メキシコインフルエンザコミュの今日のニュース　20090507

(日経メディカルオンライン　少し情報が古いが医療専門サイト）

2009. 4. 28

感染研「豚インフルエンザには不明な点がまだ多い」
小田修司＝日経メディカル

関連ジャンル： 新型インフルエンザ
　国立感染症研究所感染症情報センター長の岡部信彦氏らが4月27日、マスメディアに対し、「豚インフルエンザ」について現在入手している情報に基づく説明をした。

　メキシコ国内では1000人規模の感染疑い者、80人超の死者が出たと報じられているが、現時点では確定診断例はそのうちのごく一部。感染ルートや患者の臨床症状については「不明の点がまだ多い。我々も情報を待っている」などと述べた。

　最大の疑問は、米国とメキシコそれぞれで発生した患者の重症度が大きく異なる点だ。同じ系統のH1N1型豚インフルエンザに感染したものと見られているが、米国の患者は総じて症状が軽い。メキシコでは死者を含む重症者が多数出ている。

　米国の患者の症状は、得られている情報によると、毎年流行する通常のインフルエンザの症状とほとんど変わらない。メキシコの重症患者の具体的な症状については、情報がほとんど得られておらず分からないという。

　免疫状態の違いにより、「サイトカインストーム」が起きた人とそうでない人がいた可能性もある。その一方、細菌による2重感染で重症化した可能性、基礎疾患があったために重症化した可能性なども、現時点では考え得ると、岡部氏は話している。

　確定診断は医療現場ではできない。メキシコの場合、カナダに検体を送り、PCRによる検査を実施しているようだ。感染疑い者の検体、死者の検体ともに、カナダに送られたのは全体の一部で、実は豚インフルエンザに罹患していない患者がかなりまぎれこんでいる可能性もあると言う。

　従って、この豚インフルエンザウイルスの毒性の強さが、現時点では評価しにくい。感染ルート、患者背景や臨床症状、感染者数、死者・重症者数などについて、より正確な情報が必要だ。

　ちなみに4月27日現在、日本では豚インフルエンザが発生しても、確定診断ができない。PCRの検査試薬（プライマー）が国内にないためだが、「近日中にプライマーが作成され、各地方の衛生研究所で検査ができるようになるだろう」（岡部氏）とのことだ。

(日経メディカルオンライン　少し情報が古いが医療専門サイト）

2008. 11. 19

【新型インフルエンザ対策の今】

新型インフルエンザは温暖化、金融恐慌に匹敵する危機


「新型インフルエンザは温暖化、金融恐慌にならぶ危機」と語る石原都知事
　私たちは三重苦の中に生きている――。11月17日、東京都福祉保健局が新型インフルエンザ対策シンポジウムを開催した。冒頭、挨拶に立った石原慎太郎都知事（写真）は、新型インフルエンザが温暖化、金融恐慌にならぶ危機であるとの認識を示した。「三重苦」の中では最も焦眉の急であるとも指摘、その対策については、一人ひとりが考えていかなければならないと強調した。

　月曜日の午後の開催にも関わらず、シンポジウムには500人以上が参加し、都民の新型インフルエンザに対する関心の高さを示した。

　石原都知事は、環境大臣を務めた経験を語り、「関心があり問題意識もある」と温暖化問題から説き起こした。北極海の氷が溶け、それをいいことに地下に眠る資源をめぐって、国家間で縄張り争いが始まっていると批判。京都議定書の批准は必要な国ほど遅れているとし、さらには今年開かれた洞爺湖サミットでは「何も決まらなかった」と怒りを込めた。

　その上で、新型インフルエンザの脅威を強調。温暖化問題、さらには眼前の危機である金融恐慌にも匹敵すると言及し、これらを「三重苦」と表現した。

　対策面では、都が国に先駆けて様々な対策に取り組んでいる点を紹介。今回のようなシンポジウムを機に、都民の一人ひとりが新型インフルエンザ対策について考えていくことに期待を示した。

　新型インフルエンザ対策として独自の取り組みを進める東京都は、(1)新型インフルエンザ対策会議の設置、都民や事業者らへの啓発、(2)医療体制の整備、連携体制の構築、(3)抗インフルエンザ薬の備蓄拡大、(4)検査体制の強化、基礎研究の推進など――の柱からなる対策を掲げ、9月補正予算で88億円にのぼる追加の対策費を確保したばかり。今回のシンポジウムは「啓発」の一環として開催された。


500人以上が参加したシンポジウム


　シンポジウムではWHO西太平洋地域事務局長の尾身茂氏が基調講演を行ったほか、国立感染症研究所感染症情報センター長の岡部信彦氏、国立国際医療センター国際疾病センター長の工藤宏一郎氏が講演。都の福祉保健局技監の桜山豊夫氏の司会の下、尾身氏も加わったパネルディスカッションも開催された（詳細については後日掲載の予定）。

