誤嚥性肺炎の抗菌治療に関する問い立てです。
ファーストチョイスとしてβラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリンを用いるとして、
その用量は皆さんいかがお考えでしょうか？
誤嚥性肺炎を発症するような患者さんですから高齢者が大多数ですし
他臓器の障害があることも多いでしょうから（データに反映されないものも含む）
慎重に治療を進めていくことに異存はありません。
しかしあまりに低用量だと肺炎治療としての有効性が低くなってしまうわけで
どこでバランスをとるか？は非常に重要な問題だと認識しています。
個人的には、明らかな臓器障害がない方であれば少なくとも通常用量を用います。
ユナシンSであれば一回３ｇ、一日２回です。
投与時間は一回あたり９０分程度を目安にしています（諸々の事情を勘案して）。
そして多くの場合は投与間隔を狭めて（８時間毎投与）治療開始します。
一回量を１．５ｇとして一日（３or）４回投与するのもありうる選択肢でしょうけど、
それなりの血中濃度ピークを得たいと思うのでやはり一回３ｇが原則と思います。
もし問題が発生するようならその時点で再検討すれば良いと思いますし、
実際にはほとんどの場合そのままの用量用法で治療を完遂出来るように思います。
もし減らすとしたら、一回量減量が優位でしょうか。
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
某会員制サイトに誤嚥性肺炎の治療方法を問う質問が投稿されていたのですが、
それに対する回答として付いた、一回１．５ｇ、一日２回投与を原則として
かつ腎障害があるようなら更に用量を減らすべしとのコメントがベストアンサーだったのです。
これじゃさすがに足りないのでは？と思ったのでした。
それにペニシリンで注意すべきはむしろ肝障害ではなかろうかと。
多少BUNやCreが高い程度で「一般論的に」そこまで減らす必要があるのか疑問です。
もちろん慎重にみていく必要はあると思いますけども。それは治療濃度に関わらないような・・・
ファーストチョイスとしてβラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリンを用いるとして、
その用量は皆さんいかがお考えでしょうか？
誤嚥性肺炎を発症するような患者さんですから高齢者が大多数ですし
他臓器の障害があることも多いでしょうから（データに反映されないものも含む）
慎重に治療を進めていくことに異存はありません。
しかしあまりに低用量だと肺炎治療としての有効性が低くなってしまうわけで
どこでバランスをとるか？は非常に重要な問題だと認識しています。
個人的には、明らかな臓器障害がない方であれば少なくとも通常用量を用います。
ユナシンSであれば一回３ｇ、一日２回です。
投与時間は一回あたり９０分程度を目安にしています（諸々の事情を勘案して）。
そして多くの場合は投与間隔を狭めて（８時間毎投与）治療開始します。
一回量を１．５ｇとして一日（３or）４回投与するのもありうる選択肢でしょうけど、
それなりの血中濃度ピークを得たいと思うのでやはり一回３ｇが原則と思います。
もし問題が発生するようならその時点で再検討すれば良いと思いますし、
実際にはほとんどの場合そのままの用量用法で治療を完遂出来るように思います。
もし減らすとしたら、一回量減量が優位でしょうか。
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
某会員制サイトに誤嚥性肺炎の治療方法を問う質問が投稿されていたのですが、
それに対する回答として付いた、一回１．５ｇ、一日２回投与を原則として
かつ腎障害があるようなら更に用量を減らすべしとのコメントがベストアンサーだったのです。
これじゃさすがに足りないのでは？と思ったのでした。
それにペニシリンで注意すべきはむしろ肝障害ではなかろうかと。
多少BUNやCreが高い程度で「一般論的に」そこまで減らす必要があるのか疑問です。
もちろん慎重にみていく必要はあると思いますけども。それは治療濃度に関わらないような・・・
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コメント(19)
