[mixi]心室頻拍/心室期外収縮の起源を推定する - 心電図を読むのが好き！

[42] mixiユーザー 08月20日 18:31

うーむ。書き込みがないのは、理解してもらえてないのかなあ？まあ、だんだん慣れていきましょうね。

この心電図記録、見てちょっとおかしいなと思いましたか？胸部誘導の洞調律の波形が異様に小さいですよね。
較正曲線が左端に見えますが、１０mm/mVですね。普通、この心電図見たら、胸部誘導も同じかと思いますけど、実際には５mm/mVに変わっていますね。胸部誘導の上に小さく書いてあります。じゃあ、この較正曲線はいったい何のため？変な心電計ですねえ。

A1.　もちろん右脚ブロック型ですね。V1,2とも上を向いてます。（このとき、T波は無視してくださいね。）
A2.　下方軸ですね。aVF誘導で、上を向いています。
A3.　I誘導で下を向いていますね。aVFに向かってきて、Iから遠ざかる向きに興奮が進むわけです。右軸偏位ですね。
A4.　右脚ブロック型ですから、興奮は左室から右室に向かっています。左室起源です。下方軸ですから、左心室の上の方です。左心室の上の方ってどこでしょう？選択枝では、左心室の上の方を探せば、左室前側壁しかありません。左心室の上の方は、心室中隔の高い場所や、前壁、側壁が相当するでしょうね。この方は、実際には、心室頻拍がありまして、カテーテルアブレーションが行われているのですが、通電された場所は、大動脈から左室に入ったすぐの僧帽弁輪のそばでした。左室前壁か左室前側壁と呼ばれる部分でした。

読むのは簡単でしょ？

[43] mixiユーザー 08月22日 00:39

これは、ペースメーカ植込み後の心電図ですね。洞調律の心房波を感知して、それをトリガー（引き金）にして、心室ペーシングが行われています。これを、VATモードっていうんですが、っていう話題はここじゃないですね。

心室ペーシングの興奮がどこから起きているか、という話です。いままでの応用です。このペーシングQRSの波形を見て下さいね。

右脚ブロック型ですか？左脚ブロック型ですか？（V1,2を見てくださいね。）
下方軸ですか？上方軸ですか？（aVFを見てくださいね。）

ということは、このQRSの起源はどこですか？
右室ですか？左室ですか？
下のほうですか？上のほうですか？

ペースメーカーの心室リードって普通はどこに置きますか？QRS波形から推定した場所と合ってますか？

[44] mixiユーザー 08月23日 00:43

わかってくれていますよね？不安になります。

V1V2では、波形は下向きです。V1,2から離れるように興奮が進んで行きます。心臓の前から後ろに、つまり、右心室から左心室に向かってです。これは、左脚ブロックと同じなので、左脚ブロック型です。

aVFでも、波形は下向きです。足から離れるように興奮が進んでゆきます。つまり、下から上に向かって、興奮が進みます。上に向かうので、上方軸です。

つまり、左脚ブロック型の上方軸です。

もちろん、右心室の下の方が起源です。

ペースメーカーの心室リードは、右心室の心尖部に留置しますね。まさに、右心室の下の方ですよね。QRS波形から、ペースメーカーのリードの位置がわかったことになりますね。

[45] mixiユーザー 08月23日 01:06

さて、これは、途中から、QRS波形が変わっていますね。なんでしょうか？QRS幅は、広いですか？狭いですか？

QRS波形は、右脚ブロック型ですか？左脚ブロック型ですか？
上方軸ですか？下方軸ですか？
４分割なら、どこですか？正軸ですか？左軸ですか？右軸ですか？NWですか？

起源は、どこですか？

この不整脈は、このQRS波形を見ただけで、あるくすりが効くことが分かるのですが、なんというくすりでしょうか？

[46] mixiユーザー 08月23日 23:17

図が小さくてみづらいですね。幅が3mmちょっと3.5mmくらいですね。だから、3.5×40＝140m秒くらい。120m秒を超えてますから幅が広いです。心拍数は120/分くらいです。

