どうも僕です
以前、脊椎専門外科に5年ほど勤めていたものです。
臨床経験2年目です。
今回、L3/L4の腰椎ヘルニアの方を担当させて頂く事になりました。
ヘルニアの症例は初めてなので色々、疑問に思うことがありますので
ご教示頂ければ幸いです。
患者さんは脊柱管狭窄症の既往があり同部位を手術している為に
ヘルニアの手術はリスクが高い為、見送る事になりました。
ヘルニアの状態ですが完全脱出型で髄核が脊髄を大きく圧迫しています。
症状としては
両下肢ともに大腿四頭筋はMMT4レベルありますがそれ以外の下肢の筋力はすべて2レベル。
TA、下腿三頭筋、足指屈筋群、足指伸筋群は0です。
感覚は両側の下腿外側に知覚鈍麻が見られます。
膝蓋腱反射は減弱。アキレス腱反射は消失しています。
私が疑問に思うことはL3/L4の障害であれば障害される神経は
L4である為に足指の屈筋、伸筋群が0というのは理解できません。
[質問?]
ヘルニアは脊髄損傷のように障害以下のレベルも機能低下すると考えていいのでしょうか？
[質問?]
障害部位による筋力低下は機能障害（ヘルニアによる神経の圧迫）によるものですが筋力訓練を行う事によって筋力の増加は認められたりすることはあるのでしょうか？
初期評価が終わって思ったことは足指筋群が全く機能しない為、
立位バランスの保持もかなり困難です。最終的には短下肢装具を利用し
何とか歩行器で歩けるようにしたいと思っています。
歩行器歩行も試した結果、かなり上肢の力に頼る為、実用性は低いですが
訓練していきたいと思います。
先生方の臨床経験でこのようなヘルニアはこのように訓練したという
方法があれば教えて頂けないでしょうか。
宜しくお願いします。
今回、L3/L4の腰椎ヘルニアの方を担当させて頂く事になりました。
ヘルニアの症例は初めてなので色々、疑問に思うことがありますので
ご教示頂ければ幸いです。
患者さんは脊柱管狭窄症の既往があり同部位を手術している為に
ヘルニアの手術はリスクが高い為、見送る事になりました。
ヘルニアの状態ですが完全脱出型で髄核が脊髄を大きく圧迫しています。
症状としては
両下肢ともに大腿四頭筋はMMT4レベルありますがそれ以外の下肢の筋力はすべて2レベル。
TA、下腿三頭筋、足指屈筋群、足指伸筋群は0です。
感覚は両側の下腿外側に知覚鈍麻が見られます。
膝蓋腱反射は減弱。アキレス腱反射は消失しています。
私が疑問に思うことはL3/L4の障害であれば障害される神経は
L4である為に足指の屈筋、伸筋群が0というのは理解できません。
[質問?]
ヘルニアは脊髄損傷のように障害以下のレベルも機能低下すると考えていいのでしょうか？
[質問?]
