■ Ｈ●●診療報酬改訂コミュの◇減点・返戻情報交換

実際に貰った減点・返戻の情報交換をしましょう。これまでとおってたのに、ある日突然に！削られる。返されてくる。そんな減点・返戻の実際を紹介しあいませんか
地域的な取り扱いで差があったり、国保・社保で違ったりもしますが、実際に流行みたいなモノがあって、重点的に査定されものがあるように思います。
紹介し合うことで減点・返戻の傾向を見極めることができるかもしれません。また、単純な間違い、見逃し、見識不足からの例を紹介すれば、みんなのミスを減らすこともできます

出来れば

[減点理由]適応外、過剰、重複、不必要、など
[減点内容]
[国保・社保]
[地域]
[感想・対策・愚痴]

のフォームで記入してください<(_ _)>

コメント(329)

最初
全て
最新の40件

前

[290] mixiユーザー 09月16日 22:46

> えびすさん

なるほど

確認致します

あリがとうございました

[291] mixiユーザー 12月15日 23:48

社保の細菌顕微鏡検査がD判定で査定されています。
10月分からいきなり30件査定されました。

理由が分からず困っています…。

[292] mixiユーザー 12月15日 23:52

病名は何だったんですか？

[293] mixiユーザー 12月16日 00:07

＞２９１
どこの部位の細菌検査だったのかも気になるな。
単独で顕微鏡検査するはずはないと思いますが…
培養同定はしてますか？

[294] mixiユーザー 12月17日 21:34

> 帽子屋さん
口腔感染症が病名になっています。

[295] mixiユーザー 12月17日 21:41

> う～ちゃんさん
口腔から拭っているようです。培養も行っていますがS-Mのみ査定されています。

[296] mixiユーザー 12月17日 23:10

>295
口の中には細菌が何百万といるから、顕微鏡で見る意味は無いと審査に思われたのでは？
口腔感染症を起こした原因菌だけ同定すれば良いでしょうと想像しますが

[297] mixiユーザー 12月20日 12:34

> たかちゃんさん
病名が原因なんでしょうか。
感染菌がなにか不明なときに実施しているようですが、鼻くうはとくに査定がないので…。
病名についてもう一度医師に確認してみます。

みなさま色々とありがとうございます。

[298] mixiユーザー 12月30日 13:17

> 病名が原因なんでしょうか

口腔感染症ではかなり大雑把な印象です

閉鎖性の膿瘍など口腔内の常在菌と区別できる場所の感染ならば検体の塗抹顕微鏡検査所見は重要と思います
せめて歯周組織炎、顎炎、蜂窩織炎など歯肉炎と区別できる病名が適当と思います

[299] mixiユーザー 01月07日 09:02

11月分、大腸内視鏡検査で使用したアネキセートがB判定で査定されてきました。
開院4年の大阪のクリニックです。
以前、別コミュでアネキセートはコメント入れてもなかなか通らないって
書き込みがあったので気にはしてたのですが
これまで査定されませんでした。
先生には伝えてましたが今まで通っていたので聴く耳持たず・・
今回、急に・・なので驚いてます。

他の医院ではどのようにしていますか？
ご教授ください。よろしくお願いします。

[300] mixiユーザー 01月07日 09:14

> エチュさん
うちはポリペクトミーの時に、鎮静剤として使っていたんですが、
それが半年くらい前に査定されたので再審査を出したら、
条件付き復活となりましたよ。やはり術中鎮静のｺﾒﾝﾄをしろ、と。

[301] mixiユーザー 01月07日 10:30

＞エチュさん

病名にてんかんはありませんか？
普通、ＥＦ－大腸においてはドルミカム、アネキセート、オピスタン、セルシン
は認められるはずですが・・・
ただ、ＥＦ－胃・十二指腸での上記薬剤の使用は、こちらの地域では認められていません。

