他科受診の際の費用は基本施設持ち
だったのでは
病院側にはなかなか理解はしてもらえませんね
怒ってよく電話が来ます
ご教示いただきますよう、お願いします。
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コメント(16)
受診についての考え方を整理しましょう。
老健施設は、まるめ医療で介護保険の中で医療を行います。受診にしても、投薬にしても介護保険収入の中で医療が行われます。しかし、保険請求のすべてが介護保険でなされるものではありません。画像診断（レントゲンとかCT)や簡単な外科的処置、点眼薬などは施設に請求が来るのですが、医療保険請求が可能となっているようです。
施設のいろいろな方針があるでしょうが、保険請求の仕組みを「介護保険の手引き」などで再確認されると経費はかなり節減できると思います。
家族が受診を希望されても、老健では医師も看護師もその医療に責任を持っています。老健は生活の場でもありますが、プライマリーヘルスケアというか、基礎的な「家族や地域という枠組みの中で責任をもって診療する臨床医によって提供される、統合された、容易に享受できる医療サービス」（ウィキペディア参照）を提供する場でもあると考えています。専門医での診断が予測される場合、その治療は老健でも責任を持って行わなければならないと考えます。
高価な新薬を飲まないと生活に支障が起こる…という方は老健施設の対象外だと私は思います。おそらく、その方はパーキンソン症候群で、ドパミンを出すような薬を投与されていると思うのですが、それなら新薬を投与する必要はなく同等薬剤で対処されても問題はないと思います。神経内科の診療や、老年精神科への受診は老健施設の医師が管理すべき…そのような議論が医師同士でもっとなされてほしいと思っています。
精神科でたくさんの抗精神病薬を併用されている方が入所されてきます。しかしそれを一度すっぱりと中止して、高価かもしれませんがリスパダールとかセロクエルなどの新薬を少量ずつ投与されるケースを見ています。精神科での多剤併用を老健施設で減薬して、施設の生活に慣れてもらい、もとの生活に近い生活を過ごしていただく。そういった使命を老健施設が担っていると考えています。
また老健施設は介護負担を軽減することも役割の一部です。施設で治療が可能な疾患を、医療機関で見てもらうこと。そのことに老健職員はもっと疑問をもって欲しいと思います。受診は家族や本人が希望された場合はしてもらう。
また、希望されたとしても、診断や予後がよいものと予測される場合は、施設が責任をもって治療を行う。
診断ができなかったり、精査が必要な場合は受診する。そういった原則のコンセンサスを職員間でも家族とも持ち合えるようにしていきたいものですね。
老健施設は、まるめ医療で介護保険の中で医療を行います。受診にしても、投薬にしても介護保険収入の中で医療が行われます。しかし、保険請求のすべてが介護保険でなされるものではありません。画像診断（レントゲンとかCT)や簡単な外科的処置、点眼薬などは施設に請求が来るのですが、医療保険請求が可能となっているようです。
施設のいろいろな方針があるでしょうが、保険請求の仕組みを「介護保険の手引き」などで再確認されると経費はかなり節減できると思います。
家族が受診を希望されても、老健では医師も看護師もその医療に責任を持っています。老健は生活の場でもありますが、プライマリーヘルスケアというか、基礎的な「家族や地域という枠組みの中で責任をもって診療する臨床医によって提供される、統合された、容易に享受できる医療サービス」（ウィキペディア参照）を提供する場でもあると考えています。専門医での診断が予測される場合、その治療は老健でも責任を持って行わなければならないと考えます。
高価な新薬を飲まないと生活に支障が起こる…という方は老健施設の対象外だと私は思います。おそらく、その方はパーキンソン症候群で、ドパミンを出すような薬を投与されていると思うのですが、それなら新薬を投与する必要はなく同等薬剤で対処されても問題はないと思います。神経内科の診療や、老年精神科への受診は老健施設の医師が管理すべき…そのような議論が医師同士でもっとなされてほしいと思っています。
精神科でたくさんの抗精神病薬を併用されている方が入所されてきます。しかしそれを一度すっぱりと中止して、高価かもしれませんがリスパダールとかセロクエルなどの新薬を少量ずつ投与されるケースを見ています。精神科での多剤併用を老健施設で減薬して、施設の生活に慣れてもらい、もとの生活に近い生活を過ごしていただく。そういった使命を老健施設が担っていると考えています。
また老健施設は介護負担を軽減することも役割の一部です。施設で治療が可能な疾患を、医療機関で見てもらうこと。そのことに老健職員はもっと疑問をもって欲しいと思います。受診は家族や本人が希望された場合はしてもらう。
また、希望されたとしても、診断や予後がよいものと予測される場合は、施設が責任をもって治療を行う。
診断ができなかったり、精査が必要な場合は受診する。そういった原則のコンセンサスを職員間でも家族とも持ち合えるようにしていきたいものですね。
私の施設でも他科受診ででた保険がきかない検査や処置、薬は施設で負担してます。
家族には入所時に入念に説明しても忘れる場合が結構多いし、かかわってない別の家族がお見舞いにいけばお母さんが薬をっと言われ病院から処方してきたとか、あります。
私の施設では他科受診に行くときは紹介状と一緒に他科受診の手引きのコピーを添えてだしてます。
全国老健協会から２年に１回配布されてます。先週も新しいのきました。
それをだせば大体の病院は理解して保険がきくのを選んで検査や処置したり、ドクターの方針で保険がきかない検査や処置するときは相手の病院から電話がきます。
その分は病院の方針なのでお支払いしてます。
あとは、こちらから受診する病院に電話して話ししたりとか病院に付き添う家族にも再度説明したりとかしてます。
あとは、こちらでした検査データーを前もって準備して持って行きます。
でも、ほとんどの病院は薬はださず返書で指示された薬をこちらで処方してます。
家族には入所時に入念に説明しても忘れる場合が結構多いし、かかわってない別の家族がお見舞いにいけばお母さんが薬をっと言われ病院から処方してきたとか、あります。
私の施設では他科受診に行くときは紹介状と一緒に他科受診の手引きのコピーを添えてだしてます。
全国老健協会から２年に１回配布されてます。先週も新しいのきました。
それをだせば大体の病院は理解して保険がきくのを選んで検査や処置したり、ドクターの方針で保険がきかない検査や処置するときは相手の病院から電話がきます。
その分は病院の方針なのでお支払いしてます。
あとは、こちらから受診する病院に電話して話ししたりとか病院に付き添う家族にも再度説明したりとかしてます。
あとは、こちらでした検査データーを前もって準備して持って行きます。
でも、ほとんどの病院は薬はださず返書で指示された薬をこちらで処方してます。
神経内科医療を詳しく知っているわけではありませんが、パーキンソニズムの進行を観察し、抑止するのなら外来治療ではなく入院治療でいいように私は思います。抗パーキンソン薬と抗てんかん薬の併用はどういった意味でなされているかは理解できません。
私たちは医師ほど十分な医学知識を持ち合わせず、専門領域の勉強を深くは学んでいませんが、医療に携わりその医療に責任をもって患者さん、または利用者さんの生活を支える仕事をしています。
私たちの知識では抗パーキンソン剤はドーパミンを活性化するか、補充するかの役割です。抗コリン作用のある薬もあったとは思いますが、錐体外路系の運動障害がパーキンソン病の特徴です。
抗てんかん薬は運動領域の神経遮断により運動障害を生じ、不随意運動を伴う発作を抑えるための薬。ひょっとすると精神安定剤の代わりに使われているのかもしれませんが、私なら、抗パーキンソン剤と抗てんかん剤の併用が、どのように関連しているかをたずねてしまいます。
ビ・シフオールのエビデンスははっきりせず、おそらく日本以外での抗パーキンソン剤としての発売はされていません。
医療制度の改革で、医者が丸儲けの時代は終わりましたが、EBNが確定されていないまま薬品会社の言いなりに薬価を決め、それを新薬として実験的に使用されているのではないのでしょうか？患者サイドの医療ではないと感じます。
＞9、11の方へ
その方は意識もしっかりしておられ、知性の低下も見られないなら、在宅の方向を模索できないものでしょうか。介護困難で社会的入院が必要なら、神経内科の医師が責任を持って治療すべきではないでしょうか？老健施設の利用を続けていだ抱くなら、疾患の進行の予測をして、数ヶ月に一度の診療で、処方を変えて、老健医師に医療を委ねるべきではないでしょうか？
医療の責任という考え方においては、神経内科の医師の発言は評論家でしかなく、当事者の立場に立って考えた発言ではないように思います。
老健施設は制限されたまるめ医療費の中で、利用者の生活を維持していけるように工夫して医療を行っています。他科受診…神経内科や老人精神内科での外来診療でその人の生活を含めた医療を行えるとは思えません。
＞10の方へ
私の勤める施設の方針は、さまざまな医療的ニーズを抱えていても、限られた収入の中でできる最大限の治療も続けていくことも…本音を言うと看護師はもうクタクタなのですが…視野に入れています。老健の対象外…という言葉には、それなら医療者は、対象者の生活を守りその人の生活を尊重する医療をおこなえているのか…医療ニーズのある方々の生活を守る医療を作り上げていく可能性は老健施設が担っていると私は考えています。
私たちは医師ほど十分な医学知識を持ち合わせず、専門領域の勉強を深くは学んでいませんが、医療に携わりその医療に責任をもって患者さん、または利用者さんの生活を支える仕事をしています。
