理学療法士コミュの長母指伸筋断裂後の手関節、母指各関節の可動域訓練での阻害因子とその打破について

こんにちは、お知恵を拝借できれば幸いです。

私が担当しているケースで、長母指伸筋腱断裂で縫合術施行、術後三週間手関節軽度背屈、母指外転位でギプス固定。ギプス除去後に可動域訓練の指示がでて実施中のケースです。
現在、訓練開始から三週間、手関節背屈60度、掌屈0度、母指外転とう側40度掌側外転アクティブでは不可、パッシブでは20度ですが痛みあり。母指対立位でのMP.IP関節屈曲はできません。

軽度背屈位固定中に廃用性の筋力低下、筋繊維、皮膚の短縮、弾性低下、周囲の腫脹もみられ、屈筋優位の影響から、手根骨がとう骨に対して掌側に少し落ち込んだような形状になっており、これらの要因が手関節掌屈、母指各可動域訓練への阻害印紙となっているようです。

現在は緊張の高い屈筋を徒手でリラックスさせてから可動域訓練をこころがけ、健側と比較しながら共同作業をさせたりしながら、出来るだけ手関節をニュートラルなアライメントに戻すようにしてはいますがなかなか成果が上がらない状況です。

これからの訓練継続にあたって、何か現状を打破する手段を模索しています。

よろしくおねがいします。

コメント(14)

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[1] mixiユーザー 12月17日 20:52

endfeelは？

[2] mixiユーザー 12月17日 21:32

14さん
かくんと止まる感じですね。トラクションかけながらゆっくり曲げようとしても皮膚から伸びようともしないでロックされてるよぉな手応えです。患者さんは表面もその奥も突っ張って痛いと訴えます。

[3] mixiユーザー 12月17日 22:33

何歳の方？
皮膚が硬いならconnective tissue massageとかやらないんですか？？

手根骨のアライメントはどうなんですか？？

[4] mixiユーザー 12月17日 22:48

14さん
30代男性です。豆状骨の動きは良好ですが、とう側手根関節を作る三つはひっついてるって感じですね。とう骨に対して掌側に沈んでます。

[6] mixiユーザー 12月18日 09:11

ぱんだ組さん
ありがとうございます。

[7] mixiユーザー 12月18日 16:08

CRPS type?は大丈夫なんでしょうか？
腫脹があるということなのですが
まだ病相は炎症期（急性期）なのでしょうか？
それとも亜急性期にはいっているのでしょうか？
痛みが優位か可動域制限が優位かで
積極的か愛護的かアプローチが変わってくると思います。

end feelがearly muscle spasm（早い筋スパズム）やsoft capsular（柔らかい関節包）ならまだ炎症がありそうなので
その部位以外のアプローチが中心となると思います。
炎症兆候が減少したら
筋の過活動性があれば
　マッサージ
　筋膜リリース
　ストレインカウンターストレイン
などで筋の活動性を減少させ
筋の短縮があれば
　ストレッチ
　軟部組織モビライゼーション
　等尺性収縮後弛緩
　相反抑制
などで筋を伸張していったらいいと思います。

炎症と筋性の痛みが減少し
end feelがhard capsularとなれば
関節モビライゼーションに移行していけばいいと思います。

長期化してくると頚椎性の問題や胸郭出口症候群の
合併も起きる可能性がありますので
放散痛などありましたら
スパーリングテスト
ライトテスト
エデンテスト
アドソンテスト
などもみていくことも大切かと思います。

実際に見ていないのでおおまかなところしか
伝えることができませんが参考にしていただければと思います。

また経験不足で適切でない内容もあるかとは思いますが
ご了承いただければと思います。
また経過気になるので教えてください。
また言葉でわかりにくい点があれば
質問していただければと思います。

[8] mixiユーザー 12月20日 00:35

DAIさん
ありがとうございます。
手関節周辺は腫脹はありますが発赤、熱感はありません。つか、それがあったら温熱使えないですから。
痛みが優位で可動域が出せないのでなかなか積極的な訓練に進めないです。エンドフィールは固いんですが、とう骨と手根骨のアライメントの不具合が動きを阻害しているのと、手関節の不安定さからどうしても力を抜く事が出来ないので、前腕から手関節遠位、手内筋まで過緊張です。

