呼吸療法認定士コミュのこんなときはどうしたら良いですか？

現在じん肺患者さんでARDSの患者様がいます。最初はVCでf16回、VE7.5L/minで、PEEP0、FiO20.65でしたがARDS改善してきてSpO2も若干良くなり、自発呼吸が増加し、実測f30回くらいになったのでSIMVでf16回、FiO20.5にして様子をみていました。PEEPかけた方が良いなぁと思っていたのですが主治医の指示でかけないようになっていました。昨日から調子が悪くなり、肺音もブクブクバリバリ、泡沫状痰増加、自発呼吸消失し、FiO21.0でもSpO2が90%までしかあがりません。気道内圧が痰をとっても35から45cmH2Oぐらいまであがっています。気道内圧が高いですがPEEPをかけてもよいでしょうか？それとも他に何かよい方法があるでしょうか？ちなみにPCモードはありません…
アドバイスよろしくお願いします！

コメント(6)

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[1] mixiユーザー 10月26日 23:39

はじめまして！わかなさん

PEEPをかけない指示で最高気道内圧が45cmH2Oもあり、そのうえPCﾓｰﾄﾞが出来ないならEIPを出来る限り延長して硬くなった部分の肺胞を広げてみてはどうでしょうか？
ちなみにP/Fは、現在どれくらいまで改善していますか？

[2] mixiユーザー 10月27日 22:16

正直ドクター、ナースの意識がうすく、改善どころか悪くなる一方をたどり、血ガスも状態が良いときのものしかありません

三日間学会で不在で今日病院へ行ったらSpO2が50から60でレートがだんだん延びてきておりました…病院を空ける前に気道内圧アラーム頻回でこのままだと換気が下がるからSpO2が90切ったら先生に連絡するよう伝えていたのですが今日病棟へ行ったら案の定アラームのせいで換気が下がっていて急いでドクターに話に行ったらアラーム上げといてって言われて…本当に良いのですか？と何度か訪ねたのですが良いと言うのでアラームがならない程度(70cmH2O)に上げてしまいました

恥ずかしいです。確かにもう状態は悪いのですがだからといってこんなんじゃ悪いのわかってるんですがドクターの指示を無視できず…恥ずかしいし情けないです。

[3] mixiユーザー 10月28日 01:49

こういった経験って少なからず僕にもあります。
中には嫌な思い出として残っているものもあります。

当院では、出きる限り主治医とモードを駆使して肺機能改善を考えて施行するようにしています。そのためには、Drと仲良くなり信頼を得ないと難しいかと思います。

この患者さんの詳細は解りませんが、なんとなく設定するとしたら体重が50kgの硬めの肺としてPC-SIMVモード、換気回数10～12回、吸気圧15～25cmH2O（目標：呼気の一回換気量で400ml）、吸気時間1.5～2.0秒、PS10～15cmH2O、PEEP5～8cmH2Oにすると思います。あとは、血ガスを評価しながらPaO2:80～100mmHg、Paco2:35～45mmHgになるようFiO2と分時換気量をｺﾝﾄﾛｰﾙし、血圧は昇圧剤で調節しながらCPAPﾓｰﾄﾞにてPSとPEEPを減らして離脱していくのが良いかと思います。
注意：あくまでも参考でお願いします。肺に負荷をかけ過ぎ破けたり心負荷をかけ過ぎ心機能が下がって血圧がダウンしても僕は責任を取ることが出来ません!!

今回の事は、経験と考察になるので、それをまた次の患者さんに活かして共に頑張りましょう

[4] mixiユーザー 10月28日 10:54

わかります。そのジレンマ感。
「本当にこれでいいの？？」って指示を受けることも。
でも、自分がどのくらいの知識と技術を持っててそれをきちんと相手（医師）のプライドを傷つけないよーに伝える事、普段からのコミュニケーションをうまくとっておく事・・・課題ですができてません。
ぼんちゃんさんは本当によい関係ができているんですね。

わたくしなんて、ちょっと気になる事を言っているだけで『気にくわない看護師』扱いでしたよ。
なんでもそうかも知れませんが、一人でできることでないからこそ知識・技術だけでない面も大事かなって思ってます。

呼吸に関しない事ですみません。

[6] mixiユーザー 10月28日 23:09

みなさん、ありがとうございますm(__)m私は正直机の上の勉強だけでドクターに言いきってしまえるほど裏付けがなく、自信がありません…確かに肺保護戦略も知っていますが圧換気モードのある呼吸器もないというのもありますが、それを進められるほどの経験がないというのが不安です。でもこれでは患者さんのためにちっともなりませんよね。ドクターに提案という形でお話ししてみたいと思います！みなさん、本当にありがとうございますm(__)mもっともっと努力します！

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