私たちの知識では抗パーキンソン剤はドーパミンを活性化するか、補充するかの役割です。抗コリン作用のある薬もあったとは思いますが、錐体外路系の運動障害がパーキンソン病の特徴です。
抗てんかん薬は運動領域の神経遮断により運動障害を生じ、不随意運動を伴う発作を抑えるための薬。ひょっとすると精神安定剤の代わりに使われているのかもしれませんが、私なら、抗パーキンソン剤と抗てんかん剤の併用が、どのように関連しているかをたずねてしまいます。
ビ・シフオールのエビデンスははっきりせず、おそらく日本以外での抗パーキンソン剤としての発売はされていません。
医療制度の改革で、医者が丸儲けの時代は終わりましたが、EBNが確定されていないまま薬品会社の言いなりに薬価を決め、それを新薬として実験的に使用されているのではないのでしょうか？患者サイドの医療ではないと感じます。
＞9、11の方へ
その方は意識もしっかりしておられ、知性の低下も見られないなら、在宅の方向を模索できないものでしょうか。介護困難で社会的入院が必要なら、神経内科の医師が責任を持って治療すべきではないでしょうか？老健施設の利用を続けていだ抱くなら、疾患の進行の予測をして、数ヶ月に一度の診療で、処方を変えて、老健医師に医療を委ねるべきではないでしょうか？
医療の責任という考え方においては、神経内科の医師の発言は評論家でしかなく、当事者の立場に立って考えた発言ではないように思います。
老健施設は制限されたまるめ医療費の中で、利用者の生活を維持していけるように工夫して医療を行っています。他科受診…神経内科や老人精神内科での外来診療でその人の生活を含めた医療を行えるとは思えません。
＞10の方へ
私の勤める施設の方針は、さまざまな医療的ニーズを抱えていても、限られた収入の中でできる最大限の治療も続けていくことも…本音を言うと看護師はもうクタクタなのですが…視野に入れています。老健の対象外…という言葉には、それなら医療者は、対象者の生活を守りその人の生活を尊重する医療をおこなえているのか…医療ニーズのある方々の生活を守る医療を作り上げていく可能性は老健施設が担っていると私は考えています。
6.7.12をまとめて自分の日記に転載しました。
その文にコメントをくれた方への返信をまとめてみました。
私の入所者家族へのケアも含めての考え方のまとめになっていると思います。
長文ですが転載させていただきます。
返信
周辺症状が強く、家庭ではなかなか見られない方でも、施設に来るとそれなりの対応で、環境に慣じんでいくにつれ、生活が安定していくようです。バリデーションの考え方でも、人格の根っこにある感情を介護するものが理解すればある程度コミュニケーションがとれた状態になる…と私は理解しています。私たちの施設では違うアプローチで入所者の方々の望むニーズに応えようとしていますが、本質的なことは相手の望む介護を提供するということだと考えています。
現在、施設長よりお借りしている認知症薬物療法マニュアル（コウノメソッド）とスライドをプリントアウトしたものを読んで、思うことですが、周辺症状に応じた薬物にくわえ、さらに他の症状が出てきたらまた薬を増やすという、現在の外来通院治療では認知症の対応はますます難しいものになっていくと感じます。
アリセプトという薬はアルツハイマーの進行を遅らせるとの触れ込みで外来で処方されますが、その効果は９ヶ月程度だそうです。陽性症状と言われる副作用は興奮、易怒性、不穏、被害妄想などで、家族の介護困難をさらに強めていくリスクが現れる可能性を秘めているということです。医療では症状の進行が医学の敗北ということになるのですが、介護するものにとっては、人格が崩壊せず自分も介護できる状態が保たれることが感謝できる医療となると思います。
初めて勤めた病院は、居宅支援事業を行っている病院でした。そのころの在宅医療は、「家は病院の廊下」という発想で、長期入院をなんとか在宅に帰ってもらうための居宅支援事業でした。ゴールドプラン以前のお金にならない在宅医療だったために、甘っちょろいヒューマニズム（少し皮肉っぽいですが…）にあふれた訪問看護や往診でしたので、お茶を飲んで愚痴を聞いて、その愚痴の中から家族の状況を把握し、病院と家とを結ぶという医療が行われていたと聞いています。
「愚痴を聞く」ことが介護者の負担を軽減し、また同じようなケーススタディを持つ患者家族とのつながりを、居宅支援事業が行い家族会のような組織も作られました。それが現在の「認知症の人と家族の会」につながっています。
患者家族の心のケアは医師だけでは困難だと思います。医師は限られた時間を有効に使い多くの患者の問題を解決していかねばなりません。
同じ問題を持つ家族同士のコミュニティが最も有効な心のケアになると私は考えています。妙な言い方ですが、悩みを言葉にすることで考え方がまとまり、心のもやもやしたものが晴れやかになっていく…
施設やデイケアなどで家族会を組織したり、ネットなどで情報交換したりできる介護家族のコミュニティ、それも近くの者同士で気軽に相談し合える場所を提供できれば、患者家族の心の疲労はずいぶん楽なものになると考えています。