（三和 護＝日経メディカル別冊）

(日経メディカルオンライン　少し情報が古いが医療専門サイト　　WHOの進藤菜穂子さんが本日のことを読み説いている）

2008. 1. 24
【専門家に聞く】（No.7)
「パンデミックになったら診療しないなんて悲しい」
WHOメディカルオフィサー　進藤奈邦子氏2008. 1. 24
【専門家に聞く】（No.7)
「パンデミックになったら診療しないなんて悲しい」
WHOメディカルオフィサー　進藤奈邦子氏関連ジャンル：新型インフルエンザ | 流行（感染症）
　患者の診療を拒否することは考えられない−−。日本の医療現場で、パンデミックの際に「診療拒否も選択肢」という議論があることを知ったWHO（世界保健機関）メディカルオフィサーの進藤奈邦子氏（写真）は、「とても悲しい気分になった」と続けた。鳥インフルエンザをはじめとするアウトブレイクの封じ込めのために世界を駆け回り、常に危険と背中合わせの中で医療活動を展開する進藤氏にとって、まったく予期せぬ話題だった。ただ、診療拒否の背景に疲弊する医師の実態があるとの指摘に話が及び、こう付け加えた。「私も勤務医をしていたので彼らの心情は分からないでもない。確かに使命感だけではパンデミックは乗り切れない。最前線に立つ医師らのサポートは不可欠だから」。

■　「行き止まり感染」に留まるも、新型出現の危険は高まる

−−　今日はお忙しいところお時間を割いていただきありがとうございます。世界を駆け回った後、東京に立ち寄られたと聞きました。

進藤　中国江蘇省の事例では、私はWHOのジュネーブ本部で情報収集・整理、リスクアセスメントの担当をしましたが、パキスタンの兄弟の事例には直接出向きました。その直後、サウジアラビアで大規模な鳥インフルエンザが発生したというので出かけました。その足で今回、東京に来ました。東京は日本臨床微生物学会に出席するためですが。

−−　昨年末から、鳥インフルエンザのヒト感染例が相次いで報告されています（表1）。WHOとして、現状の把握はどこまで進んでいますか。


表1　昨年末から相次いで報告された鳥インフルエンザのヒト感染例（WHOデータを元に作成）


進藤　ほとんど全ての例が家族内感染、血縁者間での感染に留まっています。いわゆる「行き止まり感染」です。今のところ、ヒト−ヒト感染が容易に起こっているような状況ではありません。これまでもそうですが、鳥インフルエンザのヒト感染例は、北半球の冬季にあたる12〜3月にかけて多く発生しています。ただ、今回はミャンマーやパキスタンで初めて確認されていますし、中国では初めてヒト−ヒト感染例が確認されました。沈静化していたベトナムからも再びヒト感染例の報告があるなど、蔓延の危惧は高まっています。

−−　新型インフルエンザの出現の危険性は、さらに高まっているとみていいですか。

進藤　「行き止まり感染」に留まっていますので、直ちに新型インフルエンザの出現に結びつくわけではありません。しかし、鳥の間で鳥インフルエンザウイルス（H5N1）が世界的に蔓延している現状（図1）やヒト感染例の拡大（図2）を考えるなら、いつ新型インフルエンザが出現してもおかしくない状況にはあると思います。
−−　中国の事例は、父親は死亡した息子からのヒト−ヒト感染であることが確認されました。しかし、息子さんの方はまだ感染源がはっきりしていません。

進藤　息子さんの方は、発症6日前に家禽類なども扱う市場で生きている鳥に接触していたという情報はあります。現地の衛生局が現在も感染ルートの解明を続けているところです。

−−　中国ではニワトリなどに鳥インフルエンザワクチンを打つのが常態化しているようです。となると、元気そうに見えるニワトリから感染する危険もあるということになります。

進藤　感染源がマスクされてしまう危険はあります。中国の場合、鳥インフルエンザの発生地とヒト感染例の発生地が重なっていないという不思議な現象があります。今回の事例もそうです。

(続き）

−−　パキスタンではアフガニスタンとの国境付近の村で、感染したニワトリを処分した男性とその家族に集団感染がありました。

進藤　WHOでは、集団感染を「疫学的にリンクした2人以上、そのうち少なくとも1人がH5N1の実験室診断が陽性、疫学的にリンクした死因不明の死亡例を含む」と定義しています。2003年以来2007年11月までの集計で、42件ありました（図3）。2007年11月まで12カ国中10カ国で発生しています。その後12月にミャンマーとパキスタンから患者報告があり、ヒト感染例を報告した国は14カ国になりました。

　パキスタンでは、8人の集団感染というので緊迫した状況でした。これまでの集団感染は、限られた事例を除いてほとんどが2例か3例の小規模なものが主でしたから。2006年1月にトルコで発生した11人の集団感染のときもそうでしたが、これだけの人数がいっぺんに感染したとなると、ウイルスが容易にヒト−ヒト感染を起こすように変異したのではと緊張するわけです。幸い、パキスタンの例も「行き止まり感染」でした。


図3　鳥インフルエンザのヒト集団感染（WHO、2003年〜2007年11月）

−−　パキスタンの事例では、米国の空港に米国疾病予防管理センター（CDC）が出動したと聞き及びました。

進藤　お葬式のためにパキスタンに帰国していた兄弟の1人が、お葬式の最中にもう1人の兄弟が死んだこともあり、「鳥インフルエンザのヒト感染」ではと疑い、自分も感染の可能性があるということで、米の空港で検疫所に申し出たのです。彼は米国病院に勤務する微生物学者でした。幸い陰性でしたので事なきを得ています。

−−　申し出てもらってよかったですね。まったく状況は異なりますが、SARSのときに、空港での水際作戦をすり抜けてしまった事例がありました。香港を旅行していたカナダ人が感染し、トロントでもSARSの感染が確認されたものです。

進藤　今回も本当にこの人が感染していて、可能性を隠したまま検疫をすり抜けてしまっていたなら、米国発のパンデミックになった可能性もありました。

−−　ヒト感染例ではありませんが、インドでは、鳥インフルエンザにかかったニワトリの処分をめぐって住民が反対行動に出ているという状況が伝えられています。ヒト感染の発生が心配です。

進藤　危惧はしていますが、インドの場合は、日本脳炎やポリオなど感染症アウトブレークに対する独自の調査チームが活発に活動していて、実験室診断も国内の研究施設で行える実力があります。WHOの現地オフィスとも連携は良好です。問題は隣国のバングラディッシュです。サーベイランスの体制が整っておらず、実験室診断技術にも不安材料があります。受け入れ体制という意味では、イランも心配です。

−−　北朝鮮のその後はいかがですか。

進藤　鳥インフルエンザの発生について未確認情報がありましたが、これまで発生の事実は確認されていません。

■　最後はやはり使命感か、サポート体制の議論も必要

−−　先生たちのWHOチームは、鳥インフルエンザだけでなく様々なアウトブレイクの現場に出向いているわけですが、危機に立ち向かっている現場の医師らは冷静に対応できているものでしょうか。

進藤　トルコでもそうでしたし、インドネシアもそうですが、その国々の医師は皆、一生懸命に患者を診ています。異常を察知する意欲も高いし、いつもとは違う症例を経験した場合には、直ちに地方衛生局や国に情報を伝えるという努力をしています。

　もちろん彼らだって、SARSのときもそうでしたが、目の前の未知の病気には「恐ろしい」という意識を持っています。自らが罹患してしまう危険が常にあるわけですから。それに罹ってしまった場合の保証もほとんど何もないわけですから。それでも「自分で自分を守りながらどうのように対応するのか」を考えて行動しています。

−−　危険な状況の中で、果たしてモラルを維持できるものなのか自問自答してしまいますが。

進藤　アフリカであったマールブルグ病のときは、医療スタッフが逃げ出してしまった事例がありました。目の前で次々に患者がなくなっていく。流行初期はマールブルグ病の感染による自然流産が多発しましたし、立ち会った医療スタッフが感染してしまった。医療従事者も何人もマールブルグ病に感染して命を落としていたのです。だから残された医療従事者のモラルは極めて低く、出勤しないスタッフもいて、病院にはほとんど医療スタッフが残っていない状況になってしまった。

（続き）

−−　それでも最後まで残って診療を続ける医師、あるいは医療スタッフはいるわけですよね。先生もその1人であるわけですが。最後はやはり使命感が現場に留まらせるのでしょうか。

進藤　私がモラルを維持できているのは、「今の幸せを実感できている」からだと思います。生きていることに対する感謝の気持ちでしょうか。SARSの際に同僚を失ったときなど、神経が磨り減ってしまいどうにもならなくなったこともありました。それでもなんとか乗り越えられたのも、今の生活というか生き方に自分自身が納得しているからだと思います。

　私たちWHOの医療チームは、初期の感染を押さえ込むことが主な任務ということで、「火消し役」あるいは「消防士の役割」の部分が強調されがちです。でも「種をまく」という大事な役割も併せ持っているのです。感染流行を封じ込めた後、現地の医師たち、医療従事者たちが危機に対応する自信を感じているのをみると本当に良かったと思います。達成感を感じるのもこのときでしょうか。

−−　日本でも、いつか必ずやってくる新型インフルエンザの出現に立ち向かう努力が続けられていますが、一方でパンデミック（感染爆発）が起こったら診療を止めるという議論があります。

進藤　日本の新型対策は、そこそこうまく進んでいるのではと思っています。かつては危機意識が足りないというか、のんびりしている感じがありました。地震にはあれほど敏感なのに、なぜなのだろうと考えたこともありますから。

　ただ診療拒否の議論は、まったく想定していなかったことです。医療現場の先生方からもうかがいましたが、パンデミックのときに患者の診療を拒否することは考えられないことです。こういう議論があるのかとびっくりしましたし、悲しくもなりました。パンデミックになったら、使える医療資源を総動員して対応しないといけないのです。「病気のことをよく知って、自分で自分を守りながらどうのように対応するのか」という議論なら分かりますが、診療しないというのは考えてもみなかったことです。

−−　新型対策ではガイドラインの作成、実行計画の立案など、国レベル、自治体レベルの対応は確かに進んでいるようにみえます。でも具体化の道筋がはっきりしていないのです。計画を実行する際の権限はだれが持ち、実際の発動はどうするのか、具体的に対策を動かすための全体像が分からないのです。加えて、総動員を期待されている医療の現場は、「医療崩壊」といわれるほどに疲弊しているという現状があります。「今でも寝る暇もなく診療にあたらざるをえない状況なのに、パンデミックになったら到底対応できない」という意見も少なくないのです。

進藤　私も日本での勤務医の経験がありますから、診療しないあるいは診療できないという彼らの心情は理解できます。疲弊しているというのも分かります。目の前の患者の診療をこなすので精一杯で、自分のことに割く時間がないのかもしれません。いつも仕事に追われていては、医師になった使命感というか、志なんかも薄れてしまうのかも。

