救命救急コミュのｲﾉﾊﾞﾝについて

ちょっと今日の仕事でどうしても納得がいかないことがあったので皆さんにご意見を聞きたいです

９６歳男性
２週間前から食欲低下・体動困難となり本日朝から低体温・レベル低下にて救急搬送
来院時、BP170台あり　T33台　頭部CTでは出血なし　採血結果にてK・Ｃｌ低下あり
CT帰室後、けいれんあり　ﾎﾘｿﾞﾝ0.5A　IV
その後BP50台へ低下
下肢挙上・点滴全開にて滴下　BP反応鈍くｲﾉﾊﾞﾝ使用
まず3.0ｍｌ／ｈにて開始　BP60～70にて5.0／ｈにあげたところ
医師が「あげなくていい。フラッシュすればいいんだ」と2.0ｍｌフラッシュ
反応鈍く再度フラッシュ
その後、一気にＢＰ200台へ
その医師「ほらこれで反応あっただろ？」と
私「それって無理やり心臓にﾑﾁ打っているだけじゃないですか？脱水の血圧低下の人にそれだけフラッシュばかりいってたら頻拍になりますよ」
医師「そんなんは関係ない。これでいいんだ」の一点張り
その後も、その医師はBPが下がる度にｲﾉﾊﾞﾝフラッシュし続け、その方の循環動態はめちゃくちゃ
BP60～200をいったりきたり。いったいこの医師は何をしたいのか？？

仕事終わりにやっぱり納得いかないのでその医師に
「96歳の高齢の方にあのBP管理はないんじゃないですか？ｲﾉﾊﾞﾝﾌﾗｯｼｭの意味がわかりません」といってみたが
「あれはそれでいいんだ」と全くひかない

結局その方はDNARの方針でｲﾉﾊﾞﾝは止めましたが、電解質の補正をして輸液が1500ｍｌ入ったころから自力にてBP上昇みられました

その救急医は外科出身で外傷治療がしたくて救急医になり内科には全く興味のない医師なんです
でも救急医って外傷だけじゃないでしょ？！

あっ。。話ずれてしましましたが
今回みなさんに聞きたいのは、ｲﾉﾊﾞﾝの使用方法なんです

きっと今回の症例は、脱水にてレベル低下していて、もしかしたら脳梗塞を起こしていたのかもしれない（MRを撮る予定でしたが救急ではｲﾉﾊﾞﾝが切れずいけませんでした）
ケイレンを起こしﾎﾘｿﾞﾝを使用したためにBP低下がみられました

高齢で脱水で薬剤の影響でBP低下のある患者さんにｲﾉﾊﾞﾝ使用しますか？
しかもﾌﾗｯｼｭの連発しますか？私の考え間違えていますか？

そういえば下肢の挙上も否定されてました

皆さんのご意見ください

コメント(17)

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[1] mixiユーザー 02月15日 02:47

　うちでは原則ドーパミンはフラッシュしません。アドレナリンはフラッシュすることもありますが、ドーパミン（イノバンシリンジやカタボンHi）は持続投与の投与量調整のみです。
　Hypovolemic shockの診断ができている場合（心エコーやレントゲンなど）、酢酸リンゲルや重炭酸リンゲルで急速輸液をおこないつつ、ヘスパンダーや、場合によってはPPFなどを追加します。
　特に鎮静剤で血圧が下がってしまった場合などは、ポンピングなどで急速輸液しつつドーパミンの持続投与量を15～20γくらいまであげたりします。下肢挙上もありですね。
　心機能が悪い場合は、また別のアプローチになると思います。

[2] mixiユーザー 02月15日 06:57

> ゆでさん
ありがとうございます

私の考え間違えてませんよね？
その医師はきっと看護師の口から言っても納得いなかい医師なので
今後のためにも何か資料やｴﾋﾞﾃﾞﾝｽに基づいたものを突きつけて責めようと思ってます
ご意見ありがとうございます

[3] mixiユーザー 02月15日 08:12

下肢挙上はICU Bookなんかでは効果ないって書いてありますよね

[4] mixiユーザー 02月15日 12:33

下肢挙上は一時的に効果があるかもしれないが
持続的には効果がないと思います。

と勉強しましたが…

[5] mixiユーザー 02月15日 13:42

> まゆほママさん
悔しい気持ちや納得いかない気持ちはよくわかります。
ただ、相手が間違っていたとしても根拠を突き付けて
逃げ場をなくすような責めをするのは好ましくないかと思います。
看護師にそう言われると、より態度を硬化されることも考えられますし
今後も、救急の場でチームを組むことも考えられますから
良い人間関係とチーム関係のためにほかの方法がよいと思います。
例えば、あなたと仲が良くて理解のある医師に相談して
その根拠をそれとなく伝えてもらうとか…いかがでしょうか。

