A 38-year-old otherwise healthy female presents to the ED (ER) with several hour history of difficulty in breathing and speaking. She awoke this morning with a sore throat and general malaise. During the day she experienced increasing difficulty in speaking and breathing. She denies any allergies or prior episodes of dyspnea or asthma. On physical examination, her BP is 134/78, pulse 88/min, respiratory rate 22/min, and axillary temperature is 37.8C. She is fully oriented and alert but appears quite anxious, spoke in muffled tones, and sat upright, leaning forward on the stretcher. She is cyanotic, his neck is supple, and there is no lympadenopathy. Her tonsils are slightly enlarged and erythematous without exudates. The lungs are clear to auscultation bilaterally with good air entry. The rest of her physical examination is unremarkable.
What is the most likely diagnosis?
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コメント(4)
I'd like to start from thinking about what causes a difficulty of speaking and breathing.
It can be either a central or peripheral origin although a central origin is less likely because she shows a sign of upper respiratory infection.
So it's more likely due to upper respiratory obstruction, either in the oral cavity or pharynx or larynx or a combination. For example, epiglottitis, adenitis, retropharyngeal abscess, laryngitis can cause an obstruction in airway.
Thinking about the anatomy and how sitting upright and leaning forward seem like to help her breathe, the most likely diagnosis is epiglottitis.
I only know how to diagnose croup in children, but it's seemingly the same process. I will start with getting equipment for intubation and cricothydotomy whenever necessary and having a lateral plain film of the neck done to rule out other disorders such as an ingestion of a foreign body. And notify anesthesiologist and ENT doctors for safe airway management. Empiric antibiotics could be initiated.... amox for Hib? and want to cover Strept pneumo as well.
It can be either a central or peripheral origin although a central origin is less likely because she shows a sign of upper respiratory infection.
So it's more likely due to upper respiratory obstruction, either in the oral cavity or pharynx or larynx or a combination. For example, epiglottitis, adenitis, retropharyngeal abscess, laryngitis can cause an obstruction in airway.
Thinking about the anatomy and how sitting upright and leaning forward seem like to help her breathe, the most likely diagnosis is epiglottitis.
I only know how to diagnose croup in children, but it's seemingly the same process. I will start with getting equipment for intubation and cricothydotomy whenever necessary and having a lateral plain film of the neck done to rule out other disorders such as an ingestion of a foreign body. And notify anesