摂食・嚥下障害コミュの（相談）嚥下障害改善の口腔体操

はじめまして。
僕は高齢者のデイサービスの介護職です。
ある利用者さんについてご相談させていただきたいと思い、
トピを作成させてもらいました。

最近、お茶を飲んでいるときや食事をしている時、
ムセる事が多くなってきました。

そのムセを無くすような方法をお教え願いますでしょうか？

・トロミのお茶にする
・ゼリーのお茶にする
・食事形態をかえる

以外のアイデアでお願いしたいのですが。
（例えば、体操とかマッサージとか）

このＫさんの情報は

９０代　男性
急性硬膜下血腫術後
高血圧
年相応の認知機能
マヒなし
タ行・ラ行の発音がはっきりせず

できましたら、ＳＴさんのコメントをお願いいたします。

コメント(37)

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[2] mixiユーザー 04月25日 00:41

>なおっちさん

コメントありがとうございますm(__)m

・ムセの発生のタイミングは不明です

というよりも、
きちんと最初から最後まで観察したことがありませんでした。
「最近ムセるなぁ」程度の意識でした…

分からない点があるのですが、
タイミングとは、咀嚼～食塊形成～嚥下という区分の
いつか？という事でしょうか。
嚥下する時は、喉仏に触れる事で分かるんじゃないか　と思うのですが、
咀嚼している時と、食塊形成している時との区別が目でうまく判断できません。
何かポイントはありますか？

・食事形態は普通食です。

・テレビは消してありますが、
　テーブルが高く、若干上向き傾向だったかもしれません。
　座布団を敷いて対応したいと思います。

・意識的に嚥下していただくよう声掛けしようと思います。

・口にまだ食べ物があるのに、次の食べ物を入れてしまい、
　ほうばる様な召し上がり方です。

・嚥下外来というのがあるのですね！
　ネットで調べたところ、その方のお住まいの近くに
　ある様子だったので、ご家族やケアマネジャーに連絡しようと思います。

・硬膜下血腫や高血圧はあまり関係ないものでしょうか。

[3] mixiユーザー 04月25日 01:27

訪問歯科の衛生士をしています
食べられる口作りの為にﾘﾊﾋﾞﾘを積極的に行っています
コメを拝見した感じでは舌の問題もあるかも知れません
実際にこうくう内を見ていないので予想の範囲の話にはなりますが舌が本来の動きを筋の緊張もしくは弛緩により飲み込みのよいスタートが切れずにむせるように感じました
タ行、ラ行が発音しずらいとの事ですので舌尖の動きに問題があるかも・・
もしそうなら私の経験上、舌のストレッチや唇舐めなども効果ありです
長文失礼しました
お役に立てれば幸いです

[4] mixiユーザー 04月25日 09:32

＞おばっちさん

アドバイスありがとうございますm(__)m
食事前に口腔体操を集団（１０名程度）で行っていたのですが、
個別に、特に、舌のストレッチ（出したり引っ込めたり、左右・上下に動かすやつですよね？）や唇舐め（唇をぐるりとなめるやつですよね？）を中心にやっていこうと思います。
ありがとうございました

[5] mixiユーザー 04月25日 15:30

> 急性硬膜下血腫術後
> タ行・ラ行の発音がはっきりせず

ホントに麻痺がないの？
気がついてないだけ、ってことはよくあるよ。

ちなみに手足の動きだけしか見てないと騙されることがあります。

[6] mixiユーザー 04月25日 17:56

＞かずちさん

コメントありがとうございますm(__)m

舌を１ｃｍ以上出すことは可能ですが、
もしかしたら、舌がどちら側かに少し寄っていたかもしれません。
もう一度、マヒがあるかもしれないと念頭に置きながら
舌を出す事をやっていただこうと思います。
そういえば、お顔も、若干ゆがんでいるかもしれません。

[8] mixiユーザー 04月25日 18:34

＞なおっちさん
麻痺がありそうですかぁ

やはり、専門機関に診てもらったほうが良さそうですよね。そのほうが、その方にとって良いだろうし、こちらも安心です。幸い、ご家族が協力的ですし、確か通院している病院に嚥下外来があったと思います。早速動いてみます。とりあえず　まずは、なおっちさんに教えていただいた環境の整備からはじめたいと思います。ありがとうございますm(__)m

