言語聴覚士コミュのごく軽度の構音障害

こんにちは。

練習方法に行き詰まっています。

患者様は６０代男性。社長として復職予定。
３ヶ月前に左脳梗塞発症。
発話明瞭度は１。
全てはっきりと聞き取れます。
聴覚的印象では、構音障害は認めません。

しかし、しゃべりにくさの訴えがかなりあります。
本人曰く、ひどいしゃべりにくさで、しゃべるのにいつも一生懸命なんだ、と。
楽にしゃべってみてください、というと、若干明瞭度が下がります。

口唇・舌の可動域はほぼ問題ありませんが、右舌と右口唇に軽度の麻痺・運動の拙劣さを認めます。
練習中の印象からも、口唇・舌の筋力低下かと考え、
以前は、舌や口唇の筋力練習や、オーラルディアドコなども毎日行っていました。
しかし、これらは本人から「やっても良くならない気がする、むしろ悪くなってきている」と言われ、実施の頻度を減らしています。
今は、発声練習や早口言葉、本人の受け入れがよい長文音読を主に実施しています。

このような患者様をご経験の方はいらっしゃいますでしょうか？
どんな練習内容がよいのか、ご指導いただけると幸いです。
よろしくいおねがいします。

コメント(19)

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[1] mixiユーザー 10月23日 09:14

はじめまして～。

どんな種類の麻痺か不明なのと、脳の損傷部位が特定されてないので何とも言えませんが、高次脳機能障害とかないですか？

これが検出されるならこれまでの訓練はかなり微妙な効果かも知れませんね。

[2] mixiユーザー 10月23日 10:23

こんにちは。客観的には全く明瞭度に問題がなくても、喋りにくさを訴える方は結構いらっしゃいますよね。営業の仕事してるとか、社長さんとか、人前で話す機会が多い方は特にそうですね。

私は舌尖音など言いにくい音ばかりを使った文プリントを音読して頂いたり、仕事で話すことが多いようならそれに関した文を作って発表して頂いたりしています。校長先生をしていた患者さんには、実際にする朝礼の挨拶を作って読んで頂いたことがあります。

あとは、録音して自分の喋りを客観的に聞いて頂き、自信を持つように促したりしています。

大丈夫、大丈夫と言っても、「わかってくれない！」と思われるだろうし、難しいですよね

[3] mixiユーザー 10月24日 22:55

はじめまして。
損傷部位をはじめ、実際にその方の状態を確認してない状態でコメントしていいものかわかりませんが・・
本当に構音障害でしょうか？
ごく軽度の失語症や発語失行の可能性はありませんか？

社長としての復帰を望んでいらっしゃるなら、人前に出ることも考えて麻痺への直接的なアプローチはあっていいと思います。
ですが、万が一上記の障害を呈していらっしゃるようなら、ご本人様への説明をはじめ、訓練内容を見直す必要がでてくるのでは・・と思います。
また、練習熱心な方ほど、リハビリに依存してしまったり、自己評価が低くなってしまう恐れがあると思います。
病前のように話せないと感じていらっしゃっても、大きな病気を患った後に現状までよくなってきていること、それまでの努力等を改めて認識していただいて、自信をもって人前に出ていっていただきたいです。

私が担当した方は、ご自身の病態を受け止めて（たかは分かりませんが

）、そのときの状態でも伝えられる内容の挨拶を年始にしてきた！と笑顔で報告してくれましたよ。

[4] mixiユーザー 10月26日 18:45

そでおさん
高次脳機能障害は無しです。
検査では全て平均上です。

しよこさん
ありがとうございます。
言いにくい音ばかりを使った文や仕事で話す内容の文、いいですね。
私は、文章作成の業務量を考えて実施できておらず、早口言葉と長文音読で代用しております。
本人様が仕事で使っていたスピーチ文等があれば、持ってきて読んでいただいてもいいかもしれませんね(^^）

みぽさん
ありがとうございます。
失語症・発語失行は、観察・視診でも疑われず、検査上からも検出されません。
麻痺への直接的なアプローチ、とはどのような内容でしょうか・・・？

