A generally healthy 23-year-old male is attending a dinner party with his co-workers. While eating dinner he suddenly complains of chest discomfort and bends over. A co-worker asks him if he is choking or breathing difficult but he says no. He holds his chest with his both hands and then collapses on the floor. He is brought to the ED in 10 minutes and found breathless and pulseless. Cardiopulmonary resuscitation (CPR) is immediately initiated on him but he is unsuccessfully resucitaed.
What is the most likely cause of his death? (other than anaphylax)
What is the most likely cause of his death? (other than anaphylax)
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コメント(9)
I agree with you guys ! I think it is sudden cardiac death.
When we think about his age, probably hypertrophic cardiomylopathy is the most likely autopsy result. but still other things such as HIV relaed long QT- syndrome related, ideopathic etc anything could be possible.
I remember that during residency, I saw 22yo male who looked "not so good" he came to be sen for something minor such as URI sxs, but his skin color is a little bluish, and he lacked energy. I thought something was not looking normal about him. so, I decided to do basic labs, and also ecg. ECG was a good catch, it showed ST depression. He admit that he is a cocaine user.
it is good learning with you guys !
momiji
When we think about his age, probably hypertrophic cardiomylopathy is the most likely autopsy result. but still other things such as HIV relaed long QT- syndrome related, ideopathic etc anything could be possible.
I remember that during residency, I saw 22yo male who looked "not so good" he came to be sen for something minor such as URI sxs, but his skin color is a little bluish, and he lacked energy. I thought something was not looking normal about him. so, I decided to do basic labs, and also ecg. ECG was a good catch, it showed ST depression. He admit that he is a cocaine user.
it is good learning with you guys !
momiji
悲惨なケースですね・・・
発症から Arrhythmia によるdecompensated VT/VF （long QT syndromeやその他familial/congenital arrythmia) だと思いました。
Hypertrophic obstructive cardiomyopathy も可能性はあると思いますがpresentation が若干typical でないと思いました。
自分がイメージするHOCMでは 運動時に失神、VFを起こします。
それは、HOCMはoutlet obstruction が 主要因で
運動時のincreased cardiac contractionなどを契機としてoutlet obstruction が悪化して cardiac output が がくっと 下がるとういpathophysiology からです。
スコットランドのサッカー選手もこの間亡くなってしまいましたね。
発症から Arrhythmia によるdecompensated VT/VF （long QT syndromeやその他familial/congenital arrythmia) だと思いました。
Hypertrophic obstructive cardiomyopathy も可能性はあると思いますがpresentation が若干typical でないと思いました。
自分がイメージするHOCMでは 運動時に失神、VFを起こします。
それは、HOCMはoutlet obstruction が 主要因で
運動時のincreased cardiac contractionなどを契機としてoutlet obstruction が悪化して cardiac output が がくっと 下がるとういpathophysiology からです。
スコットランドのサッカー選手もこの間亡くなってしまいましたね。
お見事です。みなさんの狙っているところは当たっていますね。
この症例のように、若い健康な成人が胸部苦悶を訴えて突然死亡するという疾患はあまり多くはありません。食事中なので、まずchoking やanaphylaxic reactions を考えないといけないですが、この症例では否定的です。また、esophageal rupture, massive pulmonary embolism のような可能性もなくはないですが、この症例では考えにくいですね。
健康な若い人の胸部苦悶を伴う突然死は、ほとんどがsudden cardiac death (SCD)の範疇に入ります。そしてSCD の原因のほとんどがventricular fibrillation (V-fib or VF)と ventricular tachycardia (V-tach or VT) です。従がって、この症例の主な鑑別は、VFやVT を起こす疾患ということになります。