タゾシンに対するゾシンの発想ですね。
ゾシン発売前に、某病院でタゾシンとペントシリン（のゾロ）を併用しようとして止められました。
現場の混乱とかいうツマラナイ理由でしたが。
まあ通常量の一日３回投与でほとんどの場合はどうにかなるんで別に良かったですけどね。
もし本当に困るのであれば他系統薬剤をどーんとぶちかませば良いですし。
しかしビクシリン置いてるんですね。あそこはどうだったかな。
たしかにペニシリンは基本的に腎排泄なんですけど、
サンフォードによると、たとえばユナシンSはクレアチニンクリアランス１０以上ならば
８〜１２時間毎の（通常量）投与が可能ということになってます。
その程度の腎機能に対する配慮で大丈夫な場合がほとんどだという解釈をしています。
脱水があるとか厄介な併用薬剤があるとか、そういうのは気にする必要ありでしょうね。
ちなみにABPCの胆汁排泄率は１００〜３０００％あるんですって。
それなりに胆汁からも捨ててるんですね。
ところで胆汁中濃度から排泄量ってどう推定するんだろうか。大まかにでも・・・ご存知の方〜
ゾシン発売前に、某病院でタゾシンとペントシリン（のゾロ）を併用しようとして止められました。
現場の混乱とかいうツマラナイ理由でしたが。
まあ通常量の一日３回投与でほとんどの場合はどうにかなるんで別に良かったですけどね。
もし本当に困るのであれば他系統薬剤をどーんとぶちかませば良いですし。
しかしビクシリン置いてるんですね。あそこはどうだったかな。
たしかにペニシリンは基本的に腎排泄なんですけど、
サンフォードによると、たとえばユナシンSはクレアチニンクリアランス１０以上ならば
８〜１２時間毎の（通常量）投与が可能ということになってます。
その程度の腎機能に対する配慮で大丈夫な場合がほとんどだという解釈をしています。
脱水があるとか厄介な併用薬剤があるとか、そういうのは気にする必要ありでしょうね。
ちなみにABPCの胆汁排泄率は１００〜３０００％あるんですって。
それなりに胆汁からも捨ててるんですね。
ところで胆汁中濃度から排泄量ってどう推定するんだろうか。大まかにでも・・・ご存知の方〜
我ながら寝ボケてますね・・・×腎代謝 ○腎排泄 でした。
実際のところ、誤嚥性肺炎と診断して初回治療に失敗する例は、耐性緑膿菌やMRSA等がいるか、治療中も誤嚥を繰り返すか、そもそも誤嚥とは思えない起因菌（細菌以外も含めて）だったか、最初から挿管を考えるほど呼吸状態が悪いか、胃酸による化学性肺炎の要素が強いか・・・といった例がほとんどで、ユナシン1.5g3回を用いて用量不足が原因で治療失敗した経験はあまり記憶にありません。PRSPなんかはペニシリンの用量が治療経過を左右することもあるはずなのですが・・・。あくまで個人的な経験なので、原因菌不明の肺炎の中に失敗例が隠れていただけかもしれませんけど。
気管食道分離術ですが、自身の患者ではありませんが、患者希望で施行したものの、会話できない苦痛で自殺した症例があり、どうしても適応に慎重になってしまいます。
嚥下改善手術なんかもありますけど、やはりできる施設は限られますよね。
耳鼻科の手術に詳しいわけではないですが、声帯閉鎖術であれば、一度閉じても再度開くことが可能だそうで、これが広まってくれれば良いのにと思ったことはあります。無論、開いたら誤嚥は再発してしまうわけですが、再手術になるような症例は思ったよりも発声希望が強かったということで、胃ろうにしておくという選択ができますし。
発声機能が実用的でなく、かつ、摂食希望を強く訴えられるほど自身の意思がしっかりしている人は確かに積極的に分離術を行って良いと思うのですが、そういう症例はそんなに多くない気がします。
実際のところ、誤嚥性肺炎と診断して初回治療に失敗する例は、耐性緑膿菌やMRSA等がいるか、治療中も誤嚥を繰り返すか、そもそも誤嚥とは思えない起因菌（細菌以外も含めて）だったか、最初から挿管を考えるほど呼吸状態が悪いか、胃酸による化学性肺炎の要素が強いか・・・といった例がほとんどで、ユナシン1.5g3回を用いて用量不足が原因で治療失敗した経験はあまり記憶にありません。PRSPなんかはペニシリンの用量が治療経過を左右することもあるはずなのですが・・・。あくまで個人的な経験なので、原因菌不明の肺炎の中に失敗例が隠れていただけかもしれませんけど。
