検査血液学コミュの腎性貧血の骨髄像について教えてください

はじめまして。血液6年目、病院勤務をしています。
ぜひ皆さんのご意見お聞かせください。

透析患者で腎性貧血のある患者様のマルクを行いました。
昨年１１月ごろから急に貧血が強くなり、原因精査のためマルク施行となりました。（今まではHgb11g/dl前後でしたが、昨年11月に一度Hgb4,6g/dlまで下がり、最近はHgb8.0前後です。WBC、PLTは正常値）

Hgb4,6g/dlになった時は、LDHが600台まで上昇していましたが、それ以降は正常値となっており、その他の溶血傾向を示す所見もありません。
また、葉酸、VB12、エリスロポエチン、ハプトも正常値です。ALB　2.6g/dl
フェリチンは900ng/dlと高値、Feは正常値の時もあれば低値のときもありますが、鉄剤の投与はありませんでした。
昨年12月から現在まではRCCを8単位使用しています。

＜骨髄所見＞　正形成骨髄でM/E比は2.3
・赤芽球系･･･細胞質に不染部を認める赤芽球や、わずかに核融解像を示しているのような赤芽球も見られます。
・顆粒球系･･･核クロマチンのブロック化を約65％認めます。顆粒の減少や欠損はみられません。
骨髄芽球はN/C比はそれほど高くありませんが、好塩基性を示し、空砲を有するものもあります。1.3％
・巨核球系･･･異常なし
・大きなヘモジデリン顆粒を有するマクロファージ（＋）0.6%
・血球貪食マクロファージも認めます。
・Fe染色で鉄顆粒を多数有する鉄芽球が多数ありました。リング（－）

MDSのような異形成とまでは言えないかもしれませんが、少し形態に異形成があるように感じます。
また、通常腎性貧血では鉄欠乏状態になることのほうが多いと思いますが、
今回の症例は、むしろ鉄過剰状態と思われます。
ヘモジデリン顆粒を含むマクロファージは輸血によるものと考えて良いのでしょうか？

一番の疑問は、骨髄では正常な比率で赤芽球があるのに末梢血に反映されていないということは無効造血と思いますが、なにか考えられる原因はありますか？

このような症例を経験した方や、これから調べたほうがよいことなどぜひご意見を聞かせてください。

大変長くなりましたがよろしくお願いします。

　　　　　

コメント(7)

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[1] mixiユーザー 02月04日 23:56

今携帯で開いてみると、某氏からのメッセージが有ったので…（笑）

取り急ぎのコメントを…

ん～しかし悩みますね。
Fe沈着はかなり輸血をしている様なんでとりあえずは横に置いて…。

元々腎疾患が有るにしてもHb8.0は少し低いですし骨髄と末梢血の所見が合わないって事ですよね。

やっぱり無効造血と考えても良いのかな。

文献を開いた訳では無いのだけれど…銅欠乏とかの可能性も有るのじゃ無いでしょうか？

[2] mixiユーザー 02月05日 13:16

貧血のひどかった時の網状赤血球の推移は、いかがでしたか？

[3] mixiユーザー 02月05日 13:56

皆様ご意見ありがとうございます。

まず、データに訂正があります。貧血の強かった時のＬＤＨは317でした。すみませんでした。
現在のＬＤＨは正常値です。
レチクロは貧血の強かった時は６％と高値でしたが一ヶ月後には２％と正常値でした。それ以降一度も測定していません。
貧血の強かった時、末梢血液像は大小不同、多染性赤血球がみられました。

透析患者様なのであまりデータがありませんが、また必要なデータがありましたらコメントお願いします。

[4] mixiユーザー 02月05日 15:26

耳ちっちゃいでさんから本日メールで声をかけられたので「腎性貧血」の話題に仲間入りします。
透析患者で腎性貧血のある患者様のマルクをみたことがないのでコメントすることは難しいです。
あえて考えを書きますが…
　このような患者は、透析不良により悪性物質を除去できないために、造血に障害をもたらすことも考えられます。そのため、マルク内の細胞がへんちくりんになると想像できます。何れにしても、頻回な透析を繰り返せば回復するかと思います。
なお、ヘモジデリン顆粒を有するマクロファージは輸血の影響だと思いますが。

[5] mixiユーザー 02月06日 21:04

AR-Cさん、耳ちっちゃいでさん、オーシャンさんご意見ありがとうございました。
私も腎性透析についていろいろと文献を読んでみましたが、様々な要因が考えられそうでした。
患者様の透析回数は週３回で、過去のデータと比べて透析不良のようなデータではありませんでしたが、透析不良も含めていろいろな原因を考えていきたいと思います。

Dr.と本日話したのですが、出血があるか、悪性腫瘍があるかの精査をCT・MRIなどで進めるとともに、葉酸・VB12・銅などの生化学検査も再度行うことになりました。
明日、再度CBCなどの検査がありますので、末梢血液像・レチクロも注意深く観察してみようと思います。

原因を追究できるようこれからも調べていこうと思っています。

貴重なご意見ありがとうございました。

[6] mixiユーザー 02月07日 21:25

皆さん、色んな意見ありがとうございました。
初歩的なことですが、書かずにはいられない私の見解に少しお付き合いください。

腎性貧血のある患者様での貧血について
貧血の強かった時の網状赤血球％が６％であり（高値と判断）、末梢血液像は大小不同、多染性赤血球がみられた。⇒出血or溶血性貧血の所見と考えます。
ビタミンや葉酸欠乏もしくは種々の理由による骨髄抑制状態では、６％までは上昇しないと思います。

>明日、再度CBCなどの検査がありますので、末梢血液像・レチクロも注意深く観察してみようと思います。
以前のマルクで「顆粒球系･･･核クロマチンのブロック化」が認められた。
その時の末梢血液像でも認めなかったかを再鏡検してみてください。
結構核クロマチンのブロック化は、末梢血液像まで引き続き認められる所見だと思います。

で、今回の末梢血と比較していただき、核クロマチンのブロック化の程度に変化が無ければ、ＭＤＳの疑いが強くなるような気がします。

余談
>一番の疑問は、骨髄では正常な比率で赤芽球があるのに末梢血に反映されていないということは無効造血と思いますが、なにか考えられる原因はありますか？
1）無効造血
2）慢性炎症のはざま？
3）腎性貧血（ＥＰＯ↓）でのＥＰＯ投与後造血回復途中？

あくまで推測です。（真剣に考えてますが、推測の域を脱しませんでした）

[7] mixiユーザー 02月07日 23:18

透析患者さんのLDH値を注意して見たり統計を取った事が無いので何とも言えないのですが、（溶血が有るならもっと高値でも良い様な…？）LDHの分画とかはどうなってるのかも知りたいですね。

一つ一つ潰して除外するのが最良になりそうな気がします。

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