ドクターにもこの状況は報告していますが、医者的にはステロイド＆キシロカインか剥離術かなぁと言われ、それはもぉちょっと待って欲しいと話をしています。

今主にしている事は前腕部では掌側の筋緊張を緩めるためにマッサージとストレッチ、背側の皮膚と軟部組織をふ活化させる軽擦、手内筋へのマッサージ、指のストレッチ。そのうえで手関節、前腕、肘関節の可動域訓練です。外来では２単位とれないので、毎回その中で重点を変えて１単位で関わっています。

[10] mixiユーザー 12月21日 18:38

温熱療法使ってるんですね。すいません。
詳細な情報ありがとうございます。
痛みがある場合は無理に可動域広げようとしても
かえって悪化する可能性のほうが高いので
痛みが出ないぎりぎり範囲での動きの改善をしていきながら
経過を待つしかないですね。

問題点はマルアライメントと手関節の不安定さ（それに伴う過緊張と痛み）というふうに読み取れますが
これだけ痛みがあれば他の要因もいろいろ考えられるので
まだ絞りきらないほうが良いと思います。
完全な評価は悪化の原因となるので不完全な評価にせざるおえないと
思いますので。

エンドフィールが固いのですが手関節の不安定さがあるということですが
少しわかりにくいので補足説明していただけたらと思います。
マッサージとストレッチで可動域の改善、痛みの変化はどうでしょう。
効果がでればOKと思いますが
痛みが強い場合は相反抑制、ストレインカウンターストレインが
緊張とるのには使いやすいと思います。
マッサージは1単位だと結構時間とりますからね。
（ストレインカウンターストレインも時間とりますが
肢位によって広範に緊張抑制できるので）

外来で1単位って症状によっては結構きついときありますよね。
うちもそんな感じなので泣きたいときもあります。

あと
癒着があると厳しいですね。剥離のほうが早いかもしれないです。
ステロイドで強制的に炎症抑えたらアプローチは楽になると思いますけど
いかがでしょうか。

[11] mixiユーザー 12月21日 22:21

DAIさん
ありがとうございます。
切れた腱を縫合してから８週間めになります。医者が再度切れちゃうのを怖がって三週間もギブス固定しちゃったんで、後の尻拭いが厳しいです。しかも、固定中に自主トレの指導なんかもオーダーでずに漫然と経過したので辛い事この上ないです。せめて、指やフリーなところを動かすくらいの指導をしといてくれるか、リハビリで指導しろって指示でもあれば全然違うんですが。

エンドフィールが硬いというのは、手根骨が掌側に下がったままの状態で掌屈するためか、すぐにとう骨に当たってしまう感じです。うまく表現できないです、すいません。
トラクションかけながらゆっくり手骨骨を押し上げながら曲げて行こうとしても遊びが出てくる気配に乏しいです。タッピングを利用して筋肉を緩めたり、本人の気をそらせたりと、手を変え品を変え取り組んではいますが、単位の事、周りの患者さんの目もあり、なかなか時間もかけられないで、毎日苦労してます。

あ、でも少し変化が出てきました。縫合した創ぶが移動してきたんです。最初傷があったのはとう骨茎状突起から２?pくらい近位で、なにをしても動かなかったんですが、昨日気づいたら突起から１?pくらいのところまで来てました。本人に話をすると、そういえば硬い部分が少し薄くなったような気がするとの事でした。手関節の動きは角度で表せるほどではありませんが、少し改善傾向にあるように思えます。

ステロイド＆キシロカインについては医者の判断だとは想いますが、私的には好みではありません。ただ、注射したあとに充分な休息時間があればかなり有効なんでしょうけど。私はバネ指の時に受けましたが、仕事休めなかったので、痛みが一時的に楽な分、酷使して悲しい結果になったもので、個人的に恨みがあります。

薄利術は後の炎症が心配なのと、医者がやると再度切っちゃうんじゃないかとか思ってしまいます。私にやらせてくれって感じです。

[12] mixiユーザー 12月21日 22:55

変化がでてきたのですか。それは良かったです。
たしかに痛みが抑えられたら運動量のコントロール難しく
なりますね。
そこのところの認識促すのは難しいかもです。
治った治ったといって薬切れるころには前より悪化
ってことよくありますね。

剥離術は徒手で行くならそれもあるかもですね。。。

いろいろと工夫されているみたいで
なんとか良い傾向が続いてくればいいですね。
陰ながら応援させていただきます。

さあ。私も明日に備えて
早めに寝ます。お互いがんばりましょう。

[14] mixiユーザー 12月23日 08:38

ぱんだ組さん
ガラスでバッサリきれちゃいました。全断裂なんで巻き上がったりしかけて大変だったみたいですね。執刀医は若めで、たくさん縫ったみたいです。こんな感じです。

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