[9] mixiユーザー 04月25日 22:55

はじめまして。STです。
急性硬膜下血腫術後やマヒの有無に注目されていますが
これは最近発症されましたか？

>最近、お茶を飲んでいるときや食事をしている時、
>ムセる事が多くなってきました。

との事ですので、急性硬膜下血腫やマヒ（疑いのレベルでしょうが）は
もっと前に発症してるんじゃないかなと思ったんですが…

機能的な嚥下障害に注目することも必要ですが
加齢による嚥下機能の低下（予備力の低下？）も
考えてみる必要もあるんではないでしょうか？

大変でしょうが頑張ってください。

[10] mixiユーザー 04月25日 23:25

私は素人ですが、母の介護をしています。
脳梗塞で、左半身に少しマヒがあり、高次脳機能障害、嚥下障害もあります。

食事の前に、舌の体操をするとムセもなく、上手に飲み込めるようになりました。
ベーっと出した状態で、左右に動かす。
上下に動かす。
他にもしていますが、興味があればメッセージをください。

素人ゆえ、有資格者からあからさまに否定をされた経験がありまして、
書きづらいので。。。

[11] mixiユーザー 04月25日 23:36

通りすがりですが参考までに。文面から察するに、脳の疾患による呂律障害や嚥下障害、加齢に伴う認知症や嚥下機能低下が食事中のむせこみに関与している可能性は高いかと思われます。呂律障害があるという事は、食物の咀嚼や送り込みはどうですか？固形物や液体でむせるとの事ですが、具体的にはどの様な食形態を召し上がられてますか？とろみの量は？食事の姿勢は？介助方法は？情報量が少な過ぎて的確なアドバイスができないのが残念です。専門家のいないデイや老健等では摂食環境の不具合により誤嚥性肺炎を誘発される方をしばしば拝見します。まずはお食事の環境を見直してみる事をオススメします。

[12] mixiユーザー 04月26日 20:00

>hohner＠維持期ST

コメントありがとうございます。
急性～は最近ではありません。カルテが手元にないので
正確な時期は忘れたのですが、数年は経っています。

そうなんです。
「近頃」ムセが良く見られるようになったなぁ　という感じなのです。

なるほど。
加齢によるものもあるかもしれないと！
お歳は９０代前半です。

となると、どのような方法をとるのがよろしいでしょうか？

[13] mixiユーザー 04月26日 20:02

＞１２

すみません。呼び捨てにしちゃいました

＞hohner＠維持期ST
↓
訂正
＞hohner＠維持期STさん

[14] mixiユーザー 04月26日 20:09

＞チップさん

コメントありがとうございます。

状態が良くなるケースを紹介頂き、
俄然、やる気がでてきました\(^o^)／
体操の効果、あるんですね！
一応、今でも集団（１０名ほど）で口腔体操
（チップさんのおっしゃってる動きなど）をやってはいます。
が、いまいち、「ホントに効果あるのか？」と半信半疑で
取り組んでました。

確かに、しっかり発音でき、お話しできる方には、
それほど関係ないのかもしれませんが、
発音しづらい方などには有効なのですね！

[15] mixiユーザー 04月26日 20:21

＞odachinさん
コメントありがとうございます。情報が少なくすみませんでした。
どのような点に注意して観察すれば良いか分からないのですが、咀嚼は行えているようです。上下義歯使用しています。同様に、送り込みもどう観察すればよいか良く分かりません

。ただ、食べ物がまだ口腔内（前のほう）にあるのに、次の食べ物を運んでしまい、ほうばって召し上がってます。食事形態は普通食です。とろみなし。食事の姿勢は、小柄な方なので、テーブルが高く、椅子の肘掛も高くなっていて、肩が若干上がっていたので、本日座布団を二枚敷いて対応しました。これで、前述の「なおっちさん」のアドバイスのように、おへそを見る感じの姿勢になれました。結果、初めて詳しく観察したのですが、本日、ムセはありませんでした。ただ、汁物をすする時、上体が上向き（顎があがってしまい）軽くムセることがありました。
誤嚥性肺炎…怖いですよね。介入することで防げる事を今一度心に留め、対応していきたいと思います。

[16] mixiユーザー 04月26日 20:24

＞なおっちさん
嚥下外来受診の勧めをご家族にしようと思いました。
しかし、ふと…「そこに行くと、どうなるのか」
を知りたくなりました。
ご家族に説明するにも、説得力のあるお勧めをしたいので、
受診するとどうなるのかお教え願えますか？