幅の広い頻拍は、心室頻拍だと思いましょう。

この頻拍も、肢誘導を見ると、P波をQRSが追い越して行くのが見えますから、心室頻拍ですね。

QRSを見ると、V1,2では、上向きです。右脚ブロック型です。後ろから前に興奮が進みます。左室から右室に興奮が進みます。
aVFでは下向きです。興奮は下から上に進みます。上方軸です。
Iでは、わずかですが上向きです。
aVFで下向き、Iで上向きは、左軸ですね。

右脚ブロック＋左軸偏位型の心室頻拍ということになります。

起源は左心室の下のほうです。

この心室頻拍は、特発性左室心室頻拍といわれるものです。心室頻拍は、心筋症や陳旧性心筋梗塞など、心筋に障害があると起きることが多いのですが、この心室頻拍は、ぜんぜん心筋に障害がないのに、起きるのです。

カテーテルアブレーションができるのですが、その通電する場所は、心室中隔の後壁よりで、すこし心尖部よりのところです。左脚後枝が関係しているといわれています。

心室頻拍のくせに、ベラパミル（ワソラン）が効くので、ベラパミル感受性心室頻拍(Verapamil sensitive VT）とも呼ばれています。

[47] mixiユーザー 08月23日 23:37

ということで、
別に心筋が悪くないのに起きる心室頻拍は、特発性と呼ばれますが、２種類あります。

左脚ブロック＋下方軸　は、右室流出路起源の特発性心室頻拍。

右脚ブロック＋左軸　は、左室後中隔の特発性心室頻拍。

この２つは、パターンとして覚えてしまった方が楽です。

[49] mixiユーザー 08月24日 22:30

心室頻拍の起源は、もう大丈夫ですよね。次は、WPW症候群の副伝導路の位置を推定することに進もうと思います。

[50] mixiユーザー 08月26日 19:40

ちょっと手元にいい心電図がありませんでした。この心電図は、普通のとは並び方が違います。そして、aVRと書いてある誘導は、ほんとうは-aVRです。aVRを、上下さかさまにしてあります。僕がコンピュータのソフトを改造してもらってカブレラフォーマットで表示できるようにしたのです。ですから、読むときちょっと注意してくださいね。

さて、普通の心臓は心房から心室に信号が伝わる道は、房室結節ただ1本しかありません。

WPW症候群の方は、もう一本、副伝導路が心房と心室をつないでいるのです。

副伝導路を通っていち早く心室が興奮する部分と、房室結節を通って興奮する心筋とが同時に存在することになります。副伝導路を通っていち早く心室に信号が伝わって興奮する部分が、心電図では、デルタ波と言われる波形となって見えるのです。デルタ波が、どの誘導で上あるいは下を向いているか、をきちんと読めれば、副伝導路が左室にあるのか、右室にあるのか、さらに、後壁、側壁、前壁のどこなのかがわかるというわけです。

この心電図は、どうですか？考えてみてください。

[51] mixiユーザー 08月31日 11:15

これはいかがでしょう？
ﾃﾞﾙﾀｰ波が見える誘導は?,?,aVF,V1　特にV1が著明に出ている。右側自由壁ということが判り、?誘導でもﾃﾞﾙﾀｰ波が見えるので右側側壁という判断です。
Gallagherの分類表を見て考えたのですが・・・
時間がかかってしまいました！
合っているのでしょうか？？

[52] mixiユーザー 08月31日 16:39

アメリカ物の話が出ましたので、左にギャラガー、右にジャックマンの副伝導路の分類載せておきますね。

ギャラガーは外科手術の時代、ジャックマンはアブレーションの時代ですね・・・

[53] mixiユーザー 08月31日 20:48

この心電図では、デルタ波が上を向いている（＋）か下を向いている（－）かが問題なんですね。

aVL(-)
I(-)
II(+)
aVF(+)
III(+)
V1(+)
V2(+)
V3(+)
V4(+)
V5(+)
V6(+)