−−　SARSの際に同僚を失ったとき、先生はパニック状態になってしまったとうかがいました。WHOのサポートはあったのでしょうか。

進藤　ありました。カウセリングを受けました。回りが気づいて勧めてくれましたし、上司らも休むように指導してくれました。SARSのときは、東南アジアだけでなくカナダでも発生しましたから、アジアが夜になり東南アジアへの対応が済んだかと思うまもなく、今度は朝を迎えたカナダの対応に追われていました。そこに同僚の死があり、何がなんだか分からなくなってしまった。

−−　そのような機関としてのサポートは、パンデミックに対応する日本の医師らにも必要なことだと思います。

進藤　パンデミックに総動員して当たるというのは、個々の医師あるいは医療スタッフらの身を守れた上で成り立ちます。そのための病院としてのサポートをどうするのか、その病院を自治体はどのように支えるのか。国はどこまで支援するのか。その当たりの議論は、もっと深めてもらいたいと思います。

【訂正】
2/27に以下の点を訂正いたしました。
・3ページ目で一部「SRAS」となっておりました。「SARS」の間違いでしたので訂正いたします。

（日経メディカルオンライン　　妊婦でもウイルス薬投薬すべきか？）

2009. 4. 30

豚インフルエンザ（H1N1）
CDCが妊婦の治療・予防でも抗ウイルス薬を推奨
小田修司＝日経メディカル

関連ジャンル： 新型インフルエンザ
　米疾病対策センター（CDC）は米東部時間28日午後1時45分、米国の臨床医に向けて、妊婦の豚インフルエンザ治療、感染予防について暫定のガイダンスを発表した。妊婦であっても豚インフルエンザに対しては、抗インフルエンザ薬による治療、予防を実施すべきという内容だ。ただしこのガイダンスは暫定であり、豚インフルエンザのデータ集積とともに内容が変更される可能性がある。

　現時点で、どんな背景の人が豚インフルエンザに対して潜在的にハイリスクかを知るためのデータは不十分だ。しかし米国では過去に、32歳の生来健康な妊婦が豚インフルエンザに感染して肺炎で入院し、8日後に死亡した事例がある。

　また、通常のインフルエンザに感染した際の合併症の起こりやすさに関して、妊婦がハイリスクであることはよく知られている。さらに1918〜1919年（スペイン風邪）、1957〜1958年（アジア風邪）のパンデミック期には、新型インフルエンザ感染に関連して妊婦の過剰な人数の死亡例が報告されているという。

　これらの事実を基に同ガイダンスは、豚インフルエンザ（H1N1）ウイルス感染の確定例、可能性例、疑い例の妊婦は、インフルエンザ様症状発症から可能な限り速く、ザナミビルかオセルタビミルによる抗ウイルス治療を受けるべきだとしている。さらに、豚インフルエンザA（H1N1）の疑い例、可能性例、確定例の患者と濃厚な接触があった妊娠女性も、抗ウイルス化学予防療法を受けるべきだとした。治療には5日、抗ウイルス化学予防には10日間の投与が推奨された。

　米国ではオセルタミビルおよびザナミビルの投与はともに「Pregnancy Category C」。添付文書には、妊婦に対する投与の安全性を評価するための臨床試験は行われていないことが表示されている。

　しかし同ガイダンスは、オセルタミビルあるいはザナミビルを妊娠中に服用した女性、および女性から生まれた子どもの有害事象は報告されていないと指摘、豚インフルエンザへの対応において「妊娠が、ザナミビルとオセルタミビルの使用の禁忌だと考えるべきではない」と述べている。

（日経メディカルオンライン　　少し古いがマスクについてあれこれ）

2008. 3. 18
【検証：新型インフルエンザ対策】
あなたを守るはずの「N95マスク」　本当に大丈夫か
北里大学医学部衛生学・公衆衛生学助教　和田耕治氏関連ジャンル：新型インフルエンザ | 流行（感染症）
　飛沫核感染から医療従事者を守ってくれる「N95マスク」は、新型インフルエンザ対策では頼みの綱とされている。しかし、本当にそうなのか。北里大医学部衛生学・公衆衛生学助教の和田耕治氏（写真）に、N95マスクを題材とし、新型インフルエンザから身を守るための対策について検証をお願いした（N95マスク・防じんマスクDS2のフィットテストビデオをYou tubeで公開しています。こちらからどうぞ）。

　わが国で新型インフルエンザが流行した場合、厚生労働省の試算によると最大で2500万人の患者が医療機関を受診すると予測されている。つまり、感染症指定医療機関はすぐに一杯になり、一般医療機関に患者や不安を抱える患者が押し寄せる事態が予測される。その時は、あなた自身が新型インフルエンザの患者または疑い例への対応をすることだって十分に考えられる。

　厚生労働省はWHOのパンデミックフェーズが4以降になった際の医療施設における感染対策ガイドラインで具体的な対策の内容を示している。現在はフェーズ3であり、いつフェーズ4になっても不思議はない。そういう状況にもかかわらず、医療施設での感染対策のガイドラインの存在もまだまだ十分に一般の医療機関には浸透していない。