[18] mixiユーザー 04月26日 21:00

＞まるるさん

はじめまして。いろいろなお話し、とても興味深く拝見しました。

この方は、カ行の発音は比較的できているので、
あくまで「素人判断」ですが、
舌と口蓋をしっかりと接することはできるんじゃないか　と思います。

嚥下造影検査（VF検査…初めて聞く単語でして、ネットで今調べました(^^ゞ）
をして、義歯を作ることもあるんですね！

コメントありがとうございます。

[19] mixiユーザー 04月26日 22:30

情報ありがとうございます。普通食をとろみなしで摂取できているとすれば、概ね嚥下力は保たれている事かと思います。そして、頸部後屈によりむせる事があるとのことなので、むせの原因の一つに摂食姿勢があるかと思われます。食事中は少し頷いた姿勢で召し上がって頂く様にして下さい。そうする事で、気管が狭まり食道が拡がります。つまり誤嚥しにくくなります。後は、麻痺側を向いて食べる様な声かけが有効かと思われます。

[20] mixiユーザー 04月26日 22:38

はじめまして。
老健で栄養士をしている者です。
嚥下については専門的なことが言えるわけではないですが、参考していただければと思います

まず、単純に疑問に思った点があるのですが。
水分にとろみをつけない、食形態を変えないでということですがなぜですか？
本人の拒否？家族の意向？施設の方針？
｢むせる＝とろみ、食形態ダウン｣とは思いませんが、何か理由があるのかと。

当施設では、食事前は歯科衛生士の指導で歌を歌ったり、パタカラ体操をしていますよ

食事の工夫としていくつか

次々と口腔内に詰め込んでしまう方に対しては、他の方より小さい器に小分けして盛り付け、一つの器が空なったら次の器を出す、というような対応をしています。誰かが付きっきりで見守ることになるので介護量が増すかもしれませんが、誤嚥して最悪の状態になるよりは…という感じです。

本人がとろみ嫌がる場合には、ストローを使用して上手く嚥下できるようになった方がいました。吸う力がある場合は、ですが。
汁物では水分と具の流れ込むスピードが異なるためにむせるので、具なしで対応することもありますよ。

咀嚼はできている、との事ですが、食べたものをしっかりと細かくできていますか？早食いの方の場合、結構大きいまま飲み込もうとしてむせていることが少なくありません。ついこの間はパンが喉に詰まった方がいて…安全を一番に考慮し食形態ダウンしました。

あとは食後の口腔ケアがしっかりできていない場合には、口腔内に残った食べかすによってむせる方もいますし、味付け(例えば酢の物)とか、普通食でもパサパサしたものはダメとか…むせる理由はマヒだけではなく様々ですよ。

90歳と高齢なこともあり、嚥下機能に適した食事が安全に摂れることが大切ですね。

どんな食事で、いつ、どんなふうにむせるのか。多職種で観察・検討してみてはどうでしょうか？

[21] mixiユーザー 04月26日 23:16

STさんではありませんが…

「急性硬膜下血腫」の手術から数年経って、その後遺症のムセが「最近」見られるようになる、というようなことがあるのかないのか知りませんが、どうも不自然に思われます。「最近」現れたムセが血腫による麻痺に起因するなら、血腫の治療をすべき、ということになるのでは？敢えて「ムセ」を脳の病気と結びつけるとすれば、個人的にはむしろ「高血圧」のほうが気になります。

しかし90歳とのことなので、特に脳の病気の影響を考えなくても、加齢による筋力低下や反射の遅れなどからムセやすくなったとしても、特に不思議はないように思います。

自分の経験した範囲内の対策は、ほとんど既出ですが、しっかり覚醒する、姿勢の調整、「パ、タ、カ、ラ」体操などとにかく口や舌をよく動かす、先行期（認知期）に視覚嗅覚などの情報が充分得られるよう食事に集中しやすい環境を整える、などでしょうか。他にも検索すればいろいろ出てきますよ。