障害部位による筋力低下は機能障害（ヘルニアによる神経の圧迫）によるものですが筋力訓練を行う事によって筋力の増加は認められたりすることはあるのでしょうか？
初期評価が終わって思ったことは足指筋群が全く機能しない為、
立位バランスの保持もかなり困難です。最終的には短下肢装具を利用し
何とか歩行器で歩けるようにしたいと思っています。
歩行器歩行も試した結果、かなり上肢の力に頼る為、実用性は低いですが
訓練していきたいと思います。
先生方の臨床経験でこのようなヘルニアはこのように訓練したという
方法があれば教えて頂けないでしょうか。
宜しくお願いします。
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コメント(29)
いろんなコメントが出揃いましたね。
有難い事です。
患者さんを少ない情報であれこれ能書き垂れても仕方がないので、皆さんの貴重なご意見をもとに評価を見直し病院のリハビリ科でカンファレンスしてみてはいかがですか？
実際に患者様の情報を共有しているスタッフなら前向きなアドバイス具体的にもらえませんかね。
そんな環境ではなくても、近隣病院との勉強会に出したり、最寄りの県士会の学術部の新人教育班あたりがケーススタディ等準備があると思いますよ。
mixiに投げても、我々は責任持ったアドバイスができるほどの情報を持ち合わせないので。悔しいかな当回しなアドバイスしかできません。
なんせ人の患者様の予後がかかっているのですから・・・。
有難い事です。
患者さんを少ない情報であれこれ能書き垂れても仕方がないので、皆さんの貴重なご意見をもとに評価を見直し病院のリハビリ科でカンファレンスしてみてはいかがですか？
実際に患者様の情報を共有しているスタッフなら前向きなアドバイス具体的にもらえませんかね。
そんな環境ではなくても、近隣病院との勉強会に出したり、最寄りの県士会の学術部の新人教育班あたりがケーススタディ等準備があると思いますよ。
mixiに投げても、我々は責任持ったアドバイスができるほどの情報を持ち合わせないので。悔しいかな当回しなアドバイスしかできません。
なんせ人の患者様の予後がかかっているのですから・・・。
トピずれするので、あまりは述べないのですが、
どうもPTコミュの質問に対する返事は、
?情報が少ないから分からない、?質問がなってない、
という意見が多すぎて、
コミュで情報交換をするという趣旨になっていない気がします。
情報量が少なかろうが、質問がなってなかろうが、
今回の場合で言えば、ヘルニアという疾患についての、
意見交換をすべきだと思います。
（それ以外の意見を述べてもいいのですが、トピに関する答えを含めるのは最低限必要かなと思います）
さしあたり一般的なヘルニアという疾患に関する自分の経験、意見は述べるべきだと思います。
特に自分が臨床で見てきた臨床例やそれにたいする考えこそが、
教科書にも本にも載ってない生きた知識だからです。
他の職種のコミュでは、こんな対応は見られないので疑問に思います。
どうしてかというと、あまりつき放した意見をだしていると、
→あー、書き込んでもまたマイナスのこと言われるんだ、
→書くのやめよう
→掲示板の書き込みが少なくなり、意見の交換が消極的になる
という流れになりそうだと思うからです。
患者教育（もちろん教育一般）のことでも話題に出ますが、
個人的には、人に対しては（例外もありますが）、
褒め・同調７、８割、指導・説教あたりが２割くらいが適当かな、と思います。
面と向かって、「調べてこい」と言うのと、
ネットで見知らぬ人から「調べてこい」というのは、
相手に与えるニュアンスも違う気がするんですよね。
トピずれしているので、もうこの件に関しては書き込みしませんし、
意見があっても答えるつもりはありません。
おそらく、こういう書き込みももうしないと思います。
以前にPTコミュに書き込んだ他職種の方から、
個人的にメッセをもらい、
質問攻撃に参ったという意見をもらったので、書き込んでしまいました。
さて、腰のヘルニアなんですが、
僕は臨床ではlove法というオペ後の臨床例を２,３例見たくらいで、
しかもope後の経過が良好なため、今回のようなケースに出くわしたことは、
