人間が介在する限りミスは起こる

100％ミスを回避するのは難しい。どんなにことでも人間が介在した時点でミスのリスクは発生する。この記事は単に事実を伝えているだけだとは思うが印象的にワクチン接種は危険と捉えられかねない。「重大被害の恐れ」の中で不思議なのは「３回目を接種した」「同じ人に１日２回接種した」である。接種した本人はおかしいと思わなかったのだろうか？1日に2回接種することは通常ないはずだがおかしいと思わなかったのだろうか？
後、「適切な間隔を空けずに２回目の接種をした」が最多ということなのでこれは現場のミスというより事務処理ミスに起因するのだろう。現場はあくまで来場（来院）した人へ接種するので何回目とかいつ接種したまでは把握しきれていないと思う。極端な話、来場（来院）した人の当日の健康状態とか往診して接種しているので考えて見れば元からそのようなミスが発生するリスクはあったのかもしれない。
ミスが起こることは決して良いことではない。では、今後やるべきことはたった一つである。再発防止策を講じること。それしかない。今回起こったミスは「なぜ起こった」のかをまず調査する。そしてのその「何故」をさらに調べていくことでどうしたら防げたを考える訳である。そこにフォーカスして対策を練ることになる。良くあるのはダブルチェックだ。後は徹底的にマニュアル化である。
役所仕事が実はそうである。良く役所仕事と揶揄されるが役所の場合はミスは許されないという考えからこのように誰がやってもミスをしないようにという観点からマニュアル化やダブルチェック（場合によってはトリプルチェック、それ以上もあるらしい）をするのである。つまり、効率という観点から見れば非常に悪いことになる。
現在、ワクチン接種を急速に進めているのだがやはり効率を優先しているのかもしれない。そうなると、やはりミスが起きる可能性が上がる。ミスを無くすには効率化を落として接種することになるだろう。今後は効率と安全のどちらを優先するかの判断は必要になる。

■ワクチン接種ミス「重大被害の恐れ」７０件＝政府答弁書
(時事通信社 - 06月29日 19:01)
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