　このような状況の中で新型インフルエンザが流行したら、あなたはどうするのだろうか？　まずは自分の身は自分で守らないといけない。そして、医療機関は医療従事者を守らないといけない。では、どう守ればいいのか。

　ここでは、様々な保護具のうち代表的な保護具のひとつである「N95マスク」を取り上げたい。

　実は、頼みの綱であるN95マスクについては、意外に知られていない。例えば、あなたは正しい方法で装着しているだろうか。N95マスクの「N」はどういう意味なのだろうか。そもそもあなたの医療機関にあるN95マスクが自分自身の顔にフィットしないかもしれないことをご存じなのだろうか。

■　まずはN95マスクについて知ろう


写真1　N95マスク（提供；興研）
　N95マスク（写真1）の「N」とは耐油性がない(Not to resistant to oil)という意味である。さらに強いマスクの規格としては耐油性、防油性がある。医療機関では耐油性は必要ないという判断でNの規格が用いられている。また95とは0.3μm以上の塩化ナトリウム（NaCl）結晶の捕集効率が95％以上という意味で、それ以上の捕集効率となると99や100という規格もある。

　ちなみに、産業用の使い捨て式防じんマスクには、わが国の国家検定が行われており、DS2というクラスのものがN95と理論上は同様の効果があると考えられる。もしN95マスクが底をついた時にはDS2の防じんマスクの使用も考慮する必要があるだろう。

　N95の方は、米国労働安全衛生局（OSHA；Occupational Safety and Health Administration)が認定している。ちなみにN95マスクの認定を受けているマスクは、何百種類もあることをご存じだろうか（CDCのホームページ）。

　N95の認定にあたっては、機械的な捕集効率しか評価されていない。そのため、どういう人の顔にもある一定の確率でフィットすることをN95マスクの認定の条件にすべきという議論が起こっている。では実際のフィット率はどうであろうか。

■　6人で6種類のマスクのどれもがフィットせず

　筆者らは、1295人の医療従事者を対象にカナダの医療機関で定性的なフィットテストを行った。第1選択のマスクは様々のマスクのなかでもフィットする可能性が高いと言われているものを使用した。

　その結果、男性では93％程度、女性では80〜88％が第1選択としたマスクにフィットした。特徴的だったのは、女性の40歳未満の場合は、80％しかフィットしなかった点だ。

　また、3種類のマスクを準備した結果、ほぼ99％の人が自分にフィットしたマスクを見つけることができた。ところが、6人は6種類のマスクに増やしても、そのどれもがフィットしないことが分かった。6人はすべて40歳未満の女性であった(McMahon E, Wada K, Dufresne A. Implementing fit-testing for N95 filtering face piece respirators: Practical information from a large cohort of hospital workers .in press Am J Infect Control)。

　この結果から言えることは、最低3種類のN95マスクを準備することが必要である。これはCDCの勧告とも一致している。医療機関にとっては1種類のマスクを大量に購入した方が価格が下がるためよいように思われるが、これは間違っている。

（続き）

　また、40歳未満の女性で20％が別のマスクを必要としたことは、重要な事実である。つまりフィットテストをしないとどれがあうかは分からないということだ。なぜあわなかったのかについては、おそらく顎のサイズの問題と考えられる。

　我々の調査対象はカナダの医療機関であるが、多くのアジア人（主にフィリピン）やその他の人種の人が含まれていた。日本人ではどうかということも検証する必要があるが、それほど大きなずれのある結果ではないと思われる。

　では6人の自分に合うマスクがなかった人たちは、新型インフルエンザ流行の際にはどうしたらよいだろうか。その医療機関での判断は「働かせない」または「顔面全体を覆って電動ファンで吸気できるマスクを着用してもらう」となっている。

■　正しい着用とフィットテストの方法を知る

　厚生労働省の新型インフルエンザ対策ガイドラインの医療施設等における感染対策ガイドラインにおいても、医療従事者は正しい保護具の着脱法を知り、かつそれに関する訓練を予め受けておくべきであると記されている。しかしながら、実際に流行した際にはそうした訓練をする時間が医療機関にあるとは思われない。再度N95マスクの正しい着用方法を説明書などで確認する必要がある。

　たとえば、N95 マスクのフィットテストについては、具体的な手技は以下のサイトでビデオを見ることができるのでご参照願いたい。

・参照；3MTM Fit Test Apparatus FT-10, FT-20 and FT-30−− Introduction

　フィットテストの手技は前述の米国労働安全衛生局が定めている。ここでは定性的なフィットテストの要点を示す（写真2）。定性的なフィットテストではフードをかぶり、口の周りに空いた穴に外からサッカリンやBitrexなど味を感知できるものをフード内に噴霧する。マスクを着用して以下の手技を実施して味を感知した場合にはN95マスクと顔の間にすきまがあると考え、フィットしないことを意味する。


写真2　N95 マスクのフィットテスト
１） 普通の呼吸
２） 深呼吸
３） 顔を右や左に動かす
４） 顔を上や下に動かす
５） 声を出す（あいうえおの50音を言う。なんらかの文章を読む）
６） 顔をしかめる
７） 腰を曲げる
８） 普通の呼吸

