万波誠医師を勝手に支援するコミュの日本のあるマスコミに送ってみました。長文です

アメリカの現状を知りたいと質問されたので、ちょうどいい機会だと思い、以下の文章を送りました。


アメリカのおける移植の現状ですが、腎臓に限って言えば、慢性透析患者は100万人を超えており、7万人あまりの人が、移植を望んで登録しています。年間の移植数は2005年時で17000人前後です。単純計算でも、3-4年の待ち時間であり、血液型によっては、5-6年待ちです（例えばB型の場合）。

透析を続けるのと、移植をするのでは、母集団をそろえた検討でも、移植を受けた方が、生存率が高いことが証明されており、以前は腎臓移植はただ単にQuality of Life を高めるだけのものと言われいたのが、今では、Life Saving Operation と認識されています。そのため、移植数を増やすのが緊急の課題とされ、アメリカにおいても、様々な試みが最近行われています。

例えば、これまでは、ドナーとして考えていなかったドナーを使う試みが行われています。

ECD (Extended Criteria Donor )というカテゴリーが導入され、６０歳以上のドナー　や、５０-５９歳で、以下のうち２つをもつもの（死亡原因が脳血管障害、クレアチニンが1.5以上、高血圧の既往歴がある）を積極的に使おうとしています。これで約２０％ドナーが増加する期待されています。（これは端的に言えば、いわゆる病気腎臓です）

その他、高齢者や小さな子供の腎臓を２つ一緒に一人のレシピエントに植えることも行われています。背景は高齢者の腎臓や子供の腎臓は一つでは、通常の成人にはその、身体的要求を満たすだけの大きさ（腎臓のマス）がないと考えられていたため、これまでは、使われずにいたからです。

さらに、以前では病気を伝播させる可能性があるので、やられていなかった、感染症にかかった腎臓も今では、普通に用いられています。もちろん、治療法の確立していないエイズやウエストナイルウイルス、狂犬病などはだめですが、効果がある治療法があると考えられている一般のバクテリア感染症（日本では、法定伝染病に含まれている髄膜炎菌すら含んでいます）はもちろんのこと、B型肝炎、 C型肝炎なども、レシピエント側の抗体の有無に寄りますが、普通に移植されています。（これも、いわゆる病気腎臓ですよね）

これまで、アメリカではあまり行われてこなかった心臓停止後のドナーも最近増えてきています。これに関しては、はるかに日本の方が進んでいましたが、日本移植ネットワークが介在するようになり、むしろ、その数が日本では減少しています。

さらに、最近のトピックは、もっと生体ドナーを増やすために、ドナーさんの評価に関わる費用の一部（旅費や滞在費）を援助しようという試みが始まっています。

そして、さらに進んで、丁度フィリピンで先日報道されましたように、ドナーとなった人に、金銭的な報酬を出そうかと言うことまで、アメリカで議論されだしました。 （AP Monaco, Kidney International 69:955-957, 2006）

その他の試みとしては、血液型不適合やクロスマッチ陽性のため、移植が難しいカップル同士でドナーをチェンジして移植を行う試みもされています。既に、韓国やオランダではもう行われています、この点でも日本は韓国にすら、数段遅れている状況です。（ JAMA 293: 1716, 2005, Transplant Proc 36: 2949-2951, 2004）


さらに、おそらくこれは、アメリカならではの状況かも知れませんが、全く自発的に、一つ腎臓を提供したいという申し入れからの、移植さえ行われています。

このように、腎臓移植の数が年間17000件をこえるアメリカでさえ、このような努力がされている状況で、それを端的に表しているのが、今年１月にフロリダで行われた、アメリカ移植外科学会のシングルトピックカンファレンスで ドナーをいかに増やすかということが議題となりました。

まとめて言えば、はるかに移植数の多いアメリカにおいても、臓器不足は深刻であり、そのため、様々な努力がされているということです。また、その中には、いわゆる病的腎臓が含まれています（ECDや感染症のドナーなど）
癌を持ったドナーや腎臓を移植する試みは公式にはされていませんが、ご存知のように、丁度万波先生が行ったように、癌を伴った腎臓を摘出して、バックテーブルで腫瘍を切除し、他のレシピエントに移植した１４例の症例報告がCinncinatti 大学から出されています (Transplantation Proceedings, 37: 581-582, 2005)。再発はなく、すばらしい生存率を報告しています。また、最近のイタリアからの報告（Transplantation 83:13-16, 2007）を見ても、癌がレシピエントに移る確率はかなり低い（0.02-0.2%以下)と考えられるため、万波先生の報告も含めて、これが、アメリカの移植外科学会で公表されれば、新たなドナーのソースとして、認められるかもしれません。