[5] mixiユーザー 10月26日 21:48

左の脳梗塞なら右麻痺かなぁ？
構音障害なら音の誤り方に一貫性があるはずですが、どこかありますか？

あと、心理面アプローチも必要かもですね。

[6] mixiユーザー 10月28日 22:04

そでおさん

右麻痺です。（身体も口部も）
基本的にかなり明瞭な発話なので、明らかに誤る音は無いですね。

敢えて言うなら、入院当初はサ行の誤りがまれにありましたが、
現在はハ行の子音脱落が、若干気になります。。。

心理面・・・最近落ち込み・意欲低下（諦め？）はあります。
しかし、STがアプローチするのは、難しいかも・・・。
どのように心理アプローチしますか？
今は、患者様がどのように考えているかを引き出したり、何か話される時はもちろんですが傾聴はします。
しかし、多くを語られない方ですし、職員との関係も、一定の距離を保っています。
臨床心理士はいますが、スクリーニングはOKとコメントだけで、ノータッチです。

[7] mixiユーザー 10月29日 04:24

麻痺への直接的なアプローチというのは、マロニーさんが以前行っていらっしゃった舌と口唇を中心にした筋力運動等のことです。
社長として社員や取引先の方と接見するにあたり、口角の状態等が気にかかるような状態なら・・と思ってかきました。
でも、可動域等ほぼ問題ないとのことでしたね。きちんと読めてなくてすみません。

失語症、発語失行については否定的にみて良いとのことでしたが、改めて意見させて下さい

謝り方に一貫性がないこと、楽にしゃべってみて下さいというと明瞭度が下がること、自覚的にひどいしゃべりにくさでいつも一生懸命なんだと感じてらっしゃること等を考慮すると、やはり失行の要素を疑ってしまいます。
音読にのりやすいってあたりを考えても・・。
運動の拙劣さも、口部顔面失行からくるものでは・・と疑ってしまいました。

とりあえず、上記のように捉えたとしても、音読訓練はいれると思います。
経済新聞の一面や社説、書籍等ご本人様が興味を持てるもので難易度をあげていくのはどうでしょうか。
また、しよこさんが提案されたように、社員向けのスピーチ文をご自身で考えてきていただいて、何も見ずに発表していただく等、視覚的なヒントが何もない状態での発話訓練もいいと思います。

最後になりますが、失語症を含む高次脳機能障害に関して、検査にひっかからないレベルのものもあります。
「検査上で全て平均より上」ということで、除外してしまってよいのでしょうか。

[8] mixiユーザー 10月29日 22:13

心理学を駆使して…って言うか、どうやって寄り添いますか？どうしたら信用してもらえますか？って考えた先に一つの答えがあるんじゃないかなぁって思います。
これまでの皆様とのやり取りで、その方の仰る喋りにくさは本当だと思いました。
情報少ない中で予想すると自分なら発語失行のアプローチかなぁ？
中身が濃いですよね、高次脳アプローチは

[9] mixiユーザー 10月29日 22:24

昔、私が若くてまだ先輩におんぶにだっこだった時代、構音障害は結局あまりよくならないから、障害の受容が大事だと教えられて、ろくな訓練をしなかった気がします。
ですが、私の経験では、単純でつまらない所謂「口の体操」をまじめにコツコツやって下さった方は、見違えるほど良くなっています。1年、2年かかっての変化ですから、忍耐を要しますが、微々たる変化を見逃さず、褒めて、励まして、復職された方を数人経験しました。

私は自分でどんどん自習できそうな方には、訓練メニューを作って渡し、「これを毎日しっかりやって下さい。毎日やった方は良くなってます。」と言ってフォローしています。メニューは、口唇や舌の筋トレ、交互運動（破裂音だったり、サ行やハ行音も言いにくい場合があります、複数音節の組み合わせの繰り返しをする場合もあります）、ブローイング等その方の症状に合わせて色々です。

構音障害にせよ、構音失行にせよ、お尋ねの患者さんくらいのレベルなら、やることはそう変わらないと思います。ひたすら口を意図的に動かす、音読する。
まじめに取り組まれた方は、ドクターや校長先生などそれなりの地位にある方が多かったです。そのような性格が職業であってもリハであっても良い結果を出すのかもしれません。お尋ねの方もきっと頑張って取り組まれる方ではないでしょうか。3カ月であきらめず、一緒に頑張ってあげて下さい。