　米国では、最低毎年1回のフィットテストを勧告している。

　またフィットテストは自分の顔に合うかどうかを見ているもので、実際に装着がうまくいっているかについてはユーザーシールチェック（かつてフィットチェックと呼ばれていたもの）を装着ごとにしなければならない。ユーザーシールチェックとは、装着する度にマスクの適正な密閉を確認するものである。具体的には、両手でマスクを完全に覆うようにして息を吐く。その際に鼻の周りなどから息が漏れているようなら密閉性が十分ではない。再度正しい着用を行い、ゴムひもの調整を行う。

■　諸外国と比べた日本の現状と問題点
　
　わが国においてはN95マスクの着用にあたって正しい着用方法を知り、フィットテストやユーザーシールチェックが必要であるという知識は十分に浸透してないように思う。カナダではフィットテストについてフィットテストプロバイダーのトレーナー教育が行われている。2日間にわたる講習会を受講することで、自分自身が他の人に指導ができるようになるというシステムで、効果的に知識を伝達することができる。わが国においてはまだそうした教育は行われていない。

（続き）

　わが国では、医療従事者に自分自身の健康と安全を守るという認識は、個人にも医療機関にも十分にない。マスクだけでなく針刺し予防の安全器材の導入などは常に費用の問題はついて回る。では、だれがそうした医療従事者の健康と安全を守るために費用を負担すべきか。まず間違いない事実は、労働者である医療従事者ではない。では、患者かというとそれはなんともいえない。とすると、やはり診療報酬や国からの支援であろう。こうしたことについても今後は議論がなされなければならない。

　ちなみにSARSが実際に流行した医療機関での最初の週に必要としたマスクやグローブなどの費用は100万カナダドル（約1億円）であった。その医療機関の年間の全体の予算が5000万カナダドル（約50億円）であるから全体の2％である。2003年のトロントでのSARSの蔓延対策にかかった費用は、全体で7億6300万カナダドル（約763億円）とも推定されている。

　新型インフルエンザはおそらく今年だけでなく、数年間は話題となり、我々はいつその脅威にさらされるか分からない。「スペインかぜ」と呼ばれた1918年のインフルエンザの流行の際の写真がCDCのサイトで見ることができる。その際にも看護師や医師が自分自身を守れずに感染したと記されている。新型インフルエンザなど空気感染する可能性のある感染症から身を守るには様々な対策が必要であり、本稿で取り上げるフィットテストだけを行えばよいという訳ではない。その他の詳細な事項については以下のサイトなどを参照いただきたい。

・参照；鳥インフルエンザウイルス感染の可能性がある患者の管理・治療・医療従事者の感染対策
・参照；鳥（H5N1）・新型インフルエンザ（フェーズ3〜5）対策における患者との接触に関するPPE（個人防護具）についてVer1.4

　諸外国ではすでに感染防御のために様々な準備がされている。わが国でも、もう少し新型インフルエンザからどうやって医療従事者を守るかが話題になってもよいのではないかと考えている。SARSの流行した際にもN95マスクやその他の保護具が足りなくなった。新型インフルエンザの影響はSARSよりも非常に大きいと予測されている。各医療機関も保護具の必要な数を推定し、準備をすることは医療従事者が医療を提供する上で最も重要なことであることを認識する必要がある。

　わが国の新型インフルエンザ対策行動計画ではフェーズ3（ヒトへの新しい亜型のインフルエンザ感染が確認されているが、ヒトからヒトへの感染は基本的には無い）において、「都道府県に対して、指定医療機関における必要な医療機材、パンデミック時の増床の余地に関して調査を行い、確保に努めるよう要請する」という中に保護具が含まれている。フェーズ4（ヒトからヒトへの新しい亜型のインフルエンザ感染が確認されているが、感染集団は小さく限られている）になった段階では指定医療機関において治療を要請するとある。

　しかしながら、そういう中でも指定医療機関に要請するまでには対応する医療従事者は保護具を必要とするが、どの程度確保しておくべきかは示されていない。OSHAのガイドラインでは明確にどの程度の量を確保するかは示されていない。メーカーなどと協議し、流行した際には確保できる体制作りを検討することが必要である。トロントがあるカナダのオンタリオ州では蔓延した際に必要とされる4週間分の5500万枚のN95マスクをストックすることを始めている。CDCは2007年の5月の段階で1億枚のN95マスクを確保している。

・参照；McGuinty Government Puts Safety First For Nurses And Other Health Care Workers
・参照；INTERIM GUIDANCE FOR THE USE OF FACEMASKS AND RESPIRATORS IN PUBLIC SETTINGS DURING AN INFLUENZA PANDEMIC

　わが国のこうした話題が医療機関でも取り上げられ、対策が進むことが望まれる。

（日経メディカルオンライン　　　検査キットで本当に検出できるのか）

2009. 5. 3

新型インフルエンザ（豚インフルエンザA/H1N1）
新型インフルエンザは迅速診断キットで検出できるか？
【2009年5月4日13:30・補足】
内海真希、久保田文＝日経メディカル

関連ジャンル： 新型インフルエンザ 医療機器

日本ベクトン・ディッキンソンが販売する「BD Flu エグザマン」で、「A型陽性でB型陰性」の結果が出たところ。写真提供は日本ベクトン・ディッキンソン
　「新型インフルエンザウイルスは、本当に『A型』として正しく検出されるのか」―。全国の医師から、迅速診断キットを販売するメーカーに対して、こんな問い合わせが増えている。

