[mixi]医療事故も数知れない - ここが変だよ医学部･大学病院

[23] mixiユーザー 09月02日 06:27

がん告知せず男性死亡　大垣市民病院　検査結果見落とす

岐阜県大垣市は３１日、市民病院に入院して昨年９月に死亡した市内の男性＝当時（７５）＝について、２０１２年１２月に医師が胃がんの検査結果を見落としたことによるがんの転移、進行が原因だったとし、遺族に１５００万円を支払うことで和解したと発表した。７日開会する市議会に議案を提出する。

　市民病院によると、男性は１２年１２月、貧血などがあったため、かかりつけ医の紹介で市民病院消化器内科を受診。その後、胃カメラの検査で胃がんと診断されたが、担当した６０歳代の男性医師が検査結果を見落とし、患者本人に結果が伝わらなかった。

　本来、医師が電子カルテで検査結果を確認し、その後の受診の際、患者に伝える仕組みだが、男性医師は確認を怠り患者に次回の受診を求めることもしなかった。患者の男性に「かかりつけ医に検査結果を伝える」と言ったが、かかりつけ医にも連絡していなかった。

　患者の男性は１４年４月、貧血や足のむくみを訴えて再び受診。検査の結果、肝臓にがんが転移し、手術不可能なほど進行していたことが判明。翌月から４度にわたり入院し、同年９月に死亡した。当初の段階で手術をしていれば根治が望める状態だったという。

　記者会見した藤本佳則副院長は「検査したらこちら側が責任を持って結果を本人に伝えるのが基本。院内で徹底する必要がある」と話した。市民病院では、昨年８月にも検査結果の見落としによる死亡事故があった。

[24] mixiユーザー 09月27日 00:04

千葉市立海浜病院（千葉市美浜区）の心臓血管外科で今年４～６月に手術を受けた入院患者８人（５５～８１歳）が手術翌日から１か月半の間に死亡した問題で、市病院局は２５日、開会中の同市議会の本会議で、８人の手術は、これまでと同じ手法を採用し、全て保険適用だったことを明らかにした。福永洋市議の一般質問に病院局の島田幸昌・経営管理部長が答弁した。

　また、術後に患者が死亡する例が相次いでも手術を続けたことについて、島田部長は「心臓血管外科では緊急を要する手術も多く、手術をしても残念ながら死亡に至るケースもある」と説明。その上で「今回の事例もリスクの高い困難な症例が続いたと判断していた」と述べ、当時の病院局は医療過誤と認識していなかったとする見解を示した。

　病院局の担当者も取材に対し、「当初から医療ミスとは考えていない。それを証明するためにも外部の調査委員会に調べてもらっている」と語った。

[25] mixiユーザー 09月28日 23:04

造影剤ミスで院長を戒告、東京　国際医療研究センター

国立国際医療研究センター病院（東京都新宿区）で昨年４月、造影剤の誤投与で女性患者＝当時（７８）＝が死亡した医療事故で、センターは２８日、指導、監督が不十分だったとして中村利孝院長を戒告の懲戒処分としたと発表した。

　処分は２５日付。医療安全管理部門の責任者は訓告、整形外科の責任者は厳重注意とした。

　センターは「造影剤などの管理徹底や研修を実施するなど再発防止に努めてきたが、医療安全のさらなる向上に努める」としている。

　事故では、脊髄造影検査で投与が禁止されている造影剤を確認せず使用し、女性を死亡させたとして、整形外科勤務の女性医師の有罪判決が確定している。

[26] mixiユーザー 10月17日 09:50

横浜市立みなと赤十字病院（同市中区）は２５日、昨年１２月に救急搬送された７０代の男性患者が、内視鏡手術後に死亡する事故があったと発表した。手術中の出血への対応が不十分だったという。四宮謙一病院長は記者会見し、「男性が元気で帰った可能性もあり、病院の責任は重い」と陳謝した。

　同病院によると、男性は胆管炎などによる腹痛や吐き気を訴え、昨年１２月１７日に胆石摘出などの手術を受けた。手術中に出血し、医師が止血したが、１８日未明からたびたび下血。出血性ショック状態になった。止血のため再手術を受けたが心肺停止状態になり、２月２０日に敗血症で死亡した。
　同病院の医療事故調査委員会は、手術に問題はなかったが、輸血が遅れたなどと指摘。病院長は背景として、当直医と執刀医の間に連絡体制がなかったことを挙げた。

