかは、あくまでも各保険者での判断になりますから、社保証を提示できなかった理由がやむを得ないものであると認められる極めて例外的な場合以外は、社保からの保険給付は認められません。
※この場合、入院に係る医療費については、その全額が保険給付の対象外（＝10割自己負担）となります。

こういう事例の場合、大抵は国民健康保険料（税）の未納や滞納とリンクしていますから、私が属する保険者においては、収納担当課（うちは税方式なので納税課が主管です）と連携し、財産調査や滞納処分等に踏み切っています。
過去においては、不当利得請求額が300万円を超える事例もありましたが、何とか全額返納させました。

[2] mixiユーザー 02月23日 19:43

ひな様

さっそくの的確なコメントありがとうございます。
収納担当課に未納がないか確認したところありませんでしたので、ひな様のところよりは納付してもらいやすいかもしれないです。
３００万円……全額返納させるというのはすごいですね！
その金額には遠く及びませんが、医療機関の同意が得られなかった以上、本人サイドに返納に応じてもらえるよう頑張ります！ありがとうございました。

時節柄、風邪やら花粉症やらが流行り易いと思います。ご自愛ください。

[3] mixiユーザー 02月23日 20:56

はじめまして。
レセプト返戻、毎月、ほんとストレスです

社保の番号を記載するからと言っても、患者さんに高額な負担を課さないとならないと説明しても頑なに拒まれると血も涙もないのか

って腹立ちます

ある医事課の方の話だと、レセプト返戻率が高いと上からうるさく言われるそうなのですが、どうせ医療機関は損することはないんだから受けてくれてもいいのに…。
うちは返納金が高額な場合は分割でもいいのでと交渉してなんとか返還してもらいます。時には、社保への療養費申請の手続きも手伝ってあげたりして

年金みたいに被保険者番号も一人１番号にしたらいいのに

っていつも思います。
なんでできないんでしょうね。

[4] mixiユーザー 02月25日 02:45

ワカッチョ様

コメントありがとうございます。
まさしくワカッチョ様のおっしゃるとおりの状況が毎月私のところでも起こっています。でもこちらは田舎の方なので（？）比較的返戻を受けてくれる医療機関が多いです。
今回の事例は、医療機関側の担当者の意向が若干混じっているように感じられるような対応でした

その医事課の方の上の人は、レセプト返戻率が高い＝資格確認を怠っている、という認識なのでしょうね。言わんとしていることは分かる気はします。
むしろ適正な資格で処理をするために請求替えをするんだから、上からうるさく言われる必要は無い気がするんですが……偉い方には現場は分からん、ということでしょうかね。
システム等、サービスを受ける側の便利さもそうですがサービスを提供する側の作業の簡便さも考えた上で構築して欲しいものですよね。

今週も一週間お疲れ様でした。土日はごゆっくりとお休みください。

[5] mixiユーザー 02月26日 22:44

当方ではレセプト返戻は国立系や医大系の大病院などを除くと、すんなり受けていただける医療機関が多いです。
患者さんは医療機関にとってもお客様なのでヨソが受けるのにウチだけ断るのはどうも・・・という考えが働くようです。
地域差でしょうか。

[6] mixiユーザー 02月28日 00:33

なごやん様

コメントありがとうございます。
私が担当になる前の話ですが、当方では、更新前に既に資格喪失した方の、あるはずの無い更新後の保険証を「確認した」と言い張った大学病院があったそうです（笑）
まぁそれは置いておくとして、こちらの地域での実感としては大病院でも診療所でも「請求替え先の社保情報が（医療機関側かこちら側に）あれば返戻を受けてあげるけど、無いなら無理！」という感じです。
ただ件の所（そこそこ大きい）は基本厳しめです。厳しすぎて、以前には前述の大学病院のようなやり取りに似た事例もありました（その時は押し切りました）
やはり大きい病院だと融通が利かないというか、人の入れ替えが激しいから仕事はなるべくマニュアルどおりに、ということで返戻を受けてもらいにくいのでしょうか。
地域差という点では、私の市内の医療機関は比較的受けてくれますが、となり町の国保の資格担当者は「ほとんど受けてくれないから最初から全部返納金にしようかな」などと言ってました。市町村ごとに特色があるんでしょうか。医師会ごと？

なかなか思うように仕事が上手くいかないこともあるかと思いますが、今週も一週間頑張って職務に専念してまいりましょう。

[7] mixiユーザー 02月28日 01:34

> ぽさん
返戻を依頼する時に、社保側の保険者番号や記号番号、本人・家族の別などの情報があるのは大前提ですよ。
請求先がないレセプトを返戻するのは、医療機関にとって剰りにも酷ですし、以降の信頼関係にも響きます。
そして、全ての情報がある状態においてもなお、「最初から全部返納金」というのが健康保険法や国民健康保険法における本来の姿であり、医療機関に返戻を受けていただくのはあくまでも「例外中の例外」であるべきです。
そうでないと、被保険者証の交付そのものに対する信頼性を失墜してしまいますからね。

因みに、人の入れ替わりが激しい大学病院等の場合は、人事異動後にもう一度返戻をお願いしたら、以前断られた所でもあっさり受けてくれるケースもあります。
一応、四病協では「資格喪失後受診に係るレセプト返戻には同意しないように」という通達を出しているようですが、実際の運用は単一医療機関内ですら統一されていないのが現状のようです。

[8] mixiユーザー 02月28日 02:36

ひな様

再びのコメントありがとうございます。
全てを見透かされているかのような書き込みで、ドキドキします。

そのような通達があることは知りませんでした。というか、四病協という存在自体も知りませんでした。無知すぎですみません、もう４年目なんですけどね……。

懇切丁寧なご指導、本当にありがとうございます。

件の事例については、変に医療機関と交渉はせずに返納金にすることにしました（ただ、納付書一枚に纏めると納めてもらえずに不納欠損になりそうなので複数枚にしようかと考えています）

[9] mixiユーザー 09月19日 20:46

今日は非常に腹立つ医療機関がありました。
神奈川県の横須賀市の医療機関です。
７月１日に社保加入した人が７月初めに、まだ社保の保険証が届いてなかったので国保の保険証を提示してその医療機関にかかりました。
７月末に国保資格喪失の手続きに来た際、被保険者さんには、今月中に医療機関に社保に切り替わっていたことをその医療機関に連絡するよう案内し、被保険者さんもちゃんと連絡をしました。
なのに、その医療機関からは国保で７月のレセが上がってきました。
今日、その医療機関に電話し、返戻依頼したところ、国保の保険証を確認しているから受けないと言うのです。
前述のことを説明し、新しい社保の情報も記載するからと食い下がったのですが、
『確かに患者さんから電話連絡うけているが、社保の保険証の現物を確認できなかったからうけません。コピーや電話連絡ではダメです』と言うのです！

じゃあ、国保でないと同月内に申し出ているのに国保に請求してくるのもおかしいですよね。
静岡県から神奈川県にたまたま行った際に受診した方なので、社保の保険証現物を提示しにわざわざ行くこともできない方なんです。
それに対しても、神奈川県にいる娘さんに送って持ってくることもできると言い返してくる始末。
うちの近隣医療機関は月末までに連絡すれば請求を待ってもらうこともしてくれます。
神奈川県は現物確認しないと電話連絡だけでは請求を止めないと言うのです。ほんとに神奈川県の医療機関はみんなそうなんですか？
あまりにも冷酷な対応に今日一日、すごく気分が悪かったです。

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