[22] mixiユーザー 04月26日 23:24

現在ST、もともとは老健で介護士をしていました。

多くの先生方がコメントされていますので恐縮ですが…

まず多くのSTの先生方は始めに「評価」を行うと思います。

各口腔・嚥下機能もですが、

食事を食べて気管に入り込み、咳払い等で出せずに(もしくは咳が反射的に出ない)肺炎になってしまわないか？

などを診ると思います。

食事場面だったり前述の嚥下造影検査(VF)や嚥下内視鏡検査(VE)だったり様々です。

ですが。
そこも大事ですが合わせて

・食事の姿勢
・食事の形態

も大変重要になってきます。

もし口から食べられないとの評価となれば、どうやって栄養を確保するか？を考えなければなりません。

やはり栄養状態が良くない、発熱があるなど体調不良の状態では例えどんなに熱心にリハビリを行っても、難しい場合が多いです。

訓練としましては

個人的には
・椅子等に座る
・口腔ケア
・声を出す(パタカラも含む)

決してカッコイイ名前の嚥下リハビリテーションではないかもしれません。

しかし奥が深く、やらなくなると途端に機能が下がるケースも少なくないように思います。

もし何か参考になればと思います、失礼いたしました。

[23] mixiユーザー 04月26日 23:37

＞ばんさん

はじめまして。
コメントありがとうございます。
僕の表現がまずく、すみません。
「とろみなし、食形態変えない」主義なのではなく、
この方法は思いついていたので、それ以外の方法を知りたくて
トピを作成しました。
とは言うものの、形態を変えるのにも勇気が必要です。
しっかりと、観察し、何の食べ物でムセるのか、
どの時にムセるのか、といった状況をつかみたい所です。
あ！それを知るために、嚥下外来なんですかね？

ストローの工夫。勉強になります。

以前勤めていた、老健では、食形態変更は
全てSTの方にまかせっきりだったので、
知識のない僕は判断が難しいです。
（は～あの時　もっと　つっこんで聞いておけば…

）

口腔ケアは、比較的丁寧にやっていると思います。
まず、ご自分でやっていただき、仕上げに職員が義歯を磨いています。

とりあえず、本日ずっと横で（悟られないように）観察したところでは、
汁物を飲むとき、上向き加減になってしまいムセた　という事が分かりました。

単純に、姿勢が悪かった　が原因かもしれません。

次回も環境を整えた上で、観察続けていきます。

[24] mixiユーザー 04月26日 23:50

＞セバスちゃんさん

コメントありがとうございます。
最近ではない、以前（利用を開始された２年前当初）から、発音は少し不明瞭でした（「え？」と　こちらが１～２回聞きなおす　程度です）。
加齢からなのか、そうじゃないのか、やはり嚥下外来ですかね？
しっかり覚醒はされています。姿勢は問題あり　でした。お話しを含めもっと口を動かす機会を意識的に作ってみようと思います。ご自分で召し上がってるので、食事の認知はしっかりとされていると思います。
あとは検索ですね。してみようと思います。

[25] mixiユーザー 04月27日 00:08

＞(ｲ*´∇｀*ﾅ)ﾁさん

コメントありがとうございます。

椅子に座る…
本日、座布団２枚で対応しました。
（肘掛より肘が低く、避けようとして肩が上がっていたため）
ただ、膝が９０度以上になるので、
次回、足台を置こうと思います。

口腔ケア…
ゆうに３分以上はその方に対応し、嗽（ブクブク）もでき、
義歯もピカピカにしてるので、クリアしてると思うのですが
いかがでしょうか？

声を出す…
「体操は好きだ」とおっしゃり、積極的にやってらっしゃいます。
ただ、先導に的確に応えてるかというと…若干そうでない部分があります。
（例えば、「舌を口から出して、左右に動かしてください」の体操時、
首を左右にねじり、舌を１ｃｍくらいしか出していなかったり。）
また、会話の場面をもっと増やす事ができそうです。

奥が深いですね。

[26] mixiユーザー 04月27日 00:18

加齢による嚥下障害の原因は

　・筋力低下（舌骨筋群、喉頭挙上筋群など）
　・安静時の喉頭低位
　・歯牙欠損（義歯未使用、不適合を含む）
　・円背
　・咽喉頭の知覚低下
　　　　　　　　　　　　　　　　等々いろいろ考えられます。

>食事の姿勢は、小柄な方なので、テーブルが高く、
>椅子の肘掛も高くなっていて、肩が若干上がっていたので、
>本日座布団を二枚敷いて対応しました。
>これで、前述の「なおっちさん」のアドバイスのように、
>おへそを見る感じの姿勢になれました。
>結果、初めて詳しく観察したのですが、本日、ムセはありませんでした。
>ただ、汁物をすする時、上体が上向き（顎があがってしまい）
>軽くムセることがありました。