　遺族は「事前に防げた場面が何度もあるだけに悔しい。死が無駄にならないよう、病院は改善をしてほしい」とコメントを出した。

[27] mixiユーザー 11月18日 13:50

胃の内視鏡検査、５人に劇物のホルマリン誤噴霧

長野県松本市立病院は１７日、１３日に胃の内視鏡検査を受けた３７～５９歳の男女５人の胃に、誤って劇物の「ホルマリン」を噴霧していたと発表した。

５人のうち３人に胃の炎症などが確認できたため、経過観察のため入院したが、１７日までに全員が退院したという。

　発表によると、消化管の動きを抑制するために「ミントオイル」と呼ばれる油を内視鏡から噴霧する際、誤って濃度２０％のホルマリンを２０ミリ・リットル、噴霧した。本来はミントオイルのみが保管されている冷蔵庫から、女性看護師がプラスチックボトルを取り出して使用したが、前日に病理検査で使われた、同じ茶色のボトルに入ったホルマリンが冷蔵庫に保管されていたため、誤噴霧したとみられる。

　同病院は１３日中に５人の胃を洗浄するとともに、県松本保健所に報告した。入院しなかった２人は症状を訴えなかったが、血液検査などを実施したという。

　高木洋行院長は「５人もの受診者や家族に多大な不安を与えたことを申し訳なく思う」と謝罪した。

[28] mixiユーザー 12月26日 11:37

乳がん検体取り違え　別の患者の乳房を誤って切除　千

千葉県がんセンター（千葉市中央区）は２５日、誤った診断をして３０代の早期の乳がん患者の右の乳房をすべて切除する不必要な手術をしたと発表した。別の５０代の乳がん患者の検体と取り違えたためという。センターは患者２人と家族に謝罪。今後、院内の調査委員会で原因を調べる。

　センターによると、２人の患者は県内の女性で、乳がんの疑いがあり、１０月中旬の同じ日に乳房の組織を採取。検体を取り違えられた結果、３０代の患者は進行したがんとの誤った診断を受け、１２月上旬に右乳房を切除する手術を受けた。

　手術後、切除した乳房の組織を調べたところ、取り違えが発覚。３０代の患者は早期のがんだったため、直ちに乳房をすべて切除する必要はなかった。検体は乳腺外科で採取され、患者の氏名などが書かれたラベルを貼って容器に保存。臨床病理部で処理され、病理医に渡されていた。しかし、どの時点で取り違えたかはわかっていないという。

センターでは昨年、腹腔（ふくくう）鏡手術を受けた患者１１人が相次いで死亡していたことが発覚。県の第三者検証委員会から倫理審査体制の不備や患者への説明不足などについて指摘を受け、改革に取り組む最中だった。永田松夫病院長は「改革を進めている中での事故で、重く受け止めている。二度とこのような事故を起こさないようにしたい」と話した。

[29] mixiユーザー 12月29日 22:34

検査怠り誤診、重い障害…佐賀大病院が患者に謝罪

佐賀大付属病院は２８日、４０歳代の女性患者へのＭＲＩ（磁気共鳴画像）検査や治療などが遅れ、女性の下半身に重い障害が残るミスが発生した、と発表した。

　同病院は女性に謝罪し、厚生労働省などへ報告した。

　同病院によると、女性患者は１０月、「両足に力が入らない」と来院。診察した総合診療医（４０歳代）は、別の医師から勧められたＭＲＩ検査を見送り、女性の病歴などから「ストレスなどが原因」と診断して別の病院を紹介した。

　女性は症状が改善せず、数日後に別の病院でＭＲＩ検査を受け、脊椎に血腫が見つかった。佐賀大付属病院で血腫を取り除く手術を受けたが、下半身にまひが残った。

　同病院の森田茂樹院長は「速やかに（血腫を）除去すれば、まひは残らなかった可能性がある。再発防止を徹底する」と話した。

[30] mixiユーザー 01月24日 10:01

愛媛大付属病院などは２３日、約２５年前に骨折に伴う手術をした愛媛県内の４０代男性の足に、止血用のガーゼを置き忘れる医療ミスがあったと発表した。男性は最近になって再び骨折していて、その遠因になった可能性があるという。

　発表によると、男性は右太ももの骨折で１９９１年９月に済生会今治病院が骨を固定する手術をし、翌年３月には愛媛大病院で右ひざの関節を曲がりやすくする手術を受けた。

　２０１４年１０月に転倒して右太ももを再び骨折し、済生会病院が再度の手術の際にガーゼを見つけた。体の組織と癒着して骨が細くなり、折れやすくなったとみられる。どちらの病院のミスかは不明という。