いくつかの論点に関して、個別に意見を述べさせていただきます。まず、最初に言いたいのは、調査委員会の人選です。どのような方が調査委員会のメンバーか知りませんが、まず、大事なことは、真の臨床家なのかどうかです。直接患者を見たことがない、手術をやったことがない医者が何を言っても、著度ペーパードライバーがF1レーサーに文句を行っているようなもので、てんでお話しになりません。これまでの、調査委員会の報告を見ていると、皆さん臨床を全く知らないのではないかと感じています。例えば、腎臓癌の症例で、腎臓摘出は必要無かった、部分切除か、腫瘍部分を切除後自家移植すべきであったと述べておられるようですが、委員の方の何人の方が、自家移植をされたことがあるのか、まず、尋ねるべきです。万波先生は尿路狭窄の症例だけでも数十例の自家腎臓移植の経験があるとおっしゃっていましたので、おそらく、日本で、最も自家腎移植の経験の持ち主の一人でしょう。その先生に対して、おそらく、全くか、ほとんどやったことの無い人が注文をつけているとしたら、笑止なことです。まず、すべての調査委員会の人たちに、自分自身で行った、腎臓移植症例数、自家腎臓移植症例数、腎臓癌に対する、部分切除症例数、腎臓摘出症例数を明らかにしていただきたい。その上で、ある程度の症例数のある委員の先生がおられたら、お話を受けたまってもいいと思います。アメリカで、最も屈辱的な呼び方は Talking Surgeon といい、しゃべってばかりで手術の出来ない外科医のことです。

内科の先生方にも、疑問があります。ネフローゼの治療は内科的治療であり、腎臓摘出などあり得ないと言われていますが、高度のネフローゼのため、肺水腫から、心停止を起こした症例などもったことのない、とても優れた医者か、そんな症例にあたったことのない、幸運な医者だったとしたか思えません。万波氏は現在勧められている、すべての内科的治療（免疫抑制剤を含む）を行っても、症状の改善しなかった症例で、腎臓摘出術を行っています。そんな訳で、前述の「ネフローゼの治療は内科的治療であり、腎臓摘出などあり得ない」というお言葉は、これまた、現実をご存じない先生の戯言としか思えません。

腎臓癌の症例に関して

Cincinatti 大学からの報告で、「１４例のドナー腎に腎臓癌がみつかり、それをバックテーブルで切除したのちに移植した。癌の大きさは0.5センチから４センチ。術後１４ヶ月から200ヶ月（中央値69ヶ月）の追跡調査で癌の再発はなく、1.3.5年の患者および、臓器の生存率はそれぞれ100％、100％、93％だった。」という文献が出ています。（ Transplantation Proceedings, 37: 581-582, 2005.）つまり、少なくとも、アメリカで１４例に同様の移植がこれまで、されたことがあり、術後転移は認められず、成績もすばらしいものであったということです。

宇和島徳洲会病院における、病気腎臓移植の調査委員会の報告で、「摘出は必要なかった、部分切除か部分切除後の自家移植が適応であった」としていますが、America National Cancer Institute のホームページをご覧になれば分かるように（http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/renalcell/HealthProfessional/page5)　限局性腎臓癌の標準的治療は腎臓摘出術です。また、Seminors in Oncology の2006年１０月号の腎臓癌の特集より、その外科的治療の総説で、メイヨークリニックの先生が以下のように書かれています。

現在でも大多数の腎臓癌に対する標準的治療は根治的腎臓摘出術である
一部の選択された患者には腎部分切除が有効である。
腎部分切除の適応は以下の通り
絶対的適応：単腎症例など、患側腎臓摘出によって、全腎機能が廃絶する場合
相対的適応：尿路結石、高血圧や糖尿病などの病歴があり、将来的に健側腎の機能低下が危惧される場合。
なお、部分切除を行った場合の局所再発率は５％、腎臓摘出術を行った場合の局所再発率は0.8％と記載されています。

宇和島徳洲会病院における、病気腎臓移植の調査委員会の報告は全く現在の臨床の現状を知らない先生が書いた作文でしかありえません。その資質を疑います。

また、臓器摘出手技に関しても、「癌の標準術式である、最初にまず血管を縛るることをしていないので、最初に移植ありきの術式であり、認められない」とされていますが、「まず血管を縛る」というのは、４０年近く前の1969年にRobson先生らによって確立された「根治的腎摘出術」の要点の一つですが、現在では必ずしも重視されていません。
一例を挙げますと、早期の腎臓癌の治療として最近盛んに腎の部分切除術が行われるようになってきていますが、その場合、腎臓およびそれにつながる血管を周囲からきれいに剥がし、腎臓に超音波の機械を当てて癌の位置や大きさを確認し、次いで腎臓の周りにガーゼやビニールシートを敷き詰めてから、初めて血管鉗子で腎臓の血流を遮断します。この間腎臓には血液が流れているまま手術を行います。その後、腎臓の組織障害を防ぐため、腎臓を氷で一気に冷やし、十分冷えたところで部分切除を開始します。すなわち、生体腎移植の際に行う腎臓摘出術と同様に、腎臓全体が周囲組織から剥がされた後に血流が遮断されるわけです。

