心電図を読むのが好き！コミュの変行伝導について

IRCCUの新人ナースです。
変行伝導について教えてください。
変行伝導の定義を調べたのですが、手持ちの本3・4冊にもあまり書いてなくて、(初心者向けだからでしょうか)ネットで、

「概念
脚、プルキンエ線維、心筋などにおける伝導経路の変更である。

分類
心室内変行伝導 aberrant ventricular conduction
右脚のほうが左脚よりも不応期が長いので、右脚ブロックのパターンを呈する。」

…とあったのですが、いまいち良くわかりません。

いま、ウチにいらっしゃる方の心電図がよくわからなくて、
AF、af、心房頻拍、PVCの変行伝導だそうです。
(話を聞き間違えているかもしれませんが…)

その方の疾患は両大動脈右室起始症(先天性でOPEせず)、CHF…VSDや他にもあったとおもいます。
1回、一般病棟に戻ったのですが、VT出て戻ってきて挿管中です。

コメント(30)

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[1] mixiユーザー 10月07日 23:57

たいへんですねえ。まだ若い方ですね、きっと。

変行伝導ですね。

たしかに、僕も、はばの広いQRSを見せられて、これは、変行伝導、ってよく言うけど、言われたほうは、ピンときていない感じが伝わってくることがよくあります。

PVCの変行伝導っていいかたはしませんね。

変行伝導は、心室内の伝導に異常があってQRSの幅が広くなること、って書いてありますね。そして、上室頻拍に伴う変行伝導の原因は、２つで、心拍数に依存した脚ブロックと、WPW症候群だと、ゴールドバーガー先生の教科書には書いてあります。

上室性不整脈のときにしか使いませんね。変行伝導という言葉は。

ブラウンワルドのHeart diseaseには、（これもゴールドバーガーが書いてるんですが）心拍数が遅くなったときに、QRS幅がひろくなった例も載っていて、その原因も脚ブロックがおきているからで、これも変行伝導だと書いてあります。

WPWを別にすれば、

上室性不整脈で、心室内で伝導障害が起きて、QRS幅が広くなることを、ふつう変行伝導というのでしょうね。

[2] mixiユーザー 10月08日 00:22

ということで、上室性不整脈のときの話です。

だれでも、通常のレートのときの信号の伝導様式があるわけです。

普通は、房室結節を通って、ヒス束をとおり、右脚と左脚に分かれて、作業心筋に信号が伝わるわけですね。

ところが、上室性不整脈がおきて、心拍数が変化すると、ある異常な心拍数のときには（普通は心拍数が上昇したときですが）、右脚や左脚を伝導できなくなったりするわけです。すると、QRS幅が広くなるわけですね。普段の心拍数のときのQRSにくらべて、QRS幅が広くなるわけです。たしかに、右脚ブロックの形になることが多いですね。でも、右脚ブロックとはいわないんですね。心拍数が戻れば、QRS幅は正常に戻ってしまうんですから。心拍数依存性の右脚ブロックだ、といえば、いいんでしょうけど、面倒なので、変行伝導だ、というんでしょうかね。

両大血管右室起始症ですから、大動脈も肺動脈も右室につながっているわけですね。でもそれじゃあ生きれませんから、普通は左室と右室の間におおきな穴が開いていて、左室から右室を経由して動脈に血液が送られるわけですね。ちょっと、どんな心電図の特徴があったか、思いだせないんですが、たぶん、洞調律でも、QRS幅は広い方が多いんじゃないかと思います。かなり、両心室に負荷がかかりますから、心室内伝導障害も起きやすいはずですね。

もちろん心室頻拍もおきるでしょうが、上室性頻拍でも変行伝導が簡単におきるでしょうから、幅の広いQRS頻拍が出ても、心室頻拍と上室性頻拍を区別するのが難しいかもしれませんね。

[3] mixiユーザー 10月08日 00:49

先天性心疾患の方で、心内修復が行われていないかたや、行われていても短絡が残っているかたでは、年齢が進むにつれて上室性頻拍がたいへん多くなります。

このような基礎心疾患のあるかたでは、上室性頻拍といえども、ぎりぎりの心機能で、やってきているわけで、しかも、変行伝導が起きてQRS幅が広くなると、心収縮の同期性が失われて効率が低下しますから、心室頻拍と同じように、血圧が低下して、心不全になり、生命の危険にさらされることになるわけです。

