A 56-year-old female with no known past medical history is brought to the ED (ER) with a sudden onset of severe chest pain. You cannot take further history of her present illness because she is barely able to talk due to severe pain. On physical examination she appears very anxious and her BP is 160/84 and pulse is 104. Her breathing is slightly exertional but the remainder of her physical exam was normal. A resident who evaluates the patient thinks she is having acute myocardial infarction and indeed her electrocardiogram reveals ST elevations on some leads. The resident orders CK with isoenzymes and troponin I in addition to chemo profiles and CBC. 5 minutes later, the resident notices that the patient is barely able to move her legs.
Why can the patient not move her legs?
Why can the patient not move her legs?
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コメント(7)
吉四六さんと同じになりますが、vertebral artery のocclusion による 虚血性神経障害 ではないでしょうか。5分で完成するのは神経系の機能不全だと思いました。
vertebral artery は 胸部下行大動脈からでていたと記憶していますが、あやふやです。たしかspinal cord の anterior horn を 含む 前部 を 栄養
していたと記憶しています。
ST elavation があるということは 冠動脈のでる上行大動脈も解離している可能性があるのかなと思いました。
ということは、リペア が 早急に 必要となるということでしょうか。
四肢の脈や血圧をチェックしたり、ポータブル胸部写真と、酸素あげて、ボリュームロード、type and cross を して 血管外科コールしないといけないかもしれないですね。急な血圧低下や呼吸障害がでてきたら 心原性ショックのほかに、出血性ショックや心タンポナーデなども考えて心構えします。
以前、severe type Ehlers danlos syndrome の患者さんが嘔吐で来院されて
嘔吐をしているうちにわずか数秒でショック状態になったことがありました。
後腹膜腔内、胸腔内への動脈性出血でした。
vertebral artery は 胸部下行大動脈からでていたと記憶していますが、あやふやです。たしかspinal cord の anterior horn を 含む 前部 を 栄養
していたと記憶しています。
ST elavation があるということは 冠動脈のでる上行大動脈も解離している可能性があるのかなと思いました。
ということは、リペア が 早急に 必要となるということでしょうか。
四肢の脈や血圧をチェックしたり、ポータブル胸部写真と、酸素あげて、ボリュームロード、type and cross を して 血管外科コールしないといけないかもしれないですね。急な血圧低下や呼吸障害がでてきたら 心原性ショックのほかに、出血性ショックや心タンポナーデなども考えて心構えします。
以前、severe type Ehlers danlos syndrome の患者さんが嘔吐で来院されて
嘔吐をしているうちにわずか数秒でショック状態になったことがありました。
後腹膜腔内、胸腔内への動脈性出血でした。
吉四六さんを始め、みなさんするどい切り口でしたね。お見事です。
この症例は、私が卒後2年目に経験した症例を少し modify したものですが、この症例のように、最初急性心筋梗塞(AMI)と思っていたら実はaortic dissection だったという例は少なくありません。レジデント中にも何例かありました。AMI と思って tPAなどの血栓溶解剤を投与して悲惨な結果になった例も知っています。AMI を診断する時は、必ず aortic dissection をrule out する必要があります。aortic dissection を見逃して tPA を投与した場合の死亡率は 70% 以上と言われています。
この症例は、吉四六さんが指摘するように、problem-oriented なアプローチで考えていきます。「心筋梗塞にしては、対麻痺はおかしいな。心筋梗塞の診断が間違っているのだろうか。他に激しい胸痛を起こして対麻痺を起こす疾患は？」という具合に考えていくのです。その意味で最初のproblem である胸痛の鑑別が非常に重要になってきます。
sudden onset でしゃべられないくらいの severe chest pain というのはあまりありません。ここで、患者さんに、「裂けるけるような痛みですか？」とか質問すれば、もっと aortic dissection を疑えたかもしれません。また、背中も痛いですか、とか。aortic dissection 以外に激しい胸痛を起こすものというとやはり吉四六さんが mention した esophageal rupture がありますが、vomiting もないし、ECG の ST elevation を説明することができません。
aortic dissection のうち Debakey classification の Type 1 あるいは Stanford classification の A型は冠動脈に involvement することがあります。そして、心筋梗塞状態を起こします。また、aortic dissection はスロット大好き！！さん、イトゥーさん、吉四六さんらがご指摘するように、anterior spinal artery syndrome （anterior spinal artery の ischemia） を起こし、対麻痺を起こすことが知られています。
因みに、吉四六さんが今回行なった problem-oriented approach による診断アプローチは、診断の約9割程度が可能ではないかと思われます。ただ、いくつかの疾患が同時に進行する場合、ＩＣＵの患者さんのような場合は、systematic な approach が必要になります。あるいは、いくつかの症状、症候があって初めて診断できる症候群的なもの、triad や診断基準を満たさないといけないもの（川崎病などのようなもの）などいくつかの異なる診断アプローチがありますが、この道場では、主に problem-oriented approach を用います。これは、警察などが、犯罪を解決する時にも使うようですね。
吉四六さん、その臨床的判断力があるのに radiologist になるのはもったいないですね。イトゥーさん、スロット大好き！！さん、するどいインプットでしたね。
この症例は、私が卒後2年目に経験した症例を少し modify したものですが、この症例のように、最初急性心筋梗塞(AMI)と思っていたら実はaortic dissection だったという例は少なくありません。レジデント中にも何例かありました。AMI と思って tPAなどの血栓溶解剤を投与して悲惨な結果になった例も知っています。AMI を診断する時は、必ず aortic dissection をrule out する必要があります。aortic dissection を見逃して tPA を投与した場合の死亡率は 70% 以上と言われています。
この症例は、吉四六さんが指摘するように、problem-oriented なアプローチで考えていきます。「心筋梗塞にしては、対麻痺はおかしいな。心筋梗塞の診断が間違っているのだろうか。他に激しい胸痛を起こして対麻痺を起こす疾患は？」という具合に考えていくのです。その意味で最初のproblem である胸痛の鑑別が非常に重要になってきます。
sudden onset でしゃべられないくらいの severe chest pain というのはあまりありません。ここで、患者さんに、「裂けるけるような痛みですか？」とか質問すれば、もっと aortic dissection を疑えたかもしれません。また、背中も痛いですか、とか。aortic dissection 以外に激しい胸痛を起こすものというとやはり吉四六さんが mention した esophageal rupture がありますが、vomiting もないし、ECG の ST elevation を説明することができません。
aortic dissection のうち Debakey classification の Type 1 あるいは Stanford classification の A型は冠動脈に involvement することがあります。そして、心筋梗塞状態を起こします。また、aortic dissection はスロット大好き！！さん、イトゥーさん、吉四六さんらがご指摘するように、anterior spinal artery syndrome （anterior spinal artery の ischemia） を起こし、対麻痺を起こすことが知られています。
因みに、吉四六さんが今回行なった problem-oriented approach による診断アプローチは、診断の約9割程度が可能ではないかと思われます。ただ、いくつかの疾患が同時に進行する場合、ＩＣＵの患者さんのような場合は、systematic な approach が必要になります。あるいは、いくつかの症状、症候があって初めて診断できる症候群的なもの、triad や診断基準を満たさないといけないもの（川崎病などのようなもの）などいくつかの異なる診断アプローチがありますが、この道場では、主に problem-oriented approach を用います。これは、警察などが、犯罪を解決する時にも使うようですね。
吉四六さん、その臨床的判断力があるのに radiologist になるのはもったいないですね。イトゥーさん、スロット大好き！！さん、するどいインプットでしたね。
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