気管食道分離術ですが、自身の患者ではありませんが、患者希望で施行したものの、会話できない苦痛で自殺した症例があり、どうしても適応に慎重になってしまいます。
嚥下改善手術なんかもありますけど、やはりできる施設は限られますよね。
耳鼻科の手術に詳しいわけではないですが、声帯閉鎖術であれば、一度閉じても再度開くことが可能だそうで、これが広まってくれれば良いのにと思ったことはあります。無論、開いたら誤嚥は再発してしまうわけですが、再手術になるような症例は思ったよりも発声希望が強かったということで、胃ろうにしておくという選択ができますし。
発声機能が実用的でなく、かつ、摂食希望を強く訴えられるほど自身の意思がしっかりしている人は確かに積極的に分離術を行って良いと思うのですが、そういう症例はそんなに多くない気がします。
>5
サンフォードガイドによるABPC/SBTの投与量は、
CrCl：＞50：3g：q6h
：10〜50：3g q8-12h
：＜10：3g：q24
となってますね。高齢者であればCrCl10〜50のことが多いので、
能書通りの用量に収めたいなら、3g・q12hになるのでしょう。
ただ呼吸器感染症ならそれでも3g・q8hにしてます。CrCl＞50で
且つしっかり効かせたい時なら、削られるの覚悟でq6hにした
こともあります（実際削られた）。VSが崩れていたり、酸素化が
異様に悪い例については、誤嚥性肺炎であっても、多剤併用か
スペクトルの広いものを使います。
肝機能障害時は、肝代謝メインの薬剤を外すことくらいです。
定量的どころか定性的にも、肝機能での用量調整は困難と
考えるからです。
心機能はあまり関係しないでしょうが。腎灌流の悪い状態では
SCｒが上昇しますから、腎機能を基準に用量設定します。
サンフォードガイドによるABPC/SBTの投与量は、
CrCl：＞50：3g：q6h
：10〜50：3g q8-12h
：＜10：3g：q24
となってますね。高齢者であればCrCl10〜50のことが多いので、
能書通りの用量に収めたいなら、3g・q12hになるのでしょう。
ただ呼吸器感染症ならそれでも3g・q8hにしてます。CrCl＞50で
且つしっかり効かせたい時なら、削られるの覚悟でq6hにした
こともあります（実際削られた）。VSが崩れていたり、酸素化が
異様に悪い例については、誤嚥性肺炎であっても、多剤併用か
スペクトルの広いものを使います。
肝機能障害時は、肝代謝メインの薬剤を外すことくらいです。
定量的どころか定性的にも、肝機能での用量調整は困難と
考えるからです。
心機能はあまり関係しないでしょうが。腎灌流の悪い状態では
SCｒが上昇しますから、腎機能を基準に用量設定します。
>13:
> ここ重要だと思うんですよ。肺炎球菌性の肺炎が多数含まれていることを考えると。
> インフルエンザ桿菌だってペニシリン山盛りの方が良いですよね。
そうなのですけど・・・あまり実感できないというか、PRSPが出ていてもユナシン1.5g×3で効いてしまっている気がするというか、そんな感じなのですよね。
> ところでユナシンS１．５ｇ投与、何分くらいかけてますか？
> 他用量についてもお聞かせいただきたく。
他にdivが無ければ、用量にかかわらず大体1時間くらいです。
本当はもっと長いほうが良いのでしょうけど、もろもろの事情もあり。
書いていませんが、もちろん呼吸状態やVitalの悪い人にはより広域な抗生剤から投与しますし、16:で福王さんが書いておられるような、緑膿菌がいればゾシンという使い方をすることもあります。
標準から外れたところでは、呼吸状態はそんなに悪くないし、影もそんなにひどいわけでもないけれど、どうにも嫌な予感がする、と言う時には、用量を増やさず、キノロンを併用することがあります（例数はさほど多くはないです）。主にクレブシエラなんかを想定して、ですが。もしかしたら、このあたりがPRSPやインフルエンザ桿菌で痛い目に会った記憶がない一因かもしれません。
褒められた処方ではないのでしょうが、査定のリスクは低くなります。
> ここ重要だと思うんですよ。肺炎球菌性の肺炎が多数含まれていることを考えると。
> インフルエンザ桿菌だってペニシリン山盛りの方が良いですよね。