ですから、QRS幅の広い頻拍が出現したら、心室頻拍だろうが、上室性頻拍の変行伝導だろうが、その場で、すぐに止めてあげる必要がある場合が多いですね。心機能を抑制することを恐れるので、抗不整脈薬で停止させることはまずないと思います。電気ショックが多いでしょう。

予防には、心室頻拍か、上室性頻拍かでは、全く対応が変わりますから、止めた後で、ようくみて、心室頻拍だったか、上室頻拍だったか考えなければならないでしょうね。

[4] mixiユーザー 10月08日 08:41

丁寧な説明、ありがとうございました。
よく分かりました。
心電図、こっそり頂いてきたので、今手元にないのですが、また、良くみてみます。

この方、実は60歳近くなんです。
そこまで、この心臓で来たので、OPE適応ではないそうです。
心臓の話とはずれてしまうかもしれませんが、
左肺は換気は少し出来ているものの、血流は完全に無くて、SpO2が70台前半(O2：3L投与)で、トランスなどで動くと60台まで下がります。今は挿管下で75～80％位です。
厳しいですね…

[5] mixiユーザー 10月08日 09:06

そうですか。50台ですか。若い人なら、いまでは、なにかしら手術うけてますものね。

もともとチアノーゼ疾患ですから、酸素飽和度は、80％台が普通なのでしょうが、肺まで問題だとたいへんですね。70％台ではさすがに厳しいですねえ。肺は肺高血圧症のせいですか？それとも先天的な低形成かしら。

[6] mixiユーザー 10月08日 09:10

たしか、頻拍のトピックで、心房粗動の房室伝導１：１の心電図を載せたと思うんですけど、あのとき、QRS幅が広くなって、心室頻拍のように見えましたね。あれが、変行伝導ですね。参考にしてください。

[8] mixiユーザー 06月26日 22:32

トピック上げさせてくださいｍ（_　_）ｍ
心拍数がはやい時に変行伝導になるのは分かるのですが、
心拍数が遅い時にも起こるのはなぜでしょうか？

[9] mixiユーザー 06月27日 06:59

先行するＲ-Ｒ間隔の差に依存するんですよ。
例えば、ＨＲ４０でタラタラと打っていたのに、急に一拍８０でうたれると、対して速くもないのに対応しきれないんです。予想してなかった!って感じで。
人間と同じですね(笑)

ですからａｆみたいにＲＲが極度にバラつくようなものは、変行伝導がでやすいんです。

[10] mixiユーザー 06月27日 07:28

＞さちこさん
１のコメントの中に出てくる、教科書の話ですか？
この教科書に載っている変行伝導は、本当に、RRが延長していって、QRSが広くなるんです。
ですから、よく見られる、ainさんがおっしゃるような、直前のRRが短い変行伝導とは違うんですね。
なぜかってとこまでは書いてあったかなあ？あとで、教科書読んだら書きますね。
でも、これは、すごく特殊な現象だと思うので、頭の片隅に置いておくくらいでいいんだと思いますよ。

[11] mixiユーザー 06月27日 18:16

心電図はまだまだ勉強中です。
大変恐縮で申し訳ないんですが、afの方の心電図で変行伝導と期外収縮の見分け方を教えてください。ホルター解析でよく悩みます。右脚ブロック型だと変行伝導とは限らない？？ですよね。
アホな質問ですみませんが教えてください！！

[12] mixiユーザー 06月27日 19:26

僕も悩みますねえ。困りますよね。いろいろな鑑別方法があると思いますが、みんな知恵を出し合いましょうね。

僕からは、ひとつ、発作性心房細動の方なら、洞調律のときは認められず、心房細動のときだけ認められるwide QRSは、変行伝導の可能性が高いですよね。

あたりまえで、役に立ちませんか。ごめんなさい。

[13] mixiユーザー 06月27日 23:26

>ふだちんさん
コメントありがとうございます。確かに発作性心房細動でレートが早いとき変行伝導を思わせる波形が認められますね。
いろいろな鑑別方法っていうのが気になりますが…