　会見した済生会病院の松野剛院長は「患者様とご家族に心よりおわび申し上げる。ガーゼの使用枚数を確認するなど再発防止を徹底したい」と謝罪した。

[31] mixiユーザー 02月22日 16:32

インスリン、麻酔薬と間違え投与　病院「保管態勢ミス」

福岡県久留米市の田主丸中央病院（鬼塚一郎院長）で昨年１２月、非常勤医師が糖尿病治療に使うインスリンを麻酔薬と間違え、糖尿病でない患者に注射していたことが分かった。患者は緊急措置を受け、命に別条はなかった。病院は薬品の保管やチェック態勢にミスがあったと謝罪した。

　２２日記者会見した同病院によると、ミスがあったのは昨年１２月１１日。皮膚科を受診した３０代の女性患者に、医師が局所麻酔剤と誤ってインスリン１ミリリットルを注射。麻酔の効果がないためさらに１ミリリットルを注射し、その後瓶を確認して誤りに気づいたという。

　原因を調べたところ、使いかけのインスリン容器が薬剤科に返されずに、冷蔵庫内の局所麻酔薬の棚のそばに一時保管されたため、看護師が取り違えた。さらに、注射器に薬剤を吸引する際に、医師と看護師が薬剤の確認を怠っていた。

　注射した量は、糖尿病患者に通常投与する量の数十倍という。女性は寒気などの低血糖の症状を訴え、緊急措置後に数日間入院した。鬼塚院長は「医療機関としてあってはならない事故を起こし、患者様とご家族におわびしたい」と陳謝した。

[32] mixiユーザー 04月06日 15:10

手術患者の体内にガーゼ置き忘れ　千葉県がんセンター

千葉県がんセンター（千葉市中央区）で昨年１２月、腎臓がんの手術をした６０代女性の体内に医療用のガーゼを置き忘れる医療ミスがあったことがわかった。女性は約２カ月後に再手術を受けてガーゼを取り除き、命に別条はないという。

　県や同センターによると、女性は昨年１２月の手術後に一度退院。その後腹痛や嘔吐（おうと）などを訴えたため検査したところ、ガーゼの取り残しが発覚した。今年２月に再び手術をし、ガーゼを取り除いた。女性には腸閉塞（へいそく）のような症状があったが、体調は回復しているという。

　同センターは院内調査を行い、今月５日、女性に調査結果を説明。県は結果を公表するとしている。

　同センターでは、２００８～１４年に腹腔（ふくくう）鏡手術を受けた患者１１人が死亡。県の第三者検証委員会から、事前の検査や術後管理などに問題があったと指摘を受けた。昨年１２月には、進行した乳がん患者の検体と取り違え、別の３０代女性の右乳房を誤って切除する医療事故も起きている。

[33] mixiユーザー 04月09日 09:52

手術ミスで２人死亡　３８００万円で遺族と和解へ　／青森

むつ市の下北医療センターむつ総合病院で、手術ミスにより７０代と８０代の女性患者２人が相次いで死亡する医療事故が起こっていたことが１１月３０日、病院への取材で分かった。病院は遺族に損害賠償金計約３８００万円を支払い、和解する方針

　病院によると、５月１２日、男性医師が７０代の女性患者の腎臓カテーテルを交換する際、誤って下大静脈を傷つけた。女性は翌日、敗血症などで死亡した。

　また、６月１７日、別の男性医師が８０代の女性患者に透析用カテーテルを挿入。鎖骨下動脈を傷つけ、女性は同日、死亡した。

　病院は１１月３０日、むつ市長を管理者とする下北医療センターの議会に報告。これまで公表しなかった理由を「遺族の強い希望」と説明している。

[34] mixiユーザー 05月17日 08:21

腰の新手術でミス、女性死亡…大腸傷つけられる

千葉県船橋市の船橋整形外科病院で今年１月、腰部の手術を受けた県内の５０歳代の女性が誤って大腸を傷つけられ、３日後に敗血症で死亡していたことが、１６日わかった。

　脇腹に小さな穴を開けて医療器具を入れる新しい手術方法で、同病院では昨年１０月に導入されたばかりだった。同病院は取材に対し、「死亡したのは手術中のミスが原因だった」と認めている。

　同病院によると、女性は腰の神経が背骨に圧迫され、足がしびれるなどする「腰部脊柱管狭窄（きょうさく）症」を患っており、同病院で１月１４日に手術を受けた。この際、担当した男性医師が誤って医療器具で大腸の一部に穴を開けたとみられる。女性は同月１６日、意識が低下したため別の病院に搬送されたが、翌１７日に死亡した。

