mixiユーザー(id:91293)

2023年09月20日18:48

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これはヒューマンエラー対策という問題

コメントみてあきれたのだが、これが「ヒューマンエラー」つまり、人間はいつか必ず誤りをおかす、という問題をどうするか、ということなのだが、多くの人が理解していない。
園長先生も「システムに頼らず、最後は人の目で確認することが大切」なんて発言をしているということは問題の深さを理解していない気がする(そうでないのなら、ごめんなさい)。

一例をあげよう。
子供がシートの下に入って隠れ、そのうち眠ってしまった。先生は普通に見回ってだれもいないと思い込んだ。
これを回避するのはかなり難しい。
気が付いた子供がクラクションを鳴らす・・・もちろん、こういう訓練は定期的にやったほうがいい。だが、それも万全ではない。

本当に対策するなら「どの子供がバスに乗った」「どの子供がバスから降りた」の確実な把握を行う必要がある。
単に数をかぞえればいいと思うかもしれないが、カウントミスがありえる、ということまで考えなければ対策とは言えない。

「子供は乗るときに、先生にカード(組・名前がわかること)を渡す」「先生はそれを専用のかばんにしまう」「降りるとき、子供は先生から自分のカードを返してもらう」という方法を考えてみる。手間は増えるがかなり確実な方法だ。
もちろん条件はある。「カードを忘れた子供はバスに乗せない」「先生が返すとき、カードをまちがえない」「子供同士でカードを交換しない」などなど、だ。
 この方式だと、先生のかばんにカードが残っていれば「バスに子供が残っている」「残っている子供の組・名前」は確実にわかる。
 見回りより、はるかに確実だ。
 それでも、先生がカードを紛失、という可能性、めんどくさくなった先生が下りる前に子供にカードを配ってしまう、などの可能性は残る。

さらに進めるなら、子供にICカードを渡して、自動管理する、ということになる。これで「先生が誤りをおかす」可能性もほぼゼロにできる。
問題はコストがかなりかかる、ということ。もうひとつ、管理システムを監視する人が「今日は見るのを忘れてた」というヒューマンエラーだ。

そんなわけで、ヒューマンエラー対策はとても難しい。
だが「減らすこと」はできる。

■園バスへの置き去り防げ 園児がクラクション鳴らし、助けを呼ぶ訓練
(朝日新聞デジタル - 09月20日 15:36)
https://news.mixi.jp/view_news.pl?media_id=168&from=diary&id=7568734
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