ないです。
ただ、日常生活でまわりにヘルニアの人がすこぶる多く、
（３０〜４０代男性で、立ち仕事、座り仕事様々）、
よくどうすればいいと相談されていたのですが、
筋トレやストレッチ、手技療法（リラクザーション含む）による対処療法、
くらいしかお勧めできなかったんですよね。
（今は、鍼灸という選択肢もありますが）
彼らに話しを聞くと、確かに３ヶ月くらいすると、
自然に治っているといいます。
今、適当にパーッとサイトを見ていたのですが（全く裏づけは無いのですが）、
http://www.kyosai-cc.or.jp/health/tpc/k_news/200502/200502.html
ここによるとマクロファージがヘルニアを異物とみなして、
食っていくために、症状が治まるらしいですね。
ネット情報で科学的な信憑性は疑問ですが、
ちょっとなるほど、と思いました。
あと個人的に思ったことは、この症例の方は、
神経根症状（ヘルニア）と、脊髄症状が入り混じっている状態なのかなーと。
MMTの髄節レベル外の低下は脊髄症状の方だと思うので、
脊柱管狭窄のオペ後の後遺症なのかなと思いました。
だとすると、自分も、
?物理療法による電気刺激、バイオへフィードバック的なものも含む
?必要に応じ装具を用い、立位・歩行訓練
（不可能ならティルトテーブルを用いる）
?（筋収縮がなくても）assistしてのROM−EX
（個人的には全麻の人でも声を出してもらって、しぶとくやってました）
?は単に能力低下に対するアプローチというのでなく、
足底からの刺激による神経の賦活も考えてです。
以前に下腿全麻っぽい症例（ちょっと記憶薄いですが）を見ましたが、
しぶとく２、３ヶ月続けていたら、筋収縮は出てきて、
能力訓練の方も、両側SLB装着で屋内松葉杖歩行くらいまで行けました。
今はリハも転院など回転がますます速くなっていそうなので、
なかなかじっくり取り組むのも、難しいのかもしれませんねー。
長文失礼しました。
どうもPTコミュの質問に対する返事は、
?情報が少ないから分からない、?質問がなってない、
という意見が多すぎて、
コミュで情報交換をするという趣旨になっていない気がします。
情報量が少なかろうが、質問がなってなかろうが、
今回の場合で言えば、ヘルニアという疾患についての、
意見交換をすべきだと思います。
（それ以外の意見を述べてもいいのですが、トピに関する答えを含めるのは最低限必要かなと思います）
さしあたり一般的なヘルニアという疾患に関する自分の経験、意見は述べるべきだと思います。
特に自分が臨床で見てきた臨床例やそれにたいする考えこそが、
教科書にも本にも載ってない生きた知識だからです。
他の職種のコミュでは、こんな対応は見られないので疑問に思います。
どうしてかというと、あまりつき放した意見をだしていると、
→あー、書き込んでもまたマイナスのこと言われるんだ、
→書くのやめよう
→掲示板の書き込みが少なくなり、意見の交換が消極的になる
という流れになりそうだと思うからです。
患者教育（もちろん教育一般）のことでも話題に出ますが、
個人的には、人に対しては（例外もありますが）、
褒め・同調７、８割、指導・説教あたりが２割くらいが適当かな、と思います。
面と向かって、「調べてこい」と言うのと、
ネットで見知らぬ人から「調べてこい」というのは、
相手に与えるニュアンスも違う気がするんですよね。
トピずれしているので、もうこの件に関しては書き込みしませんし、
意見があっても答えるつもりはありません。
おそらく、こういう書き込みももうしないと思います。
以前にPTコミュに書き込んだ他職種の方から、
個人的にメッセをもらい、
質問攻撃に参ったという意見をもらったので、書き込んでしまいました。
さて、腰のヘルニアなんですが、
僕は臨床ではlove法というオペ後の臨床例を２,３例見たくらいで、
しかもope後の経過が良好なため、今回のようなケースに出くわしたことは、
ないです。
ただ、日常生活でまわりにヘルニアの人がすこぶる多く、
（３０〜４０代男性で、立ち仕事、座り仕事様々）、
よくどうすればいいと相談されていたのですが、
筋トレやストレッチ、手技療法（リラクザーション含む）による対処療法、