[35] mixiユーザー 05月23日 07:09

群大手術死、５０例全てで不備…外科学会が検証

群馬大学病院の手術死問題で、日本外科学会が行った死亡例の検証により、対象となった第一、第二外科（２０１５年４月に統合）の５０例全てで、説明や記録も含めた診療経過に何らかの形で不備が指摘されていることがわかった。

　死亡例全般で、行われた医療の質が問われる結果となった。問題の発端となった第二外科だけでなく、第一外科も含め二つの外科が限られた人員で同種の診療を別々に行う非効率な体制を続けた病院組織の問題が、診療の質の低下を招いたとみられる。

　同学会の検証は、群馬大が設置した第三者の調査委員会が委託。０７～１４年度に行われた消化器外科手術（約６７００例）の死亡６４例のうち５０例（第一１４、第二３６）をカルテや画像、病院関係者の聞き取りを基に医学的に検証した。

[36] mixiユーザー 05月31日 11:11

＜東京医科大＞手術中出火、患者重傷　レーザーメス使用

東京医科大学病院（東京都新宿区）の手術室で今年４月、手術中の患者に掛けられていた布に火がつき、患者が大やけどを負う事故が起きていたことが分かった。当時、レーザーメスを使用しており、警視庁新宿署は業務上過失傷害容疑で医師から事情を聴くなど捜査を進めている。

　同署や関係者などによると、４月１５日午前１０時半ごろ、同病院５階の手術室で、産科・婦人科の医師が３０代の女性患者の手術を行っていたところ、女性に掛けていた手術用の布（ドレープ）に火がついた。医師は生理食塩水で消したが、女性は腕や足などにやけどを負った。女性は重傷で今も入院中だが、命に別条はないという。

　この手術で医師は、レーザーメスを使用していた。レーザーメスと出火との関係は判明していないが、同署は医師による誤使用や機器の不具合などを視野に入れて原因の解明を進めている。

　同病院は患者側に謝罪。東京都や厚生労働省関東信越厚生局に事故を報告し、第三者による調査委員会を設けて原因の調査を始めている。同病院経営企画・広報室は「調査結果が出た段階で、経緯を公表する方向で準備を進める」としている。

　レーザーメスは人工の光であるレーザーを利用する医療機器で、熱の作用により止血をしながら切開することができる。電気メスに比べて切開がスムーズにできるなどの利点があるとされ、皮膚科や外科など幅広い分野で使われている。

　同病院のホームページによると、病床数は１０１５床。高度な医療を提供することで診療報酬の優遇が受けられる「特定機能病院」に指定されている。【

[37] mixiユーザー 05月31日 14:28

怖いね！

[38] mixiユーザー 06月03日 02:16

造影剤注射でMRIをとったら、終って７分ほどして具合が悪くなり、手足の力が抜け車いすで運ばれ寝かされました。病院によってこのようなことがあります。
製薬会社に違い？　アレルギーが出たりする時もある。（ジンマシン）
肌がガサガサになる。（ＭＲＩやけど）

[39] mixiユーザー 06月14日 04:12

>>[38] たまにありますよ

[40] mixiユーザー 06月15日 00:55

>>[39] 私だけではないんですね！
放射能が強いんでしょうか？
最新のＭＲＩは肌がガサガサにはならない様です。

恐いですよね！被ばく

[42] mixiユーザー 06月16日 03:31

ペペさん体調が悪かったとか造影剤の影響ありますがね。。

[43] mixiユーザー 06月19日 23:00

あると思います。造影剤の中も画像がうつりやすくする薬剤が入っています。

製薬会社で違うようです。

後、私は、ＭＲＩ中、せきが出だして、タダの乾燥？と思ったけど、どうやら違うようです。
からせき・タンが出ます。2週間でやっとおさまっています。

やはり、ＭＲＩ・ＣＴも身体には良くない。
あまりお勧めできませんね！被ばく・・・

[45] mixiユーザー 06月21日 00:51

電子レンジと同じですネ！
電磁波です。

[46] mixiユーザー 07月24日 08:33

＜東京女子医大病院＞薬１６倍投与、女性死亡…１４年

東京女子医科大病院（東京都新宿区）で２０１４年、脳腫瘍の女性が添付文書に書かれた量の１６倍の抗てんかん薬を投与され、その後に重い副作用を起こし死亡していたことが分かった。病院の依頼で調査した第三者機関は、薬の投与を「標準的な医療と言えない」と指摘したが、病院側は「患者側の希望を考慮して決めた」と過失を否定。遺族は「副作用の説明は全くなかった」と反論している。