これまでのコメントを見る限り、姿勢の問題が大きいのかなと思います。
（あくまでご本人さんを見てませんので憶測の域を出ませんが…）

頭頚部伸展＋上記の原因により予備力が低下していると思いますので
その原因に対する訓練を行うことでムセの減少が望めるかも知れません。

[27] mixiユーザー 04月27日 00:29

> 青ちゃんさん
きっとすごく熱心にされているのだと思います、頭が下がる思いです

もし参考になれば

座位
・座るときは足の裏を地面にしっかりつけて、さらに下半身を足の裏で支えるようにする
・座るときにお尻と背中は出来る限り座面や背もたれにフィットする
・背筋を伸ばして頭を真ん中真正面に持ってきて床面に対して顎が平行になるように座る

口腔ケア
・必ず口腔内のものは完全除去
・自分で動かしてもらう方法とこちらが動かす方法の2パターンを作る。(exほっぺたを膨らませる・ほっぺたを口の内側から痛くない程度に引っ張るなど)
・舌の動きでも口の動きで構いませんが、ゆっくり・普通・はやい・もっとはやいなどスピードのバリエーションを増やす

発声
・なにか話の話題があると会話が続きやすいかも
・話し方や話の内容に共感して褒めたりして、笑いも引き出せたらなお良い
・小さい話声や不明確な発音のときは知らせてあげる(怒っては

)

あくまで参考になれば☆

[31] mixiユーザー 04月27日 21:33

>hohner＠維持期STさん

姿勢で防げるかも　とのご指摘ありがとうございます。
対応しやすい方法でホッとしているのと同時に、
基本的な所ができてなかったと若干お恥ずかしい(^_^;)

また、「予備力」もネットで　ちらっと調べました。
最大限持っている能力　と　普段使っている能力　との差が、
高齢者は小さい　という感じですよね。

原因を嚥下外来で調べてもらい、
そこで家庭やデイでもできる訓練メニューを教えてもらう
というのが良さそうでしょうか。

[32] mixiユーザー 04月27日 21:45

＞(ｲ*´∇｀*ﾅ)ﾁさん

具体的にポイントを教えていただきありがとうございます。
次回、そのポイントを念頭に置きながら観察・実践してみようと思います。

ひとつ。
口腔ケアの所ですが、
専門家の指示なく、
他動的に口腔リハ的な事をするのはＯＫなのでしょうか？

以前勤めていた、老健では、
ＳＴの方の指示によって、
正確には、訪問歯科の医師がいらして、
ＳＴの方と共にその入所者さんを診てから
（という感じだったと記憶しています）
介護職が、日常ほっぺたのストレッチや
舌のストレッチなどおこなっていましたが(^^)

[33] mixiユーザー 04月27日 22:01

＞ピコさん

ブクブクうがいだけでも口の筋肉を動かす良い運動になるのですね！
このＫさんは、うがいが比較的上手で、毎回丁寧にやっておられます。
知らないうちに、リハビリができていたとは(^^)！

義歯の適合については、訪問歯科を利用され、義歯の調整・掃除をされて
いますのでＯＫかと。
口の周りの動きや呼吸のタイミング。がんばって見てみます(^^)

舌苔については比較的きれいです。

ブギウギ　拝見しました。
「ぱぱぱぱ」「たたたた」など、無味乾燥なものでなく、
楽しい雰囲気でしかも、有効となれば、
使わない手はないですね。

ありがとうございました。

[35] mixiユーザー 04月27日 22:14

＞なおっちさん

情報を受け取る側のアドバイス、ありがとうございました\(^o^)／

はい、正直なところ、アップアップしておりました

しかし、いろいろな単語がでてきたり、

ムセひとつを取っても、

これだけの理論・介助方法・視点があるのだなぁと、

（不謹慎ですが）楽しく拝見しています。

Ｋさんの立場に立った対応をしていきたいと思います。

これからもよろしくお願いいたします。

[36] mixiユーザー 04月28日 08:25

なおっちさま
私は以前居宅のケアマネをしていて
今は管理栄養士をしています。
地域の他種連携のお話をよく伺いますが
連携したお話をまとめる時
嚥下の場合
その壁はあるとおもいます。
あまりにも、情報が膨大で受け取る側は悩んでしまいますよね。
相手の介護能力も受け止めないと
たしかに真の介護支援とはいえません
介護力を取り込みつつ
的の中心になんとかして命中させたいものです

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