間違うほうが悪いけどね

生後３か月で白血病で抗がん剤を４種類も使わなくちゃならないとしたら、
治療すること自体がかなりの高いリスクだよね。
すごくはっきり言うと
「治療しないで病死するか抗がん剤を使うか」の選択がまずあって、
「治療しても助からない可能性」と
「治療して抗がん剤の副作用で死ぬ可能性」とを理解しなくちゃいけない。
白血病専門でやってる友人は、説明することがものすごくストレスと言ってた。
…いまごろ専門を変えているかもしれない。つらそうだったので。
説明する医者もつらいくらいなので、
その選択をする親はどんなにつらかろう。
こどもがもう十分に自分の意思を表明できる年齢なら
「本人も納得の上」ってこともあるだろうけど、３か月の赤ん坊である。
治療しないで死なせたら後悔し、治療して副作用で死んだら後悔し。
なんと気の毒なことよ。

この文章から読み取れるのは「抗がん剤を静脈注射」するところを
髄腔に入れたミスがあった、ということと、
その治療で死んだわけではなく、白血病の悪化で赤ちゃんが亡くなった、ということ。
ミスはミスとして今後、そういうことがないように、
たとえば薬受け渡し時に「静脈！」「髄腔！」とか赤い字で太く書くとか、
それを声にだしてふたり以上で読み上げるとかシステムを作ってほしいが、
薬剤投与ミスが死因になったわけではないように思える。
この記事の題名が、世間の誤解を招くのではないかと心配だ。


追記；
ちょっとうろ覚えだったので調べてみたらやっぱり
小児白血病治療は「抗がん剤髄腔注射」で行うことがけっこう多いんだね。
抗がん剤は血管壁を破壊するのがわかっているし、
白血病のもとになっている異常な造血細胞は骨髄にあるからね。
ただし、１２か月以下の乳児の白血病は治療成績が悪いし
いったん治ったように見えても半年以内の再発率も高い。
だから今も研究的な治療が行われている。
だんだんに成績は上がっているそうだけどね。

だからこの、ニュースになった話でも、
これまで髄腔注射でやってきたもんを、何かプロトコールを変えて
（薬の種類とか量とか組み合わせとか投与回数とか）
静脈注射でやる、という新しい治療じゃないのかな。
注射担当医がそれを計画したなら間違うことはないんだろうけど、
たまたまチームの別の先生がやったんだろうね。
注射係の医者をその日その日の担当者にしている病院もあるしね。
もちろんだからって間違っちゃダメなんだけど、
「これまでやってない何かとんでもないことをやった」わけじゃないみたいだね。
これまで髄腔注射だったからその通り手が動いた、のではなかろうか。
だって、そりゃ赤ん坊の血管は細いから静脈注射は大変だけど、
髄腔注射のほうがもっと大変、手間も手順も使う医療器材も全く違う。
ってことは、介助してた看護師（ひとりで髄腔注射なんてできないよ）も
髄腔注射の用意をして何の疑問も持たないで作業の介助をしたってことになる。

それとも「髄腔注射」すべき薬と「静脈注射」する予定の薬と
二種類あったのを確認してなかった、ってことかな？
いずれにせよミスはミスなんだけど。

情報伝達は難しいねぇ。


■抗がん剤誤投与で乳児死亡＝静岡県立こども病院
(時事通信社 - 02月16日 16:31)
https://news.mixi.jp/view_news.pl?media_id=4&from=diary&id=6853248