くらいしかお勧めできなかったんですよね。
（今は、鍼灸という選択肢もありますが）
彼らに話しを聞くと、確かに３ヶ月くらいすると、
自然に治っているといいます。
今、適当にパーッとサイトを見ていたのですが（全く裏づけは無いのですが）、
http://www.kyosai-cc.or.jp/health/tpc/k_news/200502/200502.html
ここによるとマクロファージがヘルニアを異物とみなして、
食っていくために、症状が治まるらしいですね。
ネット情報で科学的な信憑性は疑問ですが、
ちょっとなるほど、と思いました。
あと個人的に思ったことは、この症例の方は、
神経根症状（ヘルニア）と、脊髄症状が入り混じっている状態なのかなーと。
MMTの髄節レベル外の低下は脊髄症状の方だと思うので、
脊柱管狭窄のオペ後の後遺症なのかなと思いました。
だとすると、自分も、
?物理療法による電気刺激、バイオへフィードバック的なものも含む
?必要に応じ装具を用い、立位・歩行訓練
（不可能ならティルトテーブルを用いる）
?（筋収縮がなくても）assistしてのROM−EX
（個人的には全麻の人でも声を出してもらって、しぶとくやってました）
?は単に能力低下に対するアプローチというのでなく、
足底からの刺激による神経の賦活も考えてです。
以前に下腿全麻っぽい症例（ちょっと記憶薄いですが）を見ましたが、
しぶとく２、３ヶ月続けていたら、筋収縮は出てきて、
能力訓練の方も、両側SLB装着で屋内松葉杖歩行くらいまで行けました。
今はリハも転院など回転がますます速くなっていそうなので、
なかなかじっくり取り組むのも、難しいのかもしれませんねー。
長文失礼しました。
ヘルニアという病態によって予後がどうなるかということよりも、運動機能を評価し、神経筋機能の回復を観察しながら、どのような動作が可能になるのかについて治療方針を立てたほうがいいと思います。
疾患名を起点にして考えていくことはとても大切なことですが、筋機能についてどのような動作が可能か？について考えてはどうでしょうか。
筋力、筋機能の回復は、その方の疾患の重症度によってさまざまであると思いますよ。
さて、大まかな流れについては、ヒローさんの方向性に賛成です。
その中で、アライメント（ダイナミック、スタティック）をしっかりと捉え、どの筋がつかえなくてどのような動きが困難なのか、また、回復の可能性と代償動作のバランスを考えなくてはなりません。
あと、感覚検査をしっかりする必要があります。脳疾患などもそうですが、どれぐら、自分の身体を認識することができるのか、内部観察をする必要があります。
キーワードとしては、どれだけ学習するか、体についてどれだけ認識しているか、注意を身体に向けることによってどれだけ運動機能が変化するか、それに対する言語的表現はどうか、行為の連続性についてどのようなイメージを持っているか、運動イメージはつくれるかなど、動作に合わせて精査していく必要があると思います。
さて、後は、リスク管理として、物理的な身体への負担（圧迫、けん引、せんだんなど）を考え、立位場面で身体を操作し、うまくハンドリングして、歩行訓練に行けるようであれば、進めてみてください。
もちろん、ゼロの筋力を含むわけですから、自助具の介入、介助による荷重下でのトレーニングなど条件設定は大変でしょうけど、ゆっくり進めてください。
それでは、ご参考までに。
情報が少なくても、ある情報から予想されることを情報交換するのは大切だと思いました。
間違っているなと思っても、なんらかしらの思考の発展が得られれば、質問された方の情報になると思いました。
なんせ、その方は困っているのですから、真摯に対応したいものです。
疾患名を起点にして考えていくことはとても大切なことですが、筋機能についてどのような動作が可能か？について考えてはどうでしょうか。
筋力、筋機能の回復は、その方の疾患の重症度によってさまざまであると思いますよ。
さて、大まかな流れについては、ヒローさんの方向性に賛成です。
その中で、アライメント（ダイナミック、スタティック）をしっかりと捉え、どの筋がつかえなくてどのような動きが困難なのか、また、回復の可能性と代償動作のバランスを考えなくてはなりません。