[14] mixiユーザー 06月28日 20:40

>ainさん・ふだちんさん
ありがとうございます。
お聞きしたかったのは、１のコメントの中のような例についてでした。
私の聞き方が悪かったですよね・・・申し訳ありません。
R-R間隔の差に依存するのは、このトピ読んでよく分かりました！

ちーさんが質問されている、af時の変行伝導とVPCの見分け方、
私も知りたいです。
『いろいろな鑑別方法』というのは、
ふだちんさんが仰っている例以外にどんなものがあるのでしょうか？

[15] mixiユーザー 06月29日 07:03

あ、すみません…。
そうですよね…そんな基礎的なことご存知ですよね…失礼しました。

レートが延びているのに変行伝導するなんて知らなかったです。
反則ですね!!!!

[16] mixiユーザー 06月29日 23:03

>ainさん
いえいえ、私はまだ心電図を勉強し始めたばかりの初心者で、
このコミュのトピ見ても分からない事も多いです・・・
ainさんの例えはとても分かりやすかったです！
ありがとうございました！

[17] mixiユーザー 07月16日 01:06

ホルター解析してますが、af時のVPCと変行伝導は今でも悩みます。
afでWideQRSの場合、ほぼVPCにカウントしてますが、２Chで明らかな変行伝導の形の時は変行伝導とカウントしてます。
HRが特に早くなってる時は変行伝導の可能性が高いですけど。

こればっかりは数を見ないと覚えていけませんから･･･
私も勉強中です

[18] mixiユーザー 08月15日 14:14

昨日まさにここに書いてある内容で悩まされました

あげさせて下さい。

[19] mixiユーザー 02月21日 18:58

管理人にメッセージが届きました。

心房細動中の幅広いQRSが、変行伝導なのか、心室性期外収縮なのか、区別する方法に関する質問だと思われます。

このことは、他にもトピックがありますし、やはりみんな悩んでいることだと思います。

僕自身も、あいまいにしている部分があるので、すこし、しっかり調べてみたいと思いました。

以下、メッセージの原文です。

「最近、ホルター心電図に関わる仕事をするようになって
慌てて心電図を勉強しているところです。

今日、心電図を見ていて分からないことがあったんです。
心電図を読めるようになりたいので教えてください！！

心房細動のQRSは、全て上室性期外収縮に分類されるのでしょうか。
R-R間隔に影響がなければ、心室から心房に伝導のない心室性期外収縮で･･･
と思って心電図をみていたのですが、
心房細動のときはRRに影響があるのか無いのかも分からず、
どうなるのだろうと疑問に思いました。

基本的なことかもしれませんが、よろしくお願いします。」

[20] mixiユーザー 02月21日 19:53

おじゃまします。初コメです。

「期外収縮」という言葉は洞調律を前提としたものなので、心房細動という特殊な状況下では適応されないと思います。

心房細動では左房内伝導は電気的にかなり入り乱れているので、逆伝導があっても体表面での心電図では確認できないでしょうねぇ。。。

答えになって無かったらすいません。

[21] mixiユーザー 02月21日 20:10

RR間隔の変動に伴う変行伝導のことを、Ashman現象というようですね。

以下引用です。

Ashman phenomenon is an aberrant ventricular conduction due to a change in QRS cycle length. In 1947, Gouaux and Ashman reported that in atrial fibrillation, when a relatively long cycle was followed by a relatively short cycle, the beat with a short cycle often has right bundle-branch block (RBBB) morphology. This causes diagnostic confusion with premature ventricular complexes (PVCs).
(アシュマン現象は、QRS周期長の変化による心室内変行伝導である。1947年、GouauxとAshmanは、心房細動中に、比較的長い周期のあとに比較的短い周期がつづくとき、短い周期の心拍は、しばしば右脚ブロックを呈することを報告した。この現象は、心室性期外収縮との診断的な混乱の原因となっている。和訳：ふだちん）

http://emedicine.medscape.com/article/161028-overview

引用終わり。

[22] mixiユーザー 02月22日 07:10

同じサイトからの引用です。
下のような場合は、変行伝導の可能性が高いってことですね。

以下引用。

Fisch criteria for the diagnosis of Ashman phenomenon are as follows（Ashman現象の診断のためのFischの基準は以下のようである。）:

