看護なんでも相談所コミュの負荷心電図について

６０床の整形外科個人病院に勤めています。

今更恥ずかしい質問なんですが、意見を聞かせていただければ幸いです。
よろしくお願いいたします。

７４歳女性、脊椎圧迫骨折で入院して約１ヶ月半経ちます。
既往歴は整形外科疾患がほとんどで、内科的にはＨ２０年に心カテのみ…本人曰く、心臓で治療したことはないとのこと。
しかし検温表をみると入院当初から不整脈があり、脈拍４０後半から５０台と徐脈、たまに６０台になります。

入院時の内科診察では、一応不整脈があるので、もし胸部症状があればECG→ﾆﾄﾛ→15分後ECG施行の指示がありました。

現在の安静度は自立。
シルバーカー歩行中であり、リハビリでは物療の他、歩行訓練や筋力訓練をされています。

さて本題ですが、その方が療養病棟へ移って来られて約２週間、私は１日担当することになり、朝からバイタルをとりました。
脈拍４４回、リズム不整あり、脈圧変動あり、心音との回数不一致がありました。
本人の訴えもなく、どうもないと言われます。
歩行後の症状もなし。
午前中は様子を観察し、昼からもう一度バイタルチェックをしました。
脈拍の連続測定で、３９回→５５回→６０回→４０回台と不整脈は変わらず。

本人からの訴えはありませんが、ナースプランとしてECGをとりました。波形はHR60、ST低下がみられました(入院時も同じようにST低下あり内科医チェック済み)、あと期外収縮(単発)がありました。
続けてSLR(臥床したまま片足上げを左右各10回)行ってもらい、再度ECGをチェックしました。
結果、期外収縮・二段脈がみられました。

私個人としては、胸部症状等の自覚症状がない方の、安静時とリハビリ運動レベルで、波形に変化があるのか…？と思いECGをチェックしたつもりでしたが、『事故報告レベル２か３だ！』と、主治医から怒られてしまいました。

内科診察では緊急性はないとのことですが、ペースメーカー検討も踏まえて、後日循環器受診されることになりました。

日野原重明先生の本の不整脈の項目で、期外収縮がみられる患者さんに、体位変換やわざと脈を速くさせると期外収縮がおさまる場合があり、逆に期外収縮が連発するような時は心不全に移行することがあるので注意を要するとあります。

自己判断で２回目のECG時に軽い運動とはいえ、負荷をかけてはいけなかったと反省していますが、皆さんはどのように思われますか？
私は産婦人科と整形外科勤務の経験しかなく、お恥ずかしながら循環器はサッパリ解りません。

ちなみに『事故報告レベル２か３だ！』と、主治医から怒られましたが、安静度自体に変更はなくリハビリもされてますし、歩行されてます。

余談ですが、その主治医とは犬猿の仲です。

コメント(4)

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[1] mixiユーザー 10月26日 00:03

良い質問だと思います^_^)

まず、高齢者の場合、多少なり不整脈があるのは当たり前、くらいの認識で良いと思います。
問題は、その不整脈が危険なものかどうかの判別です。

７０代にもなれば、もし過去に危険な不整脈、心血管イベントの経験があれば、既往歴として分かるはずです。それが無ければ、治療が必要なほどの問題はなかったと考えて良いでしょう。取り敢えずはですが。
その場合、肥満、糖尿病、高血圧のような危険因子が無ければ、慌てる必要は無いと思います。

とはいっても入院中に何かあるとまずいわけで、今回のような場合ですが、
何より、発作があったら即、１２誘導心電図。これが基本です。その心電図が診断と治療の決め手になります。よほど苦しがる場合以外は、別ですが、ニトロは即効性（２，３分以内に効くといわれる）なので心電図の後です。

逆に、安静時に突然起こる異型狭心症や、運動に関係なく起こる不安定狭心症は、運動負荷をかけても再現できるとは限りませんし、かえって発作を誘発するリスクがあり危険なので、負荷心電図は原則禁忌です。負荷心電図は、専門医が急変時に即応できる体制（と救命設備がある状態＝除細動機、気管内挿管、酸素は最低必要）でなければ、やってはいけません。最悪、検査中に発作を起こし心筋梗塞に移行するリスクがあります。

また、いわゆる「モニター心電図」は、診断には使えません。それで仮にＳＴ変化などがあるように見えても、診断確定にはなりません。診断のためには必ず１２誘導が必要です。

ということで、
私ならこの場合、すぐに１２誘導心電図を取り、その直後にニトロ舌下。主治医コール。とします。

主治医が事故だと言われたのはいまひとつの部分がありますが、おそらくは負荷をかけたことについてかなと思います。それは適切とは言い辛い部分だからです。

と思いますが、私も循環器はご無沙汰気味です^_^;
他の方のご意見いかがですか？

[2] mixiユーザー 10月26日 00:13

補足ですが、
期外収縮は、３連発程度以上、または本人の自覚症状が無ければ、気にしなくて良いです。
他の不整脈も、自覚症状が無ければ、基本的に問題ありません。
血圧でもそうですが、自覚症状が無ければ、慌てる必要はぜんぜん無いと思っていいのではと思います。言いすぎかな？

心電図の場合、「心臓のただの気まぐれ」は放置プレイでいいのですが、ただものにより、心臓、性格には心筋の活動を不安定にして、致命的不整脈を誘発するリスクが生じる場合があります。それの判別が大事なのです。

ただこの方の場合、除脈傾向がある様子なので、それがペースメーカー適応になる可能性があるということだと思います。ただそれも慌てる必要はなさそうな雰囲気です。

[3] mixiユーザー 10月26日 00:40

杏さん、ご丁寧に説明していただきありがとうございます。

心電図は12誘導でとりました。
ご本人さんの自覚症状もないため、私の中でもあまり緊急性があるとは思えませんでした。ただ正直に言うと、今現在の波形がどのようなものか、またリハビリによる運動、負荷は問題なかったのか知りたかったという思いもありました。

また、今までリハビリされているので、同じような足上げ運動についてを負荷心電図と捉えていませんでした。

内科医も慌てる必要はないと仰っていましたが、主治医は『これは負荷心電図だろう！何かあったらどうするんだ！』とお怒りで…
元々互いに口もきかない仲で、何かミスすると異常に突っ込んでくる医師なのですが…

負荷心電図というと、ドレッドミルなどでの運動を思いうかべますが、やはりリハビリ程度であってもするべきではなかったのでしょうか…

私自身も、主治医に対しての個人的感情が邪魔をしてます。

[4] mixiユーザー 10月29日 14:04

コミュ以外の方からもメッセいただきました。

ありがとうございました。

報告書が返ってきました。
やはり主治医が騒いだようにレベル３になっていました。

患者さんは普段通り歩かれてますし、リハビリもされてます。

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