音読教材ですが、手抜きの私は、新聞のコラムの音読をお勧めしています。「毎日違うものを読めるからいいですよ～」と。訓練時間にも音読してもらって、不明瞭なところをチェックして、そこを重点的に練習してきてもらう、といったことを繰り返しています。
今、かかわっている方は、カ行が不明瞭になりがちなので、あらかじめカ行音に○をつける、それから音読すると言ったことをしています。いつになるやらわかりませんが、そうすることによってご自分の発話のカ行音にも注意ができるようになるのではないかと期待してのことです。構音障害の方に「カキクケコに注意して話して下さい」と言っても、今自分がカキクケコの付く言葉を話しているかなんてわかりませんから。

少し長い目で見て、患者さまもマロニーさんも焦らず頑張ってみて下さい。

[10] mixiユーザー 11月01日 20:52

軽度の構音障害で上手くしゃべれないという訴えが強い方に、長文音読などを録音し、本人に聞いてもらうと客観的に自分の発話を聞くことができ、『思っていたより良かった』と言われることが多いですよ。良ければ試してみて下さい。

[12] mixiユーザー 11月05日 08:44

そでおさん

発語失行に対するアプローチって、構音動作の促通・再獲得ですよね。
私たちは、視覚・触覚を手掛かりとして一音一音行っています。
しかしこの患者様は、もともと明瞭ですし、まれに歪んだ時は、自己修正が可能なのです。

私が発語失行のアプローチ法を知らず、未熟で申し訳ありません。
この患者様にできる、具体的練習方法を教えていただければと思います。

[13] mixiユーザー 11月05日 08:47

Susanさん

ありがとうございます。
本人様にも、そうアドバイスしてみます。
長い期間かかっても、練習を続けていただいて、しゃべりにくさが改善すれば、幸いです。

[14] mixiユーザー 11月05日 08:50

sumiさん

そうですね。録音はしていませんでした。
またしてみますね(^^ゞ

[15] mixiユーザー 11月05日 08:55

みぽさん

発話が明瞭で流暢で、プロソディーの異常もない人を、発語失行とか失構音の分類に入れたことがなく、よくわかりません・・・。
発語失行の方は大勢見てきましたが、この患者様がそうだとは、全く思えないのです・・・。
この患者様が発語失行・口部顔面失行だとして、それらに対する練習法をするとしても、当患者様には、全く意味のないことのような気がしますし、しゃべりにくさが軽減するとは考え難いです・・・。
うちのSTのうち５人に見てもらいましたが、満場一致で、発語失行・口部顔面失行はない。という見解です。
・・・でも、発語失行は構音障害だ、という人もいますし、境目はよくわかりませんよね。

高次脳の件ですが、会話や訓練からは、やや記銘力低下・言語機能低下を疑うことがあります。（話した内容を時々忘れている。仮名ばかりの文を読むとつまることがある、など）年齢相応かもしれませんが。
もともと大企業の社長、ということを考えると、病前の知的機能がかなり高く、それに比べて低下している可能性ももちろんあります。

復職に関しては、以前の業務内容を聞きだした上で、おそらく問題はないだろう、とカンファで結論を出しました。

検査でひっかからない以上、本人に失語症・記憶障害があります、とお伝えすることもできませんし、訓練することもできません。

ただし、これら高次脳低下の疑いがあることは、主治医には報告してあります。本人様にも、「脳の障害だから、以前と同じようにいかない、と思うことがあるかもしれません。検査では全く問題ありませんでしたが、ごくわずかに低下している可能性はあります。」と伝えてあります。

いちお書面上（リハ計画書・家族指導書など）では、高次脳は問題ない、ということになっています。
このような、ごく軽度で検査にひっかからない、という症例は大勢おられ、上記のような対応をしているケースはどこの病院でも多いと思います。
というわけで、上記に、高次脳機能障害はありません、と省略させていただきました。
わかっていただけるだろう、と私が勝手に判断し、省略してしまいました。申し訳ありませんでした。

確認ですが、
　　発語失行の診断→発語失行に対する訓練
　　高次脳機能障害の診断→高次脳機能障害に対する訓練
ですよね。

[16] mixiユーザー 11月05日 21:05

マロニーさん、頑張ってますね！
自分の勉強のためにも、抜粋整理して書き込みしてみますね～(';')
違っていたら教えてください。
そして質問もあるので、よろしかったら教えてください。