　◇病院側は過失を否定
　同病院では、この約半年前にも原則禁止の鎮静剤投与で幼児が死亡する事故が起き、特定機能病院の承認取り消しにつながった。院内で医薬品の不適正使用が問題化していた中で、用法・用量を逸脱した処方が行われていたことになる。

　亡くなったのは、川崎市の長浜裕美さん（当時４３歳）。１４年７月に同病院で脳腫瘍の再発の疑いと診断され、手術のための入院前の８月、けいれん発作を起こして錠剤の抗てんかん薬「ラミクタール」（一般名ラモトリギン）を処方された。その結果、全身の皮膚に障害が起こる中毒性表皮壊死（えし）症（ＴＥＮ）を発症し、投与開始約３週間後に肺出血などを併発して死亡した。

ラミクタールの添付文書では、別の薬も飲んでいた今回のようなケースの投与量を「２週目まで２５ミリグラムを１日おき」（１日当たり１２．５ミリグラム）と定め、用法・用量を超えた投与は皮膚障害が出やすくなると注意している。しかし、医療関連死の調査モデル事業としてこの件を調べた「日本医療安全調査機構」の報告書によると、担当医は１６倍に当たる１日２００ミリグラムを連日投与。院外薬局から量が正しいのか照会があったが、見直さなかった。

　報告書はラミクタールによるＴＥＮ発症が死因とした上で、今回の処方を「最良の選択肢とは言い難く、あえて選択するなら必要性やリスクを本人や家族に十分に説明して同意を得るのが望ましい」と指摘した。
病院側は「患者が手術前に趣味のサンバ大会への参加を望んだため、確実な効果を期待した。リスクは話している」と主張し、代理人を通して遺族に「法的非難を受ける理由はない」との見解を伝えた。

　これに対し、遺族側代理人の安東宏三弁護士は「副作用の説明はなく、あれば処方を受けなかった」と訴える。報告書はこの点の結論を出していない。同大広報室は毎日新聞の取材に「弁護士で折衝中の事案で、コメントは控える」と回答した。

◇禁止鎮静剤投与事故
２０１４年２月、東京女子医大病院で人工呼吸中の小児には投与してはいけない「禁忌」とされている鎮静剤「プロポフォール」を大量に投与された２歳男児が、副作用とみられる症状で死亡した。安全管理体制の不備を重く見た厚生労働省は１５年６月、高度医療の提供により診療報酬が優遇される特定機能病院の承認を取り消した。

[47] mixiユーザー 07月26日 07:24

＞東京女子医科大病院で２０１４年に抗てんかん薬「ラミクタール」
（一般名ラモトリギン）を過量投与された女性が重い副作用で死亡
した問題で、薬の副作用情報を集める医薬品医療機器総合機構
（ＰＭＤＡ）や関連学会が当時、ラミクタールの用法・用量の
順守を重ねて呼び掛けていたことが分かった。

[50] mixiユーザー 10月15日 17:09

何も記事を書かんくせに、更新するの馬鹿は、「組長」という奴か？
通報するまでやめん気か。クズやろうが。

[51] mixiユーザー 11月08日 16:27

＜名古屋市立大病院医療事故＞和解成立　遺族に３５００万円

名古屋市立大学病院（名古屋市瑞穂区）は８日、２０１４年６月に行った肺がん手術で患者の女性が死亡する医療事故があり、遺族に３５００万円を支払うことで和解が成立したと発表した。

　同病院などによると、名古屋市内の５０代女性の右肺下葉を切除する際、誤って上大静脈を傷つけ、女性は翌日、大量出血による出血性ショックと多臓器不全で死亡した。

　事故について１５年１０月に始まった医療事故調査制度に先立ち、第三者機関「日本医療安全調査機構」がモデル事業として調査を実施。病院側は「過失があったことは否定できない」と判断し、遺族に謝罪した。名古屋簡裁で今月７日、損害賠償を求めて提訴していた遺族らに和解金を支払う調停が成立したという。

　病院側は「機構から示された再発防止策の提言を真摯（しんし）に受け止め、技術の向上と安全管理意識の徹底に努める」とコメント。女性の長男は弁護士を通し、「執刀医同席の上で説明会も実施され、手術中に何が起きていたのか事実を追って説明してもらえたことが調停成立の一つの要因です。母の死が無になることのないよう、再発防止に努めてほしい」とコメントした。

[55] mixiユーザー 01月06日 21:52

新薬ばかりなのか？というと、大学病院の医師だと、
学会なんかで新薬の発表をしたいんでしょう。
要するに、患者をモルモットのように思っている