また、M.D.アンダーソン癌センターとクリーブランドクリニックという、世界でも有数の優れた医療機関から出された数百例規模の臨床データによれば、一般に腎の部分切除の適応となり得る直径４cmまでの腎臓癌に対して、根治的腎摘出術を行った場合と、腎部分切除術を行った場合の術後の転移率は、それぞれ7.1％と5.8％だったそうです。すなわち、血管を先に縛ろうが後に縛ろうが、転移の頻度は実際には変わらないと言えます。

要するに、血管を縛ってから摘出する手術方法（「根治的腎摘出術」の要点の１つ）は、４０年前に確立していた手術方法でしたが、現在の医療現場では、血液が流れているままの手術方法が盛んに行われている、特に、早期の腎臓癌の治療として最近盛んに実施している腎の部分切除術では、そういった手法が実施されている、というわけです

批判する側（日本移植学会の幹部）は、世界的には古い医学的常識に凝り固まっているようです。


ネフローゼ腎臓の移植

まず、ネフローゼの治療の根本が内科的治療であることは、確かです。そして、最近ではその中に、免疫抑制剤まで含まれています。しかし、それらをすべて、試しても、どうしてもネフローゼが改善しない症例があります。その方達の中には、肺水腫から心不全になり無くなられる方もおられます。多くのネフローゼ患者を見たことのなる臨床医ならば、一人か二人、そのような経過で失った症例を持っているでしょう。（市立宇和島病院の元院長の近藤先生もその一人です）。そして、そういった治療に抵抗するネフローゼ症候群には、最後の手段として残されているのが、腎臓摘出です。小児においても（ Nephrol Dia Transpl 17 (supple.4): 55-58, 2002）、成人においても （J Am Soc Nephrol 12:S44-S47, 2001）、腎臓摘出が最終手段であることは、権威ある論文で述べられています。こういった常識を知らない調査委員会の先生は不勉強であるとしか言えません。万波氏は、免疫抑制剤まで投与して、それでも、改善しなかった患者さんから、本人の承諾を得て臓器を得ています。これの、どこが悪いのか僕には理解できません。調査委員会の先生方はこの患者さんから直接話を聞くべきでしょう。それすらせず、カルテだけ、それも移植後の１−２ヶ月のカルテだけをみて、まだ、蛋白尿が残っているから、やるべきでなかったというのは、どう見ても、科学的ではありません。現在、蛋白尿があるのか、ネフローゼが再発していないのかを調べるべきでしょう。ここにも、はじめから、結論ありきの姿勢がありありと見えます。


B型肝炎や梅毒陽性患者からの移植

この件に関しては、正確な情報が分からないので、意見は差し控えますが、HBs antibody, HBc antibody　陽性だと行っているのならば、これは過去の感染を示しているだけです。また、梅毒の抗体検査のことをさしているのならば、多く疾患で生物学的擬陽性反応を示すこともあるので、真実の感染を意味しているのか、慎重に判断する必要があります。さらに、あえてのべれば、アメリカでは、たとえ、これらが陽性でも、その腎臓、肝臓を移植に用いています。なぜなら、 B型肝炎や梅毒には良く効く治療薬が既にあるからです。


このように、調査委員会の報告は、はじめから病気腎臓移植を認めないという結論ありきの報告であり、それは、その報告がだされる前から、その方向性がマスコミで語られていたことからも明らかです。調査もカルテだけを調べると言う、全くずさんなもので、お話になりません。手術を受けた、ドナーやレシピエントの話や、現状をちゃんとふまえて、結論を出すべきでしょう。


もちろん、万波氏らが行ってきたことがすべて正しいとは言えないのは確かです。インフォームドコンセントも正しく取るべきでしょう。ただすところは、少なからずあります。その点は多いに認めます。だからといって、病気腎臓移植を否定してしまうのは、やり過ぎでしょう。それこそ、木を見て森を見ずのたとえのごとく、本筋を見誤った所作としか思えません。

大きな視点にたって、公平な報道をされることを期待します。