[302] mixiユーザー 01月07日 10:41

う～ちゃんさん
ポリペクはコメでOKだが検査だけじゃやはり過剰なんでしょうか・・

やすおさん
てんかん、ついてません。
今まで1度も査定なく・・なので困ってます。

当院、9月より大腸検査の日を増やしました。
急に件数増えたから・・なら、9月から査定されそうな気がするんですが。

[303] mixiユーザー 01月08日 11:34

〉えっちゅさん
５前から、注記で何とか査定されないファイバー検査での使用薬剤ですが、やはり、必要な方に対しての注射薬剤として点検します。傾向的な使用での保険請求は査定されやすいと思います。参考までに

[304] mixiユーザー 01月08日 11:48

> エチュさん
術だって検査だって同じでしょう。試しにｺﾒﾝﾄ入れて出すのは。

[305] mixiユーザー 01月08日 22:38

＞カッキーさん
そうですよね。
やはり、多すぎるって事ですよね・・

必要性が認められてないってことですもんね。

＞う～ちゃんさん
術は検査しての結果ゆえ同じではありますが
必要性って事では少し印象が違うかなと思ってしまいました、すみません。
先生には絶対「要・コメント」でお願いしました。
12月のレセは明日出しますので結果がどうなるか・・

やすおさん、う～ちゃんさん、カッキーさん
ありがとうございました

[306] mixiユーザー 01月15日 21:30

こんばんは。
オメプラール(１０)が５ヶ月分査定されました

『胃潰瘍』の病名で昨年１月からこれまでオメプラール(１０)が処方され、３月から７月までの分がバッサリ査定されてきました。
これは１０ｍｇでも８週でカウントして、病名を変える必要があったと言う事でしょうか？

[307] mixiユーザー 01月15日 22:12

＞エチュさん
内視鏡検査のアネキセートは切られやすいのです。
神奈川では「全例実施は査定対象」となっていました。

そもそもなんですが，アネキセートは鎮静剤じゃなくてBZ拮抗剤なので，鎮静剤の効果を打ち消すための薬です。本来の使用方法はBZ系鎮静剤による鎮静の解除で，鎮静が効きすぎて呼吸抑制が発生した時などに用いる薬です。またセルシンなどの鎮静剤より代謝が早いので，起きてもまた寝てしまう場合があるようです。これで交通事故を起こした事例などもあり，その点からも好ましくないと判断されているのかもしれません。

大体のクリニックでアネキセート使ってる理由って，ベッド占有されるからとりあえず起こして帰ってもらおう，ってとこだと思うんですが，そうは問屋が，ってとこですね。

http://www.yamaguchi.med.or.jp/kaihou/hoken/1803.pdf
例は山口医師会報ですが，だいたい全国的に似たような傾向だと思います。

[308] mixiユーザー 01月16日 20:49

帽子屋さん

ありがとうございます。
使い方としてはおっしゃる通りの感じです。
仕方のない査定でした

[309] mixiユーザー 01月16日 21:32

＞みずきさん
いわゆるPPIは量に限らず，長期使用は再発性逆流性食道炎しか適応がありません。
これ言ってるDr結構いますけど，MRがそれっぽい事喧伝して回ってるんですかね？

[310] mixiユーザー 02月11日 08:49

すみません!!
特定疾患療養管理料が減点されました

肝疾患の慢性なものと特定疾患一覧にありますが、主病を慢性肝機能障害という病名ではダメなのでしょうか？
慢性な肝疾患とはいえないのでしょうか？
すみませんが教えてくださいませ～

[311] mixiユーザー 02月11日 15:32

＞kumikoさん

この管理料は、治療計画に基づき療養上必要な管理を行った場合に算定できます。カルテにも指導管理内容の記載が必須です。
慢性的な肝機能障害である場合は、その原因を特定すべきです。
慢性肝炎の場合もあれば胆石症・胆管癌・膵癌までも疑われます。
慢性疾患療養管理料を算定するのであれば、単純に検査結果が異常値だったというだけでは問題かと。

