一番まずい結論

この事件は興味あってずっと追っていたんだけどね。
一番「あってはならない」結論に達してしまったようだ。

つまり「人為ミス」。
「調剤時の薬剤誤混入」。

髄注には絶対に入れないビンクリスチン。
髄注用薬剤を調剤する同じテーブルで同時に調剤されていたらしいね。
薬剤師は‥もしかしてひとりでやってたのかな？
看護師が採血、注射するときも複数で声に出して項目確認するんだけど、
そんなのはジョーシキと思っていたけど、
これまでやってなかったんだねぇ。

人間はミスをする。
その前提で作業内容のダブル、トリプルチェックの体制を作り、
万が一にもミスが起きないように、起きたらそのとたんに気づくことができるように
する。

おそらく「これまでずっと」こうやってきて問題もなかった、ということだろう。
無菌調剤室はきちんと研修を受けて発行される専用カードでのみ入室できる。
ビンクリスチンのような劇薬系は専用の棚に置かれ、
持ち出したぶんだけ持ち出した人間が記録し名前を書きハンコを押す。
これの作業工程は決まっていたけど、「複数の薬剤師で声に出し指差しながら」
薬剤の種類や量を確認することは、行っていなかったんだろうね。

５人の患者に症状が出て、うち３人が重症化、うち１人が死亡。
こんなにひどい状況が発生するまで、
誰も薬剤の調剤過程に問題があるかもしれないと思いつかなかった。
今でなく、もっと前に被害が出ていた可能性もあった。
‥いや、院内の薬剤投与後の重篤な症状の症例を見直すと
「実はこれまでもあった、単発で軽症で気付けなかった」ことが見つかるかも。

複数で確認すれば絶対にミスは起きない、という保証はないが
複数で確認してないならミスがあっても気づくことができない。
ああ怖い怖い。
うちのクリニックはオオゲサな薬は何も使ってないが、気をつけるにこしたことはない。

■埼玉県立小児医療センターで白血病患者に抗がん剤注射　患者5人に神経症状　医療事故調査委員会が報告書公表 「調剤時に混入した可能性否定できない」
(TBS NEWS DIG - 06月12日 19:00)
https://news.mixi.jp/view_news.pl?media_id=266&from=diary&id=8825212