そうなのですけど・・・あまり実感できないというか、PRSPが出ていてもユナシン1.5g×3で効いてしまっている気がするというか、そんな感じなのですよね。
> ところでユナシンS１．５ｇ投与、何分くらいかけてますか？
> 他用量についてもお聞かせいただきたく。
他にdivが無ければ、用量にかかわらず大体1時間くらいです。
本当はもっと長いほうが良いのでしょうけど、もろもろの事情もあり。
書いていませんが、もちろん呼吸状態やVitalの悪い人にはより広域な抗生剤から投与しますし、16:で福王さんが書いておられるような、緑膿菌がいればゾシンという使い方をすることもあります。
標準から外れたところでは、呼吸状態はそんなに悪くないし、影もそんなにひどいわけでもないけれど、どうにも嫌な予感がする、と言う時には、用量を増やさず、キノロンを併用することがあります（例数はさほど多くはないです）。主にクレブシエラなんかを想定して、ですが。もしかしたら、このあたりがPRSPやインフルエンザ桿菌で痛い目に会った記憶がない一因かもしれません。
褒められた処方ではないのでしょうが、査定のリスクは低くなります。
>>15
６時間毎投与はやったことないです。
やりたくなるような「一発で決めたい」症例はカルバペネムにしてしまうので。
たとえばメロペン０．５ｇ、８時間毎投与。
肝障害の場合は予め用量調節するというよりは事後対応がメインです。
投与開始してから肝障害が発生したとか元々あったものが悪化したとか・・・
換えられるものなら換えてしまいますね。
>>16
基礎疾患や治療の前歴等で判断してTAZ/PIPCを用いる場面はありうると思います。
私も結構使ってました。コストの観点でも問題ない（むしろ若干安い）ですよね。
>>17
実感として足りているというのは判断に大きな影響を及ぼしますよね。
私もチャレンジしてみれば案外・・・だったのかな。
＞もろもろの事情
ありますね〜ｗ
私は、たとえばメロペン投与同士の比較データで一回投与に１８０分かけた場合が
一番治療成績が良かったなんてのを引っ張って、
「１８０分は大変だろうから半分の９０分でどうだろうかね」みたいな交渉を病棟としていました。
で、他抗生剤についても同じような投与スケジュールだと文句の出ない環境に。
βラクタム系の併用薬剤にニューキノロン、ICU症例などでは少数例用いたことがあります。
私は、手間がかかるんで評判があまり良くないですけどエリスロシンの点滴を良く用いていました。
もしくはミノマイシン。抗菌効果以外にもご利益がありそうな気がして。
たしかに同じ薬を山盛りにするのは、査定のリスクという意味ではキビシイものがありますね〜
６時間毎投与はやったことないです。
やりたくなるような「一発で決めたい」症例はカルバペネムにしてしまうので。
たとえばメロペン０．５ｇ、８時間毎投与。
肝障害の場合は予め用量調節するというよりは事後対応がメインです。
投与開始してから肝障害が発生したとか元々あったものが悪化したとか・・・
換えられるものなら換えてしまいますね。
>>16
基礎疾患や治療の前歴等で判断してTAZ/PIPCを用いる場面はありうると思います。
私も結構使ってました。コストの観点でも問題ない（むしろ若干安い）ですよね。
>>17
実感として足りているというのは判断に大きな影響を及ぼしますよね。
私もチャレンジしてみれば案外・・・だったのかな。
＞もろもろの事情
ありますね〜ｗ
私は、たとえばメロペン投与同士の比較データで一回投与に１８０分かけた場合が
一番治療成績が良かったなんてのを引っ張って、
「１８０分は大変だろうから半分の９０分でどうだろうかね」みたいな交渉を病棟としていました。
で、他抗生剤についても同じような投与スケジュールだと文句の出ない環境に。
βラクタム系の併用薬剤にニューキノロン、ICU症例などでは少数例用いたことがあります。
私は、手間がかかるんで評判があまり良くないですけどエリスロシンの点滴を良く用いていました。
もしくはミノマイシン。抗菌効果以外にもご利益がありそうな気がして。
たしかに同じ薬を山盛りにするのは、査定のリスクという意味ではキビシイものがありますね〜
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