と読むんですね。
ギャラガーでも、ジャックマンでも、もう一度当てはめてみてください。どこになりますか？

[54] mixiユーザー 08月31日 22:28

別に当てはめなくていいんですよ。

今までの知識で十分読めるんです。V1,2で上を向いていますから、左室起源です。
aVFで上を向いていますから、上から下です。
Iで下を向いていますから、左から右です。
だから、左心室の左の上の方です。
ギャラガーの図は、心房の方から心室の方を見ているんですね。図の上は、体の前なんですが、すこし上（頭側）でもあるんです。ですから、図の中で言うと、左側（僧帽弁輪）の左側の前（上）の方に副伝導路があることが分かります。
普通は、左前側壁の副伝導路っていいます。

[55] mixiユーザー 09月01日 17:53

なるほど・・・
今までのＶＴの知識を当てはめればいいんですね
すごい！！

[57] mixiユーザー 09月01日 22:48

ね、いいでしょ？カブレラフォーマット。WPWだけじゃなくて、他の心電図も、並べ替えるだけで、ぜんぜん見え方がちがうんですよ。いろいろやってみてくださいね。

[58] mixiユーザー 09月02日 01:17

西洋人は日本人より分類する意欲が強いみたいですね。実際はふだちんの言われる様に、下向き誘導とＶ１２誘導のデルタ波の極性でほとんどが分かっちゃうんですよね。で、例外があっても日本人は「そうかぁ」で済ませてしまえますが、彼らはしつこいんでしょうね・・・

ギャラガーのは過去の経験を全部羅列、ジャックマンはアルゴリズムになっていますが、迷ったときはジャックマンのアルゴリズムも悪くないです。

前の方の伝導路は、右か左か迷う事ありますが、デルタ波の極性だけではなくＲ／Ｓ比（上向き下向き比）を見るとそちらの方が分かりやすい場合もあるみたいです。（Ｖ２が上向きだったら左とか・・・）

[59] mixiユーザー 09月02日 10:22

デルタ波の極性って、実は、とってもわかりにくいですよね。ほんとに上？みたいなことは、よくあります。

だから、ほんとは、僕は、デルタ波の極性そのものでは、見ていないんです。

僕のちょっとずるいやりかたをお教えします。

ここに出したのは、カテーテルアブレーションで、通電しはじめた瞬間の心電図です。５拍目に心室期外収縮が出て、その後、デルタ波が無くなっています。

デルタ波のある心電図と、ない心電図を比べてください。デルタ波があることで、R波の上向きが大きくなっていれば、デルタ波は（＋）です。デルタ波があることで、R波の上向きが小さくなっていれば、デルタ波は（－）です。って考えれば、間違えることはありません。

アブレーション後の心電図で見るのは反則だ？

そうですよね。

ですから、本当は、たとえば、房室回帰性頻拍が起きている最中の心電図と比べるんです。順行性の房室回帰性頻拍のときは、デルタ波はありませんから。
あとは、上室期外収縮があると、デルタ波の大きさが変わったりしますし、運動させたりしても、変わりますから、僕のこの方法は、ほとんどの場合、使えるんですよ。

どうしても、デルタ波のない心電図がないときには、頭の中に、正常心電図を置いて、それと比較するんです。それでも、間違うことはまずありませんね。

[60] mixiユーザー 09月02日 11:48

レイさんが、おっしゃっていた、V1,2と、軸だけの分類です。シンプルでいい分類ですよね。

[61] mixiユーザー 09月02日 23:04

これは、どうですか？副伝導路の位置わかります？

[62] mixiユーザー 09月04日 11:33

?、?、aVFの見慣れない下向きのR波に気を取られてしまい・・・ﾃﾞﾙﾀ波がはっきり見えなのです。んんん
V2で上向きデルタ波、V1では判りづらく
もう少し考えてみます！
んんん