あと、感覚検査をしっかりする必要があります。脳疾患などもそうですが、どれぐら、自分の身体を認識することができるのか、内部観察をする必要があります。
キーワードとしては、どれだけ学習するか、体についてどれだけ認識しているか、注意を身体に向けることによってどれだけ運動機能が変化するか、それに対する言語的表現はどうか、行為の連続性についてどのようなイメージを持っているか、運動イメージはつくれるかなど、動作に合わせて精査していく必要があると思います。
さて、後は、リスク管理として、物理的な身体への負担（圧迫、けん引、せんだんなど）を考え、立位場面で身体を操作し、うまくハンドリングして、歩行訓練に行けるようであれば、進めてみてください。
もちろん、ゼロの筋力を含むわけですから、自助具の介入、介助による荷重下でのトレーニングなど条件設定は大変でしょうけど、ゆっくり進めてください。
それでは、ご参考までに。
情報が少なくても、ある情報から予想されることを情報交換するのは大切だと思いました。
間違っているなと思っても、なんらかしらの思考の発展が得られれば、質問された方の情報になると思いました。
なんせ、その方は困っているのですから、真摯に対応したいものです。
Narumiさん、
遅くなって申し訳ありませんが、一応PTで脊髄神経再生の研究をしていたものです。
質問の答えがまだはっきりされていないようなので、わかる範囲でお答えします。
他の先生方は「これくらいは自分で調べなさい」っておっしゃりたいのかもしれないですけど・・・
私自身はNarumiさんはよく評価されていると思いますよ。評価している項目は全く間違っていないと思われます。ただ解釈ができなかっただけではないですか？
神経解剖学の教科書をもう一度良く読まれた方が良いとは思います。
>ヘルニアの状態ですが完全脱出型で髄核が脊髄を大きく圧迫しています。
大変重要な所見です。MRIは確認されましたか？
>症状としては
>両下肢ともに大腿四頭筋はMMT4レベルありますがそれ以外の下肢の筋力はすべて2レベル。
>TA、下腿三頭筋、足指屈筋群、足指伸筋群は0です。
>感覚は両側の下腿外側に知覚鈍麻が見られます。
>膝蓋腱反射は減弱。アキレス腱反射は消失しています。
これも大変重要な所見です。
>私が疑問に思うことはL3/L4の障害であれば障害される神経は
>L4である為に足指の屈筋、伸筋群が0というのは理解できません。
そうとも限りません。まずL3/L4のヘルニアで最も障害を受けやすい神経根はL4ではなく、L3だと思います。この辺は解剖学の教科書を眺めてみてください。
Narumiさんは、ヘルニアが完全脱出型で髄核が脊髄を大きく圧迫していると書かれていますが、脊椎L3/L4にある脊髄はもう大変小さくなっていて、その殆どは馬尾といわれる末梢神経です。つまりこの多くの末梢神経が圧迫を受けている中心型のヘルニアなのではないでしょうか。症状が同側に出ているのも、障害部位以下での筋力低下が見られるのもアキレス腱反射が消失しているのもそのためと考えられます。排尿障害がないといいですね。
お友達がおっしゃったようにヘルニアが自然治癒することはあります。そのためには髄核が膜から出てフリーの状態になっている必要があります。生体防御反応としてマクロファージが貪食してくれます。しかしこの方の場合、筋力が０であったり、反射が消失していることから、末梢神経がかなりの割合で損傷されている可能性があります。なので圧迫が取れてもすぐに機能回復できるかはわかりません。ただし末梢神経は時間がかかっても再生はするので、根気良くリハビリを行うことにより、筋力は回復していくかもしれません。解剖学を考えたら当然ですが、脊髄の圧迫は腹側から起こるので背側にある感覚神経まで完全損傷することはかなり珍しいと思います。これらに関しては、既往歴の脊柱間狭窄症と一緒にMRI所見を元にDｒと予後予測の相談をされても良いかもしれません。
そのうえでもう一度評価をして治療方針を立てても良いかもしれません。
しかしマクロファージがどれくらいのスピードで髄核を貪食するか、神経の再生がどれくらいのスピードで起こるかは、脊柱間狭窄症との兼ね合いもあり予測は難しいと思うので、その都度評価をして、治療方針を立てる必要があるとは思います。