　厚生労働省は2009年4月29日に新型インフルエンザウイルス（豚インフルエンザ・A/H1N1）の症例定義を発表（参考）。「38℃以上の発熱または急性呼吸器症状があり、かつ新型インフルエンザウイルスに接触した可能性があり、迅速診断キットによりA型陽性でB型陰性となった患者を擬似症患者」と定義した。

※ただし厚生労働省発表の症例定義では、インフルエンザ迅速診断キットの結果がA型陰性かつB型陰性の場合であっても、医師が臨床的に新型インフルエンザ（豚インフルエンザＨ１Ｎ１）の感染を強く疑う場合には、直ちに報告をするなど、擬似症患者と同様の取り扱いをしなければならないことになっている。

　仮に国内で新型インフルエンザウイルスの感染が拡大すれば、各医療機関では患者の臨床症状や接触歴とともに、迅速診断キットの結果に基づいて擬似症患者と判断することになるだろう。

　もちろん迅速診断キットによる検査には限界があり、同じA型であってもH1型とH3型、あるいは同じH1型のヒトインフルエンザと豚インフルエンザを判別することまではできない。そのことは既に広く報じられている通りだが、そもそもヒトのインフルエンザの簡易検査に使われてきた迅速診断キットで、A/H1N1である新型インフルエンザを「A型」として正しく判定することが可能なのだろうか？

　それができなければ、陽性患者を見逃してしまうことにもなりかねない。その点を心配した医師から、迅速診断キットメーカーに前述のような問い合わせが増えているというわけだ。

　国内で体外診断用医薬品として販売されている迅速診断キットは複数あり、どれもヒトに感染するA型とB型のインフルエンザウイルスを検出できる。また、A型のインフルエンザウイルスであれば、ヒト由来のH1、H2、H3など、すべての亜型を検出できると報告されている。

　迅速診断キットの基本原理は、免疫クロマトグラフィー法により、患者から採取した鼻腔ぬぐい液などの検体に含まれるA型（B型）特異的なインフルエンザウイルスの核蛋白（NP）を抗原抗体反応で検出するというものだ。

理論的には可能、感度・特異度の確認はこれから
　検出対象のNPは、変異が起こりにくく、構造が変わることはほとんどないとのこと。従って新型インフルエンザウイルスについても、「既存の迅速診断キットを使って『A型インフルエンザ』として検出することは、理論的にはできるはず」と国内で迅速診断キットを販売するあるメーカーの担当者は話す。

　実際に、新型インフルエンザが既に発生している国では、擬似症患者のスクリーニングに迅速診断キットが使われている。米国やメキシコなどで迅速診断キットを販売する米Becton, Dickinson and Company社の日本法人である日本ベクトン・ディッキンソンの担当者は、「自社の迅速診断キットを使い、2例の新型インフルエンザ疑い患者の検体で『A型陽性』の結果が得られたとの報告を受けている。ただしPCR法による確定診断の結果と迅速診断の結果の照合は、まだできていない段階だ」と話している。

　まとめると、新型インフルエンザは迅速診断キットで検出できる？という問いに対する答えは、「できそうだが、科学的に確かめるのはこれから」ということになる。

　米Becton, Dickinson and Company社は近く、米疾病対策センター（CDC）に依頼して、新型インフルエンザウイルスであっても、同キットで「A型陽性」として正しく検出できるかどうかを確認してもらう予定だ。そのデータが発表されれば、新型インフルエンザウイルスの検出感度や特異度なども明らかになるだろう。


【2009年5月4日・補足】以下の文章を書き加えました。
「※ただし厚生労働省発表の症例定義では、インフルエンザ迅速診断キットの結果がA型陰性かつB型陰性の場合であっても、医師が臨床的に新型インフルエンザ（豚インフルエンザＨ１Ｎ１）の感染を強く疑う場合には、直ちに報告をするなど、擬似症患者と同様の取り扱いをしなければならないことになっている。」

（朝日新聞）

米の新型インフル感染者、４１州６４０人超に拡大2009年5月7日0時50分

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　【ワシントン＝勝田敏彦】米疾病対策センター（ＣＤＣ）は６日、米国の新型の豚インフルエンザの感染者が４１州で６４２人になったと発表した。前日に比べ２００人以上の増加で、最多はイリノイ州の１２２人だった。

　ＣＤＣのリチャード・ベッサー所長代行は４日、「推定例」が４４州で７００人以上いることを明らかにし、「全州に感染者が広がるのは時間の問題」と述べていた。



（日経新聞　ワクチンを新型へ切り替えるかどうかは難しい問題だ、季節性のインフルエンザでも何万人も死ぬのだから）

新型インフル感染者、2000人突破　ＷＨＯ、ワクチン製造体制協議
　【ジュネーブ＝藤田剛】新型インフルエンザの感染者は北米や欧州を中心に一段と増加し、日本時間7日午前までに2000人を突破した。発生国メキシコでは一部で収束の兆しも出てきたが、世界的には感染が広がっている。世界保健機関（ＷＨＯ）は6日の記者会見で、感染を予防するワクチンの開発を急ぐため14日に製造体制を協議する専門家会合を開くと発表した。