介護はルーチンワークだけをする単純労働ではありません。
認知症の方に環境になじんでいただけるまでに時間がかかるように、職員はその環境と、一人一人のニーズを把握するのに時間がかかると思います。
転倒リスクというものを数字で表すことができます。
最高が４３点で、その点数の付け方は、６５歳以上なら１点、自力で立ち上がることができれば１点というように加算されていきます。老健施設に入っている方なら、ほとんどが２０点以上で転倒リスク?以上の方ばかりになってしまいます。無論リスクの高い方を、より観察しやすい場所、東京２３区と神奈川では拘束にあたるとされている「センサーマット」を利用したりして事故防止に努めています。事故は人員がいるに越したことはありませんが、一つ一つのケーススタディにあたり、包括的にではなく個別的に対応策を考えていくことが事故防止の近道だと思うようになりました。
その文にコメントをくれた方への返信をまとめてみました。
私の入所者家族へのケアも含めての考え方のまとめになっていると思います。
長文ですが転載させていただきます。
返信
周辺症状が強く、家庭ではなかなか見られない方でも、施設に来るとそれなりの対応で、環境に慣じんでいくにつれ、生活が安定していくようです。バリデーションの考え方でも、人格の根っこにある感情を介護するものが理解すればある程度コミュニケーションがとれた状態になる…と私は理解しています。私たちの施設では違うアプローチで入所者の方々の望むニーズに応えようとしていますが、本質的なことは相手の望む介護を提供するということだと考えています。
現在、施設長よりお借りしている認知症薬物療法マニュアル（コウノメソッド）とスライドをプリントアウトしたものを読んで、思うことですが、周辺症状に応じた薬物にくわえ、さらに他の症状が出てきたらまた薬を増やすという、現在の外来通院治療では認知症の対応はますます難しいものになっていくと感じます。
アリセプトという薬はアルツハイマーの進行を遅らせるとの触れ込みで外来で処方されますが、その効果は９ヶ月程度だそうです。陽性症状と言われる副作用は興奮、易怒性、不穏、被害妄想などで、家族の介護困難をさらに強めていくリスクが現れる可能性を秘めているということです。医療では症状の進行が医学の敗北ということになるのですが、介護するものにとっては、人格が崩壊せず自分も介護できる状態が保たれることが感謝できる医療となると思います。
初めて勤めた病院は、居宅支援事業を行っている病院でした。そのころの在宅医療は、「家は病院の廊下」という発想で、長期入院をなんとか在宅に帰ってもらうための居宅支援事業でした。ゴールドプラン以前のお金にならない在宅医療だったために、甘っちょろいヒューマニズム（少し皮肉っぽいですが…）にあふれた訪問看護や往診でしたので、お茶を飲んで愚痴を聞いて、その愚痴の中から家族の状況を把握し、病院と家とを結ぶという医療が行われていたと聞いています。
「愚痴を聞く」ことが介護者の負担を軽減し、また同じようなケーススタディを持つ患者家族とのつながりを、居宅支援事業が行い家族会のような組織も作られました。それが現在の「認知症の人と家族の会」につながっています。
患者家族の心のケアは医師だけでは困難だと思います。医師は限られた時間を有効に使い多くの患者の問題を解決していかねばなりません。
同じ問題を持つ家族同士のコミュニティが最も有効な心のケアになると私は考えています。妙な言い方ですが、悩みを言葉にすることで考え方がまとまり、心のもやもやしたものが晴れやかになっていく…
施設やデイケアなどで家族会を組織したり、ネットなどで情報交換したりできる介護家族のコミュニティ、それも近くの者同士で気軽に相談し合える場所を提供できれば、患者家族の心の疲労はずいぶん楽なものになると考えています。
介護はルーチンワークだけをする単純労働ではありません。
認知症の方に環境になじんでいただけるまでに時間がかかるように、職員はその環境と、一人一人のニーズを把握するのに時間がかかると思います。
転倒リスクというものを数字で表すことができます。
最高が４３点で、その点数の付け方は、６５歳以上なら１点、自力で立ち上がることができれば１点というように加算されていきます。老健施設に入っている方なら、ほとんどが２０点以上で転倒リスク?以上の方ばかりになってしまいます。無論リスクの高い方を、より観察しやすい場所、東京２３区と神奈川では拘束にあたるとされている「センサーマット」を利用したりして事故防止に努めています。事故は人員がいるに越したことはありませんが、一つ一つのケーススタディにあたり、包括的にではなく個別的に対応策を考えていくことが事故防止の近道だと思うようになりました。
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