余談ですが、感覚神経が神経節より近位の脊髄側で損傷されている場合（Rhizotomyっていうんですけど、わかりますかね？）はちょっと再生が難しかったりします。
ヘルニアは飛び出る場所によって症状が違ったりするんです。なぜこのような症状がでているのかを考えるうえで、今回Narumiさんが提示した情報量が少なすぎるということはないですよ。
そして他の先生方が沢山、参考になりそうな理学療法のやり方を書かれているので、是非参考にして頑張ってください。
遅くなって申し訳ありませんが、一応PTで脊髄神経再生の研究をしていたものです。
質問の答えがまだはっきりされていないようなので、わかる範囲でお答えします。
他の先生方は「これくらいは自分で調べなさい」っておっしゃりたいのかもしれないですけど・・・
私自身はNarumiさんはよく評価されていると思いますよ。評価している項目は全く間違っていないと思われます。ただ解釈ができなかっただけではないですか？
神経解剖学の教科書をもう一度良く読まれた方が良いとは思います。
>ヘルニアの状態ですが完全脱出型で髄核が脊髄を大きく圧迫しています。
大変重要な所見です。MRIは確認されましたか？
>症状としては
>両下肢ともに大腿四頭筋はMMT4レベルありますがそれ以外の下肢の筋力はすべて2レベル。
>TA、下腿三頭筋、足指屈筋群、足指伸筋群は0です。
>感覚は両側の下腿外側に知覚鈍麻が見られます。
>膝蓋腱反射は減弱。アキレス腱反射は消失しています。
これも大変重要な所見です。
>私が疑問に思うことはL3/L4の障害であれば障害される神経は
>L4である為に足指の屈筋、伸筋群が0というのは理解できません。
そうとも限りません。まずL3/L4のヘルニアで最も障害を受けやすい神経根はL4ではなく、L3だと思います。この辺は解剖学の教科書を眺めてみてください。
Narumiさんは、ヘルニアが完全脱出型で髄核が脊髄を大きく圧迫していると書かれていますが、脊椎L3/L4にある脊髄はもう大変小さくなっていて、その殆どは馬尾といわれる末梢神経です。つまりこの多くの末梢神経が圧迫を受けている中心型のヘルニアなのではないでしょうか。症状が同側に出ているのも、障害部位以下での筋力低下が見られるのもアキレス腱反射が消失しているのもそのためと考えられます。排尿障害がないといいですね。
お友達がおっしゃったようにヘルニアが自然治癒することはあります。そのためには髄核が膜から出てフリーの状態になっている必要があります。生体防御反応としてマクロファージが貪食してくれます。しかしこの方の場合、筋力が０であったり、反射が消失していることから、末梢神経がかなりの割合で損傷されている可能性があります。なので圧迫が取れてもすぐに機能回復できるかはわかりません。ただし末梢神経は時間がかかっても再生はするので、根気良くリハビリを行うことにより、筋力は回復していくかもしれません。解剖学を考えたら当然ですが、脊髄の圧迫は腹側から起こるので背側にある感覚神経まで完全損傷することはかなり珍しいと思います。これらに関しては、既往歴の脊柱間狭窄症と一緒にMRI所見を元にDｒと予後予測の相談をされても良いかもしれません。
そのうえでもう一度評価をして治療方針を立てても良いかもしれません。
しかしマクロファージがどれくらいのスピードで髄核を貪食するか、神経の再生がどれくらいのスピードで起こるかは、脊柱間狭窄症との兼ね合いもあり予測は難しいと思うので、その都度評価をして、治療方針を立てる必要があるとは思います。
余談ですが、感覚神経が神経節より近位の脊髄側で損傷されている場合（Rhizotomyっていうんですけど、わかりますかね？）はちょっと再生が難しかったりします。
ヘルニアは飛び出る場所によって症状が違ったりするんです。なぜこのような症状がでているのかを考えるうえで、今回Narumiさんが提示した情報量が少なすぎるということはないですよ。
そして他の先生方が沢山、参考になりそうな理学療法のやり方を書かれているので、是非参考にして頑張ってください。
みなさん本当に貴重なご意見ありがとうございます。
ごまちゃんさんの言うとおり解剖学的に検証するのはすごく大事だと思います。