【評価事実】
患者様は６０代男性。社長として復職予定。
３ヶ月前に左脳梗塞発症。
発話明瞭度は１。明らかに誤る音は無い。→構音障害は認めません。
口唇・舌の可動域はほぼ問題ありません。右舌と右口唇に軽度の麻痺・運動の拙劣さを認め右麻痺です。（身体も口部も）
練習中の印象からも、口唇・舌の筋力低下と考える。

(質問)
右麻痺の種別は末梢性かなあ？中枢性かなあ？
可動域に「ほぼ」問題なくて運動の拙劣さがあるんですね。
筋力低下はどうやって判断したんですか？
感覚神経の損傷具合はどの程度ですか？
運動神経の損傷具合はどの程度ですか？

【ちょっと一言】
＞発音：（当初）サ行の誤りがまれ（現在）ハ行の子音脱落
↓
サ行やハ行の誤りは結構barbal-Apraxiaの方におられますよ。
特にハ行は難しいようですよ。
カ行も誤りの型としては「置換」や努力性も多いですね。
ご本人様も気づいていることもあるから、ここでアプローチ手法も変わってくる(笑)

＞発語失行は構音障害だ
↓
現象として使用している言葉か、症状として使用している言葉か、はたまた、言語病理学的診断として使用しているのかで、伝わり方が違いますよね。

＞高次脳の件ですが、会話や訓練からは、やや記銘力低下・言語機能低下を疑うことがあります。（話した内容を時々忘れている。仮名ばかりの文を読むとつまることがある、など）年齢相応かもしれませんが。
もともと大企業の社長、ということを考えると、病前の知的機能がかなり高く、それに比べて低下している可能性ももちろんあります。
これら高次脳低下の疑いがあることは、主治医には報告してあります。
↓
６０代で病前の知的機能が高いと推測されるのに、記銘力低下や言語機能低下があるのは年齢相応とは思えないなあ…。
仮名ばかりの文のことばのつまりも、仮名操作が追い付かなかったりして…。
マロニーさん自身も気づかないうちに高次脳機能障害を疑っているんじゃないですか…？
筋運動なのか神経心理学的運動なのか、鑑別したほうがいいかもしれませんね。

＞発話が明瞭で流暢で、プロソディーの異常もない人を、発語失行とか失構音の分類に入れたことがなく、よくわかりません・・・。
↓
発話が明瞭で流暢で、プロソディーの異常もない人を、構音障害（運動障害性構音障害、dysarthria）だと自分は言えないので、よくわかりません(;O;)

（質問）
因みに確認ですが、明瞭とは「音」の音響学的正確さ（聞き取りやすさ）で、流暢とは音のリズミカルで時間的概念の連続の現象を指すんですよね？
プロソディーに異常がないということはアクセントの位置や音の強弱、抑揚等の項目のすべてに異常がない、ということですよね？

＞発語失行に対するアプローチって、構音動作の促通・再獲得ですよね。
↓
これは目標であって、目的は違います。ですので、ここでもアプローチ手法が変わってきます。…と、個人的にそう思いながらリハビリしてます(笑)

＞この患者様は、もともと明瞭ですし、まれに歪んだ時は、自己修正が可能なのです。
↓
更に発語失行の疑いが強まりました。
歪んだ音が自己修正により正常音となるならば、評価結果である可動性の問題がない事と一致します。筋力低下の側面はもしかしたら筋収縮が行われれば構音点に接着するレベルなのかもしれませんね。
余談ですが、筋収縮が行われるのならば弛緩性麻痺の考察度合いは低くなり、中枢性の麻痺である可能性が出てきますね。ま、弛緩性麻痺かもしれませんが（笑）
そして仮に発語失行であるならば、極軽度の症例でしょう。

(マロニーさんへ)
自分の勉強のためと、これまでの経験を織り交ぜてことばを羅列してみました。
手厳しい面もあるかと思いますが、悪気はないです(*^。^*)
許してください。

ここまで整理して、dysarthriaだとしてUUMNとかも考えたんですが、実際に対象者様を診ていないので何とも言えませんが、発語失行を含む高次脳機能障害（もしかしたら失語症も？？）の疑いがやはり拭いきれません。