結論から言うと、30才以下の突然死（病死）で一番頻度の高い原因は、hypertrophic cardiomyopathy (HCM) で、これもVFやVTを起こすことが知られています。HCM は若い運動選手の突然死で有名ですが、実は休息中や軽い運動中にも起こります。当初はoutflow tract のobstructionが SCDの主な原因と見られたようですが、最近ではnonobstructive HCMの方がVT や VFを発生しやすくSCDにとってはハイリスクだと考えられているようです。ただVFやVTの発生のメカニズムはあまり理解されていません。
Long QT syndrome, Short QT syndrome（最近認識されてきた不整脈）, Brugada syndrome などの疾患もあります。Brugada syndromeはどなたの鑑別にも挙がっていなかったですね。Brugada syndromeは90年以降認識されてきたVFを起こす不整脈で、若い成人の突然死の原因としては(生後6ヶ月から70才すぎの人まで対象になります）必ず鑑別の一つとして挙げるべきものです。sudden unexplained death syndromen の原因としても重要です。
吉四六さんの指摘した cocaine によるcoronary artery spasm、そしてそれによるmycocardial infarction や VFなどは、アメリカで内科のレジデントをやらない限り、鑑別に挙がらないかもしれませんね。（ここで脱線ですが、19 世紀後半から20世紀初頭の約20年間、Coca-Colaにcocaineが入っていたのをご存知ですか？20世紀初頭にcocaineが法律で使用を禁止されるまでは、アメリカでは街頭でも売られていたそうです。−今も同じ？− また、cocaine は現在でも、局所麻酔薬として目薬等で使用されていますが、局所麻酔薬の lidocaine は、cocaine と同じ –caine という接尾語で終わっていますね。不思議ですね）
他の鑑別疾患としては、catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia, ischemic heart disease, myocarditis, overdose of cardiotoxic drugs, arotic stenosis, aortic dissection, congenital heart diseases, right ventricular outflow tract tachycardia, WPW syndrome, heart block, primary pulmonary hypertention, electrolyte disturbances and acidosis, medications or drug ingestion, poisoning, commotio cordis がありますが、いずれもこの症例では可能性は低いですね。
VFの治療は、defibrilator とCPRですが、病院以外で一番早くdefibrilator とCPRがavailable になる施設をご存知ですか？ casino だそうです。casino ではいつも人をモニターしているので、人が倒れたら5分以内に救助がかけつけるそうですよ。
この症例のように、若い健康な成人が胸部苦悶を訴えて突然死亡するという疾患はあまり多くはありません。食事中なので、まずchoking やanaphylaxic reactions を考えないといけないですが、この症例では否定的です。また、esophageal rupture, massive pulmonary embolism のような可能性もなくはないですが、この症例では考えにくいですね。
健康な若い人の胸部苦悶を伴う突然死は、ほとんどがsudden cardiac death (SCD)の範疇に入ります。そしてSCD の原因のほとんどがventricular fibrillation (V-fib or VF)と ventricular tachycardia (V-tach or VT) です。従がって、この症例の主な鑑別は、VFやVT を起こす疾患ということになります。
結論から言うと、30才以下の突然死（病死）で一番頻度の高い原因は、hypertrophic cardiomyopathy (HCM) で、これもVFやVTを起こすことが知られています。HCM は若い運動選手の突然死で有名ですが、実は休息中や軽い運動中にも起こります。当初はoutflow tract のobstructionが SCDの主な原因と見られたようですが、最近ではnonobstructive HCMの方がVT や VFを発生しやすくSCDにとってはハイリスクだと考えられているようです。ただVFやVTの発生のメカニズムはあまり理解されていません。
Long QT syndrome, Short QT syndrome（最近認識されてきた不整脈）, Brugada syndrome などの疾患もあります。Brugada syndromeはどなたの鑑別にも挙がっていなかったですね。Brugada syndromeは90年以降認識されてきたVFを起こす不整脈で、若い成人の突然死の原因としては(生後6ヶ月から70才すぎの人まで対象になります）必ず鑑別の一つとして挙げるべきものです。sudden unexplained death syndromen の原因としても重要です。
吉四六さんの指摘した cocaine によるcoronary artery spasm、そしてそれによるmycocardial infarction や VFなどは、アメリカで内科のレジデントをやらない限り、鑑別に挙がらないかもしれませんね。（ここで脱線ですが、19 世紀後半から20世紀初頭の約20年間、Coca-Colaにcocaineが入っていたのをご存知ですか？20世紀初頭にcocaineが法律で使用を禁止されるまでは、アメリカでは街頭でも売られていたそうです。−今も同じ？− また、cocaine は現在でも、局所麻酔薬として目薬等で使用されていますが、局所麻酔薬の lidocaine は、cocaine と同じ –caine という接尾語で終わっていますね。不思議ですね）
他の鑑別疾患としては、catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia, ischemic heart disease, myocarditis, overdose of cardiotoxic drugs, arotic stenosis, aortic dissection, congenital heart diseases, right ventricular outflow tract tachycardia, WPW syndrome, heart block, primary pulmonary hypertention, electrolyte disturbances and acidosis, medications or drug ingestion, poisoning, commotio cordis がありますが、いずれもこの症例では可能性は低いですね。
VFの治療は、defibrilator とCPRですが、病院以外で一番早くdefibrilator とCPRがavailable になる施設をご存知ですか？ casino だそうです。casino ではいつも人をモニターしているので、人が倒れたら5分以内に救助がかけつけるそうですよ。
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