* A relatively long cycle immediately preceding the cycle terminated by the aberrant QRS complex: A short-long-short interval is even more likely to initiate aberration. Aberration can be LBBB and RBBB, even in the same patient.（変行伝導QRS群で終わる周期の直前に先行する比較的長い周期：　短-長-短の間隔は、さらに変行伝導を起こしやすい。変行伝導は、たとえある同じ患者でも、左脚ブロックと右脚ブロックの両方がありうる。）
* RBBB-form aberrancy with normal orientation of the initial QRS vector: Concealed perpetuation of aberration is possible, such that a series of wide QRS supraventricular beats is possible.（初期QRSベクトルの正常な方向の右脚ブロック型の変行：　潜在的な変行の延長がありうるので、幅の広いQRSの上室性の心拍が続くこともありうる。）
* Irregular coupling of aberrant QRS complexes（変行QRS群の不規則な連結期）
* Lack of a fully compensatory pause (never seen in atrial fibrillation)　（完全な代償休止期（心房細動で見られることはないが）の欠如）（和訳：ふだちん）

引用終わり。

[24] mixiユーザー 03月01日 00:35

> おぎさん

遅くなってすみません。スレから離れつつあるので簡単に。
心房細動は上室性不整脈ではありますが、上室性期外収縮と分類されている教科書を僕は知りません。。。
期外収縮は異所性興奮（限定された場所だけ）が原因ですし、心房細動はマイクロリエントリー（心房全体が巻き込まれてる）が原因と考えれていますので、別物という認識です。

期外収縮は分類として正常の心拍（＝洞調律）の状態の中で異所性の興奮が発生して起こります（ってこれは答えになってますか？）

[25] mixiユーザー 03月01日 09:02

＞おぎさん

おそらく、おぎさんの「上室性期外収縮」というのは、ホルター心電図での、「S」のことですよね？ホルター心電図で、QRSにラベルするとき、機械によって違うのかもしれませんが、正常を「N」、上室性不整脈を「S」、心室性不整脈を「V」とラベルするのですよね。

心房細動のQRSを「S」とラベルしているのは、おかしいのか？ってことですね？

僕は、ホルターの解析器はよく知らないのですが、最近、僕が見る、報告書では、心房細動は、「S」でも、「V」でもなく、「心房細動」として、別に分類されています。これが、ただしいと思います。心房細動のQRSを「S」に分類するのは、やはり問題があるのではないでしょうか？

[27] mixiユーザー 03月01日 22:27

> ふだちんさん

補足いただきありがとうございました。
そういえば、ホルターにはSとかNとか出てましたね。。。

[28] mixiユーザー 05月22日 12:07

管理人です。

以下のようなメッセージがとどきました。

> ホルター解析の練習をしていて、ひとつわからない事があったので質問したいのですがよろしいでしょうか。
>
> 今日の患者さんはPafの精査ということでオーダーがありました。
>
> 心房細動の際、心室内変行伝導によるwideQRSが連発してたのですが、ＶＴと区別しろとなった時、答えられませんでした。
>
> 変行伝導の他にも間欠性右脚ブロック？もでていて頭の中メチャクチャでした。
>
> 今自分でも勉強しているのですが、なにかヒントとなるものを教えて頂ければとても助かります。

皆、同じようなところで困っているようです。このトピックが役に立つと幸です。

[29] mixiユーザー 05月24日 01:18

波形があれば見たいのですが・・・

[30] mixiユーザー 05月25日 23:08

心房細動における、wide QRS tachyとVTとの鑑別は皆さん頭を悩ませているようですね。

特にホルター心電図では、誘導も２～３種類しかなく、鑑別に苦労することが多いですね。

私はそのような際に、不整脈の専門のドクターに波形を見てもらって、判断を仰いだことがあるのですが。。。
結論としては「ホルターだけでは鑑別できない、wide QRS tachyありと記載すればよい」といわれてしまいました（；^ω^）

不整脈専門のドクターですら、そういう答えなのですから、無理に鑑別する必要もないのかなぁ、と思っています。

臨床の先生方(いらっしゃいますかね？)、どのようにお考えでしょうか？
ご教授いただければ幸いです。

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