先日入院してきた患者様
無呼吸、意識レベルの低下(JCS?−30）足底の皮膚色不良
足背動脈、膝下動脈、触知不可などの症状が認められました
20時頃から血圧低下(60台）、頻脈(120台）、SPO2低下(85％）膝関節〜末梢にかけて壊死様の皮膚変色がみられ、高血糖(HI）（同日６時の血糖が1300）
尿量低下がみられ（CVP−４ｍｍH2O）
塩酸ドパミン、インスリン、抗生剤、などを投与し、酸素投与などを行いましたが、更に血圧低下、SPO2低下し、翌朝亡くなりました・・・
医師は家族に「老衰からくる心不全」と説明しましたが
解せません・・・私は敗血症性のショックではないかと思うのですが・・・
皆さんに意見お待ちしています。
無呼吸、意識レベルの低下(JCS?−30）足底の皮膚色不良
足背動脈、膝下動脈、触知不可などの症状が認められました
20時頃から血圧低下(60台）、頻脈(120台）、SPO2低下(85％）膝関節〜末梢にかけて壊死様の皮膚変色がみられ、高血糖(HI）（同日６時の血糖が1300）
尿量低下がみられ（CVP−４ｍｍH2O）
塩酸ドパミン、インスリン、抗生剤、などを投与し、酸素投与などを行いましたが、更に血圧低下、SPO2低下し、翌朝亡くなりました・・・
医師は家族に「老衰からくる心不全」と説明しましたが
解せません・・・私は敗血症性のショックではないかと思うのですが・・・
皆さんに意見お待ちしています。
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コメント(14)
田舎の藪開業医です。
心不全は病態ですので、原因として敗血症があったかもしれません。
主治医が老衰といっているようですから、かなりのご高齢だったと推察します。
病態把握は大切ですが、診断するための検査が必要であったか、患者さんの社会的背景はどうであるのか、などを総合的に判断した結果、そのように説明されたのでしょう。
経験を積んでいろいろな症例を経験してください。
看護業務は診断をすることではなく、患者看護ですので医師といい関係を築き、分からないことは主治医に聞いて、看護とはなんぞやということを経験から学びとってください。
ワカさんがよりよい看護師になられることを祈っています。
心不全は病態ですので、原因として敗血症があったかもしれません。
主治医が老衰といっているようですから、かなりのご高齢だったと推察します。
病態把握は大切ですが、診断するための検査が必要であったか、患者さんの社会的背景はどうであるのか、などを総合的に判断した結果、そのように説明されたのでしょう。
経験を積んでいろいろな症例を経験してください。
看護業務は診断をすることではなく、患者看護ですので医師といい関係を築き、分からないことは主治医に聞いて、看護とはなんぞやということを経験から学びとってください。
ワカさんがよりよい看護師になられることを祈っています。
症状からは、敗血症性ショック、原因としては発症前後の症状が何もないので推定しかできませんが、下肢の症状に注目すると壊死性筋膜炎の可能性が考えられます。
他は尿路感染や胆道感染ならあっという間にsepsisに陥りますし、SMAOや重症膵炎、消化管穿孔なども鑑別としてあがります、が検査値や画像がなければ確定は困難です。
壊死性筋膜炎くらいがあまり矛盾しない経過でしょうか（「下肢」というのも量下肢であれば非典型的ですが）？
私自身も、つい先日同様の症例に当たりました。
80歳前後の男性で、脳梗塞・認知症の患者さん。来た時には既にショックで、意識レベルも低下、BGAでは代謝性アシドーシスをきたしていました。
診察所見上は恐らく胆管炎か重症膵炎と考え、すぐにICUに下ろし集中治療を、と思い、外来でフォローしていた主治医に報告しました。
すると「私があとは診るのでいいです」と返事があり、結局抗生剤＋輸液のみで一般病棟で観察し、翌日亡くなられました。
当時は、釈然としない思いが残りましたが、高齢で、高度の認知症もあり、家族も大がかりな検査・治療をこれ以上は望んでいない（ほとんど絶縁状態）、という家族背景を後から知り、いつでも最先端の事をやるばかりが医療ではないと教わりました。
命を救うのは医療者の務めですが、命を救った後のことまで考える事も重要なのかな、と思いました。
ただし看護師さんの報告を、何の説明や理由もなく無視し続けた、というならその点は問題がありそうですが…。
他は尿路感染や胆道感染ならあっという間にsepsisに陥りますし、SMAOや重症膵炎、消化管穿孔なども鑑別としてあがります、が検査値や画像がなければ確定は困難です。
壊死性筋膜炎くらいがあまり矛盾しない経過でしょうか（「下肢」というのも量下肢であれば非典型的ですが）？
私自身も、つい先日同様の症例に当たりました。
80歳前後の男性で、脳梗塞・認知症の患者さん。来た時には既にショックで、意識レベルも低下、BGAでは代謝性アシドーシスをきたしていました。
診察所見上は恐らく胆管炎か重症膵炎と考え、すぐにICUに下ろし集中治療を、と思い、外来でフォローしていた主治医に報告しました。
すると「私があとは診るのでいいです」と返事があり、結局抗生剤＋輸液のみで一般病棟で観察し、翌日亡くなられました。
当時は、釈然としない思いが残りましたが、高齢で、高度の認知症もあり、家族も大がかりな検査・治療をこれ以上は望んでいない（ほとんど絶縁状態）、という家族背景を後から知り、いつでも最先端の事をやるばかりが医療ではないと教わりました。
命を救うのは医療者の務めですが、命を救った後のことまで考える事も重要なのかな、と思いました。
ただし看護師さんの報告を、何の説明や理由もなく無視し続けた、というならその点は問題がありそうですが…。
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