[6] mixiユーザー 02月15日 14:10

The ICU Bookによると、
循環血液量が低下している患者にとって、下肢挙上は平均動脈圧や肺動脈楔入圧は上昇するが、心拍出量をあげるわけではない、つまり心臓への静脈還流量は上昇しないってことらしいですね。血圧の上昇は頭位を下げることによる体血管抵抗の上昇、楔入圧の上昇は横隔膜が頭側に移動して胸腔内圧が上昇するため、だそうです。

[7] mixiユーザー 02月15日 14:46

うちは、ドクターがチーム制で患者さんを見てますが、回診時はみんなでカンファレンスしてますので、変な治療があればそこで指摘が入ります。

言っても聞かないドクターは、直接その上級医に上申しちゃいます。

患者さんのために、周りのドクターも巻き込んでしまえ

って思います。

フラッシュばかりの治療方針には私も反対です。
血圧に合わせた昇圧剤のアップダウン指示が欲しかったですね

。

[8] mixiユーザー 02月15日 17:27

まゆほままさん

目標をどこに設定しますか？

・間違いを指摘して溜飲を下げる。
・その医師が、まゆほままさんのイメージするような管理をするようにする。

　社会のためには後者の方が望ましいと思いますが、かなり戦略的に行動しないと成功はおぼつかないように思います。どういう風に攻略して、結果どうなったか、ご報告を楽しみにしております。

[9] mixiユーザー 02月15日 17:57

当院ではCPRやそれに準ずる事例は救急委員会に報告され、行った処置のフィードバックがなされます。そういう場があれば自動的にひっかかるとは思いますが…

ちなみにイノバンのフラッシュは致死的不整脈を招きますので、原則禁忌だったかと。

[10] mixiユーザー 02月15日 18:40

脱水にDOA使ってしまったら余計利尿を促して増悪するのでは…
電解質補正しながらの補液が一番シンプルで効果的ですよね

[12] mixiユーザー 02月15日 20:54

　少し感情が先行しているようだったので心配しましたが、大丈夫のようですね。

　もう一点、コメントされた皆さんへ答えるという意向はわかりますが、症例の詳細を（今回であればその後の経過などは）載せるのは、倫理的に少し問題がるように思います。
　質問にあったことは、こんなことがあったという「まゆほママさんの個人の経験」の範囲でしょうが、患者さんがその後どうなったかは患者さん個人の情報であり、不特定多数の方が個人を特定できなくても、職業上知りえた情報をこういった場に載せるのは、避けた方が良いと思います。最後の２行は、削除することをお勧めします。

[13] mixiユーザー 02月15日 21:40

皆さんの貴重なご意見ありがとうございました

ｲﾉﾊﾞﾝについて自分なりに調べてみましたが、高齢者に対して慎重投与を行うとか心不全の人に使う場合は副作用がでやすいとか、具体的なことは書いていなくて抽象的なものでした

皆さんのおっしゃるとおり医師と看護師という立場もありますし、個人的に責めるというのはやはり人間関係上よくないと思います
救急委員会や蘇生向上委員会にて症例報告＆検討をしていただき、その医師にフィードバックしていただこうと思います

昨日は感情的になっていたと反省

自分の知る知識のなかで明らかに不適切な治療をされているのを止めれないことに苛立ちを感じていたのです

幸いその時点では急変されなかったけれど、間違えた治療と知っていながら自分の目の前で急変されたらと思うと。。。
看護師という立場ではそれは仕方がないんですかね

＞とうちゃんさん
ご指摘の通り、倫理的に問題ということで削除させていただきました

[14] mixiユーザー 02月15日 21:48

このトピックスみて、笑っちゃいました

ｲﾉﾊﾞﾝフラッシュなんて、研修医以下ですよ

その医師は本当に医者ですか？

[15] mixiユーザー 02月15日 22:05

でしょ

それを研修医の前で平気でするんです

指摘されると意固地になるんです

ワンマン医師なんです

その医師と一緒に救急していくのが苦痛で。。。
でも仕方ない

医療事故にならないように対策をと考え中です

[17] mixiユーザー 02月17日 14:02

そのドクターの真意はわかりませんが…
僕も勉強のためコメントさせて頂きます

多分、脱水、電解質異常からの血圧低下、意識レベル低下、痙攣、と考えたのでしょうかね
それが病態であればそのドクターは補液で循環、電解質改善を図ろうとしたのかなぁと思いました。となれば、輸液が入り次第に循環量が上がり電解質が補正されれば血圧も安定すると言う判断であれば、イノバンのボーラス投与も理屈自体はまぁ、ナルホド…とは言えど、その血圧変動は見ているこっちがソワソワしちゃいますね(笑)
フラッシュ繰り返すくらいならハナから持続投与でいんじゃないみたいな…(笑)

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