[312] mixiユーザー 02月13日 23:01

初めまして。

子宮筋腫の経過観察で超音波検査を３ヶ月に１度施行してるのですが、
超音波検査が過剰という事で査定されてしまいました。

考えられる理由がわからないのですが、教えて頂けますでしょうか？
宜しくお願い致します。

[313] mixiユーザー 02月13日 23:58

＞Tomo。さん
査定は一次査定ですか、二次査定ですか？縦列点検でないと
前回算定歴を見ることはないはずですが。
一応経過観察は６カ月としている例がありますが、
再審査請求してみるのも策ですね。

[314] mixiユーザー 02月14日 12:46

やすおさん

どうもありがとうございます。
原因を特定しないとダメなのですね!!
私の持ってる本には算定条件あれば算定可
だったので、なにも気にせず算定していました。
基金に確認したら慢性肝機能障害では算定不可と言われました。その病名が、慢性肝炎ならオッケイですと…そういうことですよね？
ありがとうございます。

[315] mixiユーザー 02月14日 21:54

> う～ちゃんさん

査定は一次査定です。
超音波検査には前回施行日を入力してるんです。
再審査もなんと請求したら良いのかわからず迷走してました

経過観察は６ヶ月なんですね

ありがとうございますm(__)m

[316] mixiユーザー 05月10日 12:53

注腸造影撮影の『透視診断料』が減点されました。(国保です)

行った方の病名には大腸癌疑いがついてまして問題はまず、ないと思います。

連合会の方に確認しましたら、「機械が点検し、ハネたものを審査の先生に確認してもらって、減点は先生の判断ですので事務方では分かりません」とのことでした。

減点理由がいまいちわかりませんので分かりましたらお願いします。

[317] mixiユーザー 05月16日 18:07

まりっぺさん
国保にも審査課があると思います。はっきりした見解を追求してみたらどうでしょう～事務だからと言って逃げるのはおかしいですね。基金の方は事務の人間がわざわざ審査の職員或いは先生のほうまで解答をいただき、きちんと明確な答を医療機関に説明しています。
それが本当なら国保は怠慢ですね～苦情窓口に相談しては？

[318] mixiユーザー 05月16日 21:10

＞まりっぺさん

支払基金の審査情報提供事例に『透視診断料は、透視により疾病・病巣の診断を評価するものであり、消化管の造影剤使用撮影に際し腸管の所要の位置に造影剤が到達しているか否かを透視により検査する場合等、撮影の時期決定や準備手段又は他の検査、注射、処置及び手術の補助手段として行う透視については算定できない。』という文章があります。
直接的な答えではないですけど、注腸造影で「大腸癌の疑い」となれば、内視鏡検査をするので、「補助手段」ととらえたのかもしれません。

[319] mixiユーザー 05月18日 12:33

おっちぃさん、やすおさん　ありがとうございます。

毎回、国保の担当に電話をするとこのような回答をもらいます。
愛知県だけなのでしょうか…

他の県はきっと違うんですね

で、再度、国保に連絡をして、何とか聞き出しました。
やすおさんの回答のように「補助手段」として先生がとらえられたのかもしれません。とのことでした。
なので、わかるようにコメントをつけてください。とも言われました。

今まで透視診断料は査定されたことなかったんですけど…

注腸だけでなく、胃透視、嚥下造影検査もコメントをってことですかね

[320] mixiユーザー 05月19日 21:51

今までは通っていた採血の葉酸

国保だけ切られてきました。
予算削減？
過剰とみなされているのか？って感じられる時

こんなとき、皆さんは、再審査依頼かけますか。

その2
脈波図検査を、社保はそのままの点数で算定しますが、国保は九州の予算の関係で、血管進展性検査で算定しないと査定されるよと言われ数年たちますが、審査側も変わっているだろうし、本来の点数で算定したいのです。