[63] mixiユーザー 09月04日 18:30

すなおに、?、?、aVFは、下向きのデルタ波って読めばいいんですよ。さあ場所はどこでしょうか？

[64] mixiユーザー 09月04日 19:34

ファイナルアンサー！！
ふだちんさんよろしくお願いします！
?，?，aVFが下向きのﾃﾞﾙﾀ波　下から上
V1,V2が上向きのﾃﾞﾙﾀ波
?誘導が上向き（見づらい）

よって　左室起源　

左後側壁ではないでしょうか？
いかがでしょうか？？ﾄﾞｷﾄﾞｷ・・・

[66] mixiユーザー 09月05日 08:21

はい、V1は、僕も最後までわかりませんでした。

わからないときは飛ばします。

V2は上向きです。左室ですね。
?、?、aVFは下向きです。?は上向きです。
後壁です。
左室後壁だと思われます。

（アブレーションは、確かに、僧帽弁輪の左後壁で成功しています。アブレーションカテーテルは、大動脈経由で、僧帽弁の下から当てられていました。）

さて、僕らの、今までの考えかたで、十分だということがわかりましたが、一応、ギャラガーと、ジャックマンも見ておきましょう。

ギャラガーなら、左後壁は７番ですね。V1は陽性ってかいてありますねえ。この方の心電図では陽性には見えませんね。もし、V1が±ならどこになりますか？５番でしょうか？右後中隔ですね。

ジャックマンでは、最初のボックスは、noですよね、そして次が?（－）は、Subepicardiumって書いてあります。これは、後壁の心外膜のところを通ってる副伝導路のことですね。冠静脈洞の周りにあるんですね。三尖弁輪側にあることも、僧帽弁輪側にあることもありますが、区別していませんね。後壁で、しかも、心外膜側だと主張しているわけです。この心外膜側の副伝導路は、冠静脈洞の枝の中から通電しないとアブレーションに成功しないので、成功しないことがあるのです。

僕は、この心電図をみて、V1は、中隔が起源の特徴を示しているんじゃないかと思っていたのです。つまり、上向きの成分が全くないものをC型と分類することがあるのですが、それではないかと思っていたのです。中隔で、右か、左かは、やってみないとわからないですね。ただ、?の陰性が最も強いので、右かもしれない。そして、後中隔で、?、?、aVFの陰性が強いときは、心外膜の可能性も十分ある、と思っていたのです。

ですから、V1が±あるいは－と読めば、ギャラガーなら右中隔ですよね。ジャックマンでは、心外膜。僕は、後中隔ってことになるわけです。実際は、左後壁でしたが、まあ、いずれも、当たらずとも遠からずってとこですね。