　ＷＨＯは既存の設備をすべて新型インフルエンザ用ワクチンに切り替えれば、年10億―20億人分の生産が可能との試算を明らかにした。ただ、季節性インフルエンザ用のワクチンも一定量は製造を続ける必要があるため、専門家会合では生産能力の配分を専門家会合で話し合う。

　ＷＨＯは5日、新型インフルエンザの警戒水準を最高度の「６」（世界的大流行＝パンデミック）に上げる是非に関して本格的に論議したが、結論が出なかった。フクダ事務局長補代理は6日、記者団に「まだ欧州で地域レベルの持続的な感染が起こっていると判断できない」と語り、今後さらに分析を重ねる方針を示した。 (10:28)

（共同通信　　確かに医師法違反だが　有事の際の行動基準が明確でないからこういうことが発生する。）

厚労相「診察拒否は医師法違反」　新型インフルで
　舛添要一厚生労働相は６日、新型インフルエンザ発生国への渡航歴がないにもかかわらず、発熱などした人が病院で診察を断られたケースが相次いでいることについて「医師法違反だ。医者の社会的義務として対応してもらいたい」と、不快感を示した。新型インフルエンザ対策に関する厚生労働省内の会議で述べた。

　発熱などの症状を示した人への診察拒否については、東京都が５日までに９２件を確認しており、厚労省も全国の実態把握に乗り出している。

（AFP　　第２波が怖いのは事実　それまでに一瞬だけ準備期間はある）

新型インフル、より強力な第2波に警戒を WHO
【5月4日 AFP】世界保健機構（World Health Organisation、WHO）のマーガレット・チャン（Margaret Chan）事務局長は、4日の英紙フィナンシャル・タイムズ（Financial Times）のインタビューで、新型インフルエンザの感染について、いったん沈静化の兆しをみせた後で、より強力化して致死性の高まった状態で再拡大する可能性があると警告した。

　チャン事務局長は、新型インフルによる死亡者数は低下しているように見えるが、これは必ずしも終息に向かっていることを意味しないと指摘。北半球で通常のインフルエンザが流行する季節が終われば感染の拡大はいったん収まるが、第2波が猛威をふるう可能性があり、その場合はより致死率が高まり「21世紀最大の大流行になるだろう」と警戒の必要を訴えた。

　新型インフルエンザについては3日、メキシコ当局は感染が沈静化しつつあるとの見解を示したほか、米疾病対策センター（Centers for Disease Control and Prevention、CDC）関係者も「明るい兆し」が見えてきたとの見方を示している。(c)AFP

（AFP 　サーズの時の反動でしょう）

新型インフル、香港のホテル封鎖措置に疑問の声も
【5月4日 AFP】新型インフルエンザ感染が確認されたメキシコ人男性が7時間ほど滞在していた香港（Hong Kong）のメトロパーク（Metropark）ホテルで、宿泊客および従業員300人あまりが、7日間にわたる缶詰状態を強いられている。

　メトロパークは香港の繁華街、湾仔（ワンチャイ、Wanchai）に立つ四つ星ホテルで、感染男性が7時間ほど滞在していた。この男性の容体は落ち着いているという。

　新型の「インフルエンザA型（H1N1）」感染の拡大で、世界各国で緊急対策がとられているのは事実だが、ホテルを封鎖したのは香港だけだ。今回の措置については、政府担当者のなかからも「極めて厳しい」との声もあり、感染防止対策としても無意味だとする専門家の意見もある。

■ホテルから一歩も出られず…積もるストレス

　ホテル内に留め置かれたままの宿泊客や従業員も、いら立ちを募らせる。

　AFPの電話取材に応じたケビン・アイルランド（Kevin Ireland）氏は、「韓国人が大声でわめいていたし、かなり動揺した様子の英国人の夫婦も見かけた」と証言した。またAFP特派員によると、2日には、マスクを着用した女性客が泣き崩れ、保健担当者がなだめていたという。

　アイルランド氏は、米飯の食事が続くことや、テレビのチャンネル数が限られていることなどが、宿泊客らのいら立ちの原因と指摘したものの、ホテルの封鎖措置には理解を示した。

■封鎖措置の効果は？

　感染症専門医の労永楽（Lo Wing-lok）氏は、香港政府の対応は行きすぎとみる。「インフルエンザは飛沫感染による病気で、感染者から2メートル以内の範囲にいない限り、感染リスクは低い」

　また、同ホテルが、空港から病院に搬送されるまでの間に、感染男性が立ち寄った数多くの場所の1つにすぎない点を指摘。ホテル封鎖は、「インフルエンザ封じ込め対策よりも政治的パフォーマンスの意味合いが濃い」とみている。

　労氏は、7日間にもおよぶ封鎖措置は、今後体調不良を感じた人が申告するのをためらわせると警告する。
　
■ホテルを先に出た50人、足取りつかめず

　一方、香港当局は3日も、缶詰措置が導入された1日夜よりも前に同ホテルを離れた約50人の行方を追っている。
　
　フランスのビジネスマン、オリビエ・ドリージュ（Olivier Dolige）氏（43）は、メトロパークホテルに商談に訪れていて、ホテルに缶詰となった。しかし同氏は、洗濯設備や食べ物の不足などへの不満はあるものの、悪いことばかりでもないと話す。仲間と協力し、外部からオーストラリアワインやお菓子を「密輸」したそうだ。(c)AFP/Guy Newey