心電図を読むのが好き！コミュの【問題提起】この波形は？

こういう心電図を拾いました。

これってどう診断したらいいんでしょうか？
胸部誘導になるんですけど、1～8拍目、10拍目はPR間隔が短く、9、11拍目はほぼ正常？で、12拍目でQRSが脱落している。
最初9～12だけをみて10～11拍目でだんだんと伸び、12拍目が脱落しているように見えて、ウェンケバッハ型の房室ブロックかと思ってしまったんですが、そのほかを見るとそうじゃなさそうなんですよね。

しかも、PP間隔も一定ではない。
RR間隔も一定ではない。
もしかしてQRSが脱落している11拍目はblockedPAC？
とか
房室解離？
デルタ波がないのでLGL症候群？？

いっろいろと浮かぶんですが、決定打がわかりません。
Drとも一緒に考えましたが結局診断が下りませんでした。

どうかお知恵を貸してください。

コメント(10)

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[1] mixiユーザー 06月21日 20:57

ちなみに四肢誘導はこちらです。
（こっちはあまりPR間隔の不整がない）

[2] mixiユーザー 06月21日 22:58

はっきりとは分かりませんね。自分なりに考えた範囲では、
　
7発目までは、ATもしくはSVPC short run(PR間隔が短く、洞結節ではなさそう)
8.9発目で本来の洞調律が出るものの、10発目でまたPR間隔の短いSVPCが出現。
11発目は洞調律だが、次のP波が意味不明。
　
blocked PACで説明付けたいものの、1-7発目を見るとこれくらいのRR間隔なら繋がっても良さそう？
　
13発目は？　　　以降は普通の洞調律でしょうか。

[3] mixiユーザー 06月21日 23:10

四誘導での心電図では、
一発目はPR間隔・P波の形から、異所性と考えられ、SVPCもしくはATの最後。
　
続く間隔はblocked PAC？　
T波上にはっきりとしたノッチ(notch)は認めない。(aVrが若干違う？)
　
2発目は洞調律。　続く間隔はblocked PACと考えられる。
以降は洞調律で良いでしょうか。
　
以上から、SVPCの頻発を認めるものの、本人の症状が無ければ経過観察と言ったところでしょうか。
ATの有無はホルターにて確認したいところですね。

[4] mixiユーザー 06月22日 05:53

＞ブリさん
コメントありがとうございました。
自動解析の所見ではご指摘の通りSVPC short runとなっていました。
PR間隔が違うのは（P波の形の違いがないように思ったので）、房室結節の方に問題があるのだろうかと思っていました。

今日職場でもう一度Drとも話し合ってみます。
ありがとうございました。

[5] mixiユーザー 06月22日 07:14

上室性期外収縮の連発でいいのだと思います。すこしPQ時間が短く見えるのは、P波の形はあまり変わっていないのですが、やはり、より房室結節に近い部分から信号がでていることで説明してよいのだと思います。

房室伝導を伴わないP波がありますが、直前の連発が1:1で房室伝導しているのをみてしまうと、たしかに、このタイミングで房室ブロックは、すこし不自然な感じがします。連発のレートがもう少し速かったら、１：１では伝わらないということなのかもしれません。もし、1:1で伝わらない上室性期外収縮の連発がつかまっていたら、房室ブロックを伴う心房頻拍（いわゆるPAT with block）ということになりますね。

それから、この心電図で無視してはいけないのは、II,III,aVF誘導での陰性T波ですね。それから、左高電位差の基準を満たしますよね？

高血圧はたぶんあるでしょう。心筋障害も疑われます。ジゴキシンなど投与されていないでしょうか？内服中のおくすりが悪影響を与えている可能性も考えなければならないと思います。

[6] mixiユーザー 06月22日 15:29

胸部誘導の前半は上室性期外収縮の連発または心房頻拍（最後のQRS波のあとにはT波に重なるような心房波があるけど、波形が前半の心房波と異なりますね）、途中洞調律になって再び上室性期外収縮にときおりブロック合併と考えます。V1の心房波が形の変化がわかりやすいですね。いろんな場所から上室性の期外収縮が出ている感じですね。肢誘導も最初の二拍はblocked PACだけど最後の二拍もPACが隠れていますね。最近、電気生理学的検査していないけどEnsiteでみたらどんななんでしょう

心房細動のアブレーションしている先生方には興味深い症例なんでしょうね。
　

[7] mixiユーザー 09月16日 22:28

初めて書込みいたします。今回職場で遭遇した心電図ですが、よくわからなかったので質問させていただきます。
R-R間隔が時折延びているところがあり、その前後でPR間隔が異なるので（胸部誘導5-6拍目）始めWenckebach型房室ブロックかと思ったのですが、四肢誘導の2-3拍目をみると違いそう。質問しようと適切なトピックを探していたところ、本トピックに赤いコメット★彡さんが提示されていた心電図とちょっと似ているかもしれないと思いこちらで質問させていただくことにしました。
四肢誘導の3,6拍目、胸部誘導の6拍目が洞調律で、四肢誘導の1,2,4,5と胸部誘導の2,3,4,5,7拍目は上室性期外収縮の連発という解釈でよいのでしょうか？
御教示宜しくお願いいたします。

[8] mixiユーザー 09月16日 22:31

サイズがおおきくなりますが延長記録も提示しておきます。

[9] mixiユーザー 09月17日 01:38

これだけSVPCが頻発すると、どれが本当の洞結節からの刺激か難しいですね。
　
四誘導の3,6発目は間隔的に洞調律ぽく見えますが、P波の形が違うので、同一ではありません。
　
「ワンダリング・ペースメーカー＆上室性期外収縮の頻発」
という考え方は無理がありますか？

[10] mixiユーザー 09月17日 06:19

＞ブリさん、

早速の御教示ありがとうございました。

確かにP波の形違いますね。延長記録の方も再確認してみましたが、V5誘導の下から2段目でみると2/9/22拍目と4/6/12/14/17/19拍目でP波、RR間隔が二分されているようです。ご指摘のようにワンダリング・ペースメーカーがありそうですね。

ちなみに延長記録の方をみているとSVPC連発の中でもPR間隔が延長している拍とそうでない拍があるようですが、こちらについても期外収縮の発生源が移動しているという解釈でよろしいでしょうか？

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