残念ながら、後壁、後中隔のあたりは、カテーテルを挿入してみないとわからないのが現実ですね。ですから、僕たちのいままでのアプローチで十分なのです。

[67] mixiユーザー 09月05日 15:48

涙が出るくらいわかり易い説明です
ありがとうございます

[68] mixiユーザー 09月05日 22:08

じゃあ、これは？素直に考えてね。

[69] mixiユーザー 09月07日 11:45

やっと読むのに追いつきました。
回答してみます(自信ありませんが・・・）
えっとまず素直に呼んでデルタ波は

?　－（でよいのでしょうか？）
?　＋
?　＋
aVR －
aVL －
aVF ＋
V1　+
V2　+
V3　+
V4　+
V5　+
V6　+

?V1,2で上を向いているので、左室起源。
?aVFで上を向いているので、上から下。
??で下向き？なので左から右

?～?より、左心室の左の上の方・・・・ですか？

ですが、?が上向きなのか下向きなのか良くわかりません。

[71] mixiユーザー 09月07日 18:36

I誘導は、－でいいですよ。

左室の左の上、そのとおりです。左室の左は、側壁ですね。上は、前って言い換えて、左前側壁っていいます。前かどうかははっきりしないので、左側壁でもぜんぜん正解です。

心臓は、心尖部が前を向いているので、前壁は上の方にあって、後壁は下のほうにあるんですよね。だから、上はなら前、下なら後に言い換えればいいんです。

よかった。みんな読めるようになってくれて。

[72] mixiユーザー 10月21日 02:50

WPW症候群の心電図です。副伝導路の位置はどこでしょうか？

僕は、当たりましたよ。

予想した場所で、アブレーションに成功しています。

[73] mixiユーザー 10月21日 08:10

選択枝作っておきますね。

?左側壁
?左後壁
?左後中隔
?右後中隔
?右後壁
?右側壁

多すぎ？

[74] mixiユーザー 10月21日 23:07

上の心電図の、アブレーションの翌日の心電図です。

デルタ波がありませんが、?、?、aVF、V5、V6で陰性T波が見られて、V1、V2でT波が増高してますね。ちょうど、副伝導路があって、早期興奮が起きていた場所に、再分極が向かう形になるんですね。

こういうT波の異常は、数日から数ヶ月続くんです。"memory"とか、"electrical remodeling"とか呼ばれてます。心筋は"記憶"するんですよ。不思議ですねえ。

[75] mixiユーザー 06月21日 20:54

WPW症候群の心電図の質問がありました。このトピックをまずはお読みください。電気軸の話も書かれているはずです。

[76] mixiユーザー 06月21日 21:10

よし、決めた。
って、この問題10月にうｐされてたんですねｗｗ
?と予測したんですがいかがですか。あまり詳しいことはわからないんですが、、
　B型WPW→典型的には右kent
　I/aVL/左側胸部誘導で明らかに陽性Δ→右kent
　II/III/aVFで明らかに陰性Δ→後kent
　V1でQSっぽい→中隔

という考えです…。いかがでしょうか。

[77] mixiユーザー 06月21日 22:21

はい、ゆっこさんは典型例に関しては卒業です。非典型例に関してはほとんど提示していないので、逆に提示してくれたりするとちょっと今心電図飢餓状態の僕にはとてもうれしいです。

ですから、keiさんの心電図は、久しぶりに見る心電図でとてもうれしかったです。keiさん、もっともっと、いろんな心電図を見せてくださいな。

[78] mixiユーザー 06月21日 22:40

そういえば、keiさんのPVC。おかりしちゃいますが、この心室期外収縮の起源はどこでしょうね？　ちょっと非典型だと思います。

[79] mixiユーザー 06月24日 00:14

＞78ふだちん先生

うーん。どこですかネ。めっちゃ下方軸でこれはLBBB？…RVOT…。
ヘタレなのでV1-2のつながりが読めません。V1のR結構高いすなぁ。Iで陰性なのにV5-6はめちゃ陽性。なんやｗｗ

RVOTの前壁側……。カンニングなしでこんな(^ω^;)(;^ω^)ちょっと本を見ればわかるようになりますかね…。

[80] mixiユーザー 06月24日 05:23

僕も答えはわかりません。たぶん、みんな、すこしづつ意見違うと思いますよ。

流出路起源は間違いないですね。
V1がおかしいですよね。たぶん、電極の位置がちょっと普通の場所から離れてるんじゃないかと思いますけど。
V3のRが高いので、僕は、右室側（右室と肺動脈の間）ではなくて、左室側（左室と大動脈の間）だと思います。

[81] mixiユーザー 06月24日 09:46

LVOT前壁中隔側かなぁ・・・。
V1とV2でRが高くてある程度QRSはnarrowですね。
aVLがaVRよりも深いので心外膜側の可能性もあるような気がします。
オーベンの受売りですけど^^;

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