不正請求でもないのに。

いつどんなタイミングで算定を変えようか悩みます。

[321] mixiユーザー 05月19日 22:13

＞太陽さん

葉酸の病名はなんでしょうか？

脈波図に対して、医科のような問答があります。
『現在、「脈波・心機図3ch」検査は、「閉塞性動脈硬化症（ASO）」あるいは「同疑い」に限って請求を認めていた。（検査実施料150点＋判断料140点）
　しかし、最近検査機器の拡販により「動脈硬化症」での請求、あるいはレセプト病名としての「ASO」「ASO疑い」で請求される事例が一部の医療機関で傾向的に増加してきている。
　本来、「心機図検査とは各種脈波図と心電図、心音図等の2以上を同時に記録して循環機能の解析を行う検査である。」と定義されている。
　一方、「血管伸展性検査100点」は「描写し記録した脈波図により脈波伝達速度を求めて行うものであり、このために行った脈波図検査と併せて算定できない。」となっている。
　現在、市中に出回っている機種は、脈波図、心音図、心電図を同時に描写し記録できるが、循環機能を解析する程の精度に乏しく、あくまで「脈波伝達速度」と上腕/下腿血圧比（ABI値）及び脈波波形を解析する能力しかない。また、「ASO」「動脈硬化症」では循環機能を検査する必要性は少ない。
　したがって、本検査は「脈波・心機図3ch」ではなく血管伸展性検査で請求するのが妥当と考えられる。
　この場合、目的は「ASO」「ASO疑い」だけでなく「動脈硬化症」「生活習慣病」にも適応拡大可能と考えられる。
　脈波・心機図2ch・3ch検査は、心疾患を有する患者に2種類以上の脈波を記録して循環器機能の解析を行った場合に限り、D214「脈波・心機図2chあるいは3ch検査」を算定する。上記以外で動脈硬化症検査を目的として施行した場合は、D207-2「血管伸展性検査」にて算定する。検査回数は、閉塞性動脈硬化症の場合を除き、原則年1～2回とする。』

[322] mixiユーザー 05月22日 23:13

やすおさん

こんばんは。
参考になる文章ありがとうございます。まずは、これって、どこに載っていたものですか？？

[323] mixiユーザー 05月22日 23:28

＞太陽さん

山口県医師会報（平成１５年７月）にあります。
http://www.yamaguchi.med.or.jp/kaihou/hoken/No1684_H15-07-21_529-530.pdf

[324] mixiユーザー 05月24日 21:03

やすおさん

お疲れ様です。

とても参考になりました。

すごい調べる力というのでしょうか脱帽です。
一つ一つちゃんと調べて覚えることが力になりますよね。

この文を見ると算定できないかもなぁ
血管。。。で算定が妥当なのかなと思います。
ただ、こういう納得できる回答を得るのが大切なんで、機械の業者にも聞いてみようかな。
あるいは国保連合に追求してみようかななんて思います。

[325] mixiユーザー 07月23日 20:24

大腸内視鏡検査前の検査って、皆さんのところではどれだけの検査実施されてますか？？

今までとおっていたのが、後期高齢者保険にて査定されてきました。
内容は梅毒とapttです。

[326] mixiユーザー 07月23日 20:34

> 太陽さん
検査前の感染症検査は、支払基金の審査事例集のようなものが、
ホームページをよく探せばあります。
これを盾に再審査するのもありかと。ただし、apttは凝固系か…
何かを内服してますかね？

[327] mixiユーザー 07月26日 20:43

う～ちゃんさん

お疲れ様です。
早速支払い基金のホームページ見ました。
他の県のも見て見ました。
査定情報が載ってたなんて知りませんでした。
国保もあればいいのに。

査定の時の理由がいつも不明確で嫌ですよ。
それを読み取るのも医事の仕事なんでしょうけど。

梅毒なんていまどきいないってことなんでしょうかね。
再請求します。

[328] mixiユーザー 07月26日 22:23

＞太陽さん

基金は基本的に査定状況が全国統一されているのでしょうね。
それに比べて連合会は地域によって査定が違っているようです。
その地域格差をなくすために、基金・連合会で社保国保審査委員協議会を開いている県もあります。こちらの県では三者懇（三者懇談会、基金・連合会・医師会）があって、医師会報で報告があります。

査定理由も社保国保で記号が違うし・・・
社保
A：適応外
B：過剰・重複
C：前各号外の不適当
D：算定要件誤り

国保
A：不適当
B：過剰
C：重複
D：担当規則違反
E：前各号外の不適当不必要

ログインすると、残り290件のコメントが見れるよ