いや～、頭使ったので、疲れました（笑）
抜粋整理と書き込みで１時間もかかってしまいました(;O;)
まだまだ未熟ですみません。

（みなさんへ）
皆さんはどうお考えでしょうか？

[17] mixiユーザー 11月06日 19:29

えーと

とりあえず診断に関しては、マロニーさんを含め実際に患者さまと接していらっしゃるSTの見解でいいのだと思います。

一番大事なことは、患者さまと接した上でないとわかりませんもんね。

何が正しいのか・・をつきつめたかった訳ではないので、全て「あくまで参考に」読んでいただければかまわないことでした。
それも、マロニーさんが接している患者さまのことを思ってのことでしたが、気を悪くされたなら申し訳ありませんでした。

患者さまが、少しの後遺症より「現時点でできている多くのこと」に目を向けて、自信をもって社会復帰されますことを心からお祈りしています。

訓練内容の検討、頑張って下さいね。

[18] mixiユーザー 11月20日 23:39

そでおさん！

１時間もかけて返答してくださって、ありがとうございますm(__)m
返信遅くなって、申し訳ありません。

(質問への返答)
右麻痺の種別は
　→中枢性です。
運動の拙劣さ
　→微妙なところですが、やっぱり「無い」と思います。ごめんなさい(T_T)
　　入院時は若干あるかな、と思ったんですが・・・。
筋力低下はどうやって判断したんですか？
　→舌圧子を押してもらう際に、左方向に押す時はかなり弱い。
　　最近、いろいろな人にアドバイスをもらい、筋力低下ではなく、過緊張だと　　いう考察に至りました。申し訳ありません。
感覚神経の損傷具合はどの程度ですか？
　→どうやって判断するんでしょうか・・・？
　　舌の２点弁別は、左側に比べ右側は明らかな低下あり。
　　味覚は塩・甘・酢テストしましたが、問題なし。
運動神経の損傷具合はどの程度ですか？
　→どうやって判断するんでしょうか・・・？
　　可動域は問題ありませんが・・・？？？

＞サ行やハ行の誤りは結構barbal-Apraxiaの方におられますよ。
特にハ行は難しいようですよ。
→発語失行の方はサ行・ハ行が難しいんですね・・・初耳です。

＞高次脳の件ですが、マロニーさん自身も気づかないうちに高次脳機能障害を疑っているんじゃないですか…？
　→気付かないうち、というか、高次脳機能障害は疑っています。しかし、発語　　失行は疑っていませんでした。

＞発話が明瞭で流暢で、プロソディーの異常もない人を、構音障害にいれたことがない
　　→確かにそうですね。実際は時々不明瞭で、聞き返すこともあります。
　　　説明不足ですみません。

＞（質問）
因みに確認ですが、明瞭とは「音」の音響学的正確さ（聞き取りやすさ）で、流暢とは音のリズミカルで時間的概念の連続の現象を指すんですよね？
プロソディーに異常がないということはアクセントの位置や音の強弱、抑揚等の項目のすべてに異常がない、ということですよね？
　→そうですね。

＞＞発語失行に対するアプローチって、構音動作の促通・再獲得ですよね。
これは目標であって、目的は違います。ですので、ここでもアプローチ手法が変わってきます。…と、個人的にそう思いながらリハビリしてます(笑)
　→どういうことかよくわかりません。。。ごめんなさい。

＞余談ですが、筋収縮が行われるのならば弛緩性麻痺の考察度合いは低くなり、中枢性の麻痺である可能性が出てきますね。
　→痙性構音障害と考察しています。

＞発語失行を含む高次脳機能障害（もしかしたら失語症も？？）の疑いがやはり拭いきれません。
　→もちろん「疑い」はあります。でもあくまで「疑い」です。検査で平均よりいいのに、障害があると診断はつけれません。特に失語症に関しては、陽性症状は全く無く、語想起、新聞の長文理解などの難しい課題でも問題ありませんので、「無い」と言い切っていいと思います。仮名の文章が読みにくいのは失語症以外でも起こりえますから。

本当に私の勉強不足さを実感しました。
言うことが２点３点してすみません。

[19] mixiユーザー 11月20日 23:46

みぽさん。

コメントにお答えするつもりで返信しましたが、長々とした文章になってしまい申し訳ありませんでした。
・・・私の意図が伝われば幸いです。

気を悪くされたなら、申し訳ありませんでした。

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