友人から聞いた話ですが
ヘルニアはどこの部位が圧迫するかによってかなり症状が変わるのは事実です。
ヘルニアが神経根を圧迫するのか？
あるいは脊髄本体を圧迫しているのか？
（内側型か外側型かによって判別する）
を判断することが重要です。先日、ＭＲＩの水平面を確認すると
内側型だと確認できました。
私の推測は以下の通りです。L3/L4の内側型ヘルニアの場合は障害される神経は
L4です。そして圧迫されているのが脊髄本体な為、L4以下の神経はすべて機能しません。それを証拠に大腿四頭筋は少し発揮できてもハムストリング、大殿筋は弱化しています。（神経支配がL4〜S1）
TA、ガストロが0なのも納得できます。
現在はマクロファージが脱出した髄核を貪食してくれることを願うばかりです。
私が心配しているのは末梢神経の回復にも諸説がありヘルニアにより圧迫された神経が麻痺し、変性してしまってからでは手遅れになるのではないかなということです。神経の回復力がまだ残っている時期になんとかしたいのです。
ごまちゃんが仰る通り神経の回復には時間がかかるものの少しづつ回復するという説もあります。
ごまちゃんさんの言うとおり解剖学的に検証するのはすごく大事だと思います。
友人から聞いた話ですが
ヘルニアはどこの部位が圧迫するかによってかなり症状が変わるのは事実です。
ヘルニアが神経根を圧迫するのか？
あるいは脊髄本体を圧迫しているのか？
（内側型か外側型かによって判別する）
を判断することが重要です。先日、ＭＲＩの水平面を確認すると
内側型だと確認できました。
私の推測は以下の通りです。L3/L4の内側型ヘルニアの場合は障害される神経は
L4です。そして圧迫されているのが脊髄本体な為、L4以下の神経はすべて機能しません。それを証拠に大腿四頭筋は少し発揮できてもハムストリング、大殿筋は弱化しています。（神経支配がL4〜S1）
TA、ガストロが0なのも納得できます。
現在はマクロファージが脱出した髄核を貪食してくれることを願うばかりです。
私が心配しているのは末梢神経の回復にも諸説がありヘルニアにより圧迫された神経が麻痺し、変性してしまってからでは手遅れになるのではないかなということです。神経の回復力がまだ残っている時期になんとかしたいのです。
ごまちゃんが仰る通り神経の回復には時間がかかるものの少しづつ回復するという説もあります。
僕はヘルニアの症例というのをあまり見たことがないのに、
周りにヘルニアの人が多く、これからも頻繁に見ていきそうな症例なので、
今回の様々な意見はとても勉強になりました。
僕が見た、下腿全麻に近い方は、
７０歳くらいの女性で脊柱管狭窄症のオペ後の方でした。
その方はは電気刺激によって、
TAやEHLがやっとMMT２レベルだったのですが、
平行棒から始めて、
松葉杖のグリップ部分にタオルを巻いて、
腋窩支持出来るようにして、
４点支持歩行で、なんとか屋内歩行レベル可能となり、
外来にも車からリハ室までは歩いて来られていました。
（その後の経過は残念ながら分からなかったのですが）
機能障害がかなりひどくても、
能力レベルではある程度なんとかなるものかも、
と印象に残っている症例です。
なんとか最良の善後策が得られると良いですね。
周りにヘルニアの人が多く、これからも頻繁に見ていきそうな症例なので、
今回の様々な意見はとても勉強になりました。
僕が見た、下腿全麻に近い方は、
７０歳くらいの女性で脊柱管狭窄症のオペ後の方でした。
その方はは電気刺激によって、
TAやEHLがやっとMMT２レベルだったのですが、
平行棒から始めて、
松葉杖のグリップ部分にタオルを巻いて、
腋窩支持出来るようにして、
４点支持歩行で、なんとか屋内歩行レベル可能となり、
外来にも車からリハ室までは歩いて来られていました。
（その後の経過は残念ながら分からなかったのですが）
機能障害がかなりひどくても、
能力レベルではある程度なんとかなるものかも、
と印象に残っている症例です。
なんとか最良の善後策が得られると良いですね。
Narumiさん、
ボケボケの私ですが、しつこく口出ししてすいません。
＞私の推測は以下の通りです。L3/L4の内側型ヘルニアの場合は障害される神経は
＞L4です。そして圧迫されているのが脊髄本体な為、L4以下の神経はすべて機能しません。
L3/L4のヘルニアでも脊柱管狭窄によっての圧迫の場合でも、脊椎L3/L4の部分に脊髄の本体は殆どありません。脊椎L3/L4のヘルニアで、髄節レベルL4を圧迫することは解剖学的にありません。仮に脊髄損傷などで脊髄の髄節レベルでL4が損傷を受けた場合、アキレス腱反射は亢進します。（急性期を除く） この方の場合は消失してますよね。
この方が圧迫を受けているのは、神経節より近位の脊髄神経です。その環境は末梢神経系だと思います。脊髄神経のどの部分までが中枢神経の環境かというのは、どこかで免疫染色の写真かなんかを確認してもらわないといけないんですけど・・・かなり脊髄よりです。脊椎の椎間孔を出たら末梢神経という考え方は間違いです。
今回の患者さんの神経損傷の程度がNeuroplaxiaかAxonotomesisかNeurotomesisかについては圧迫が取れてから出ないとわかりにくいかもしれないですね。MMTゼロと言うのが気になるところですけど。
神経の再生に関しては多くの研究がされていて、「末梢神経が再生しない」という見解は私は聞いたことがありません。1日１ｍｍといわれている再生速度も最近は「もっと早いじゃないか？」って言われてきてます。この方の場合再生する道がつぶされていてないのではないか？という気もしますけど。
再生する道さえあれば、Rhizotomy後でも運動神経はちゃんと再生できます。ただTerminalに届くまでにちょっと時間が・・・下肢ですし。
でも神経の再生する能力って結構すごいですよ。
私としては手遅れとかそういうことよりも、いつか神経がTerminalまで届いた時のために、諦めずに筋萎縮をできるだけ防いでもらいたいです。あとできたら神経賦活するイメージも忘れずに。
感覚神経に関しては、断裂してると脊髄側への再生がちょっと難しいですけど、残存している神経で代償できるのでは？という説があります。
ボケボケの私ですが、しつこく口出ししてすいません。
＞私の推測は以下の通りです。L3/L4の内側型ヘルニアの場合は障害される神経は
＞L4です。そして圧迫されているのが脊髄本体な為、L4以下の神経はすべて機能しません。
L3/L4のヘルニアでも脊柱管狭窄によっての圧迫の場合でも、脊椎L3/L4の部分に脊髄の本体は殆どありません。脊椎L3/L4のヘルニアで、髄節レベルL4を圧迫することは解剖学的にありません。仮に脊髄損傷などで脊髄の髄節レベルでL4が損傷を受けた場合、アキレス腱反射は亢進します。（急性期を除く） この方の場合は消失してますよね。
この方が圧迫を受けているのは、神経節より近位の脊髄神経です。その環境は末梢神経系だと思います。脊髄神経のどの部分までが中枢神経の環境かというのは、どこかで免疫染色の写真かなんかを確認してもらわないといけないんですけど・・・かなり脊髄よりです。脊椎の椎間孔を出たら末梢神経という考え方は間違いです。
今回の患者さんの神経損傷の程度がNeuroplaxiaかAxonotomesisかNeurotomesisかについては圧迫が取れてから出ないとわかりにくいかもしれないですね。MMTゼロと言うのが気になるところですけど。
神経の再生に関しては多くの研究がされていて、「末梢神経が再生しない」という見解は私は聞いたことがありません。1日１ｍｍといわれている再生速度も最近は「もっと早いじゃないか？」って言われてきてます。この方の場合再生する道がつぶされていてないのではないか？という気もしますけど。
再生する道さえあれば、Rhizotomy後でも運動神経はちゃんと再生できます。ただTerminalに届くまでにちょっと時間が・・・下肢ですし。
でも神経の再生する能力って結構すごいですよ。
私としては手遅れとかそういうことよりも、いつか神経がTerminalまで届いた時のために、諦めずに筋萎縮をできるだけ防いでもらいたいです。あとできたら神経賦活するイメージも忘れずに。
感覚神経に関しては、断裂してると脊髄側への再生がちょっと難しいですけど、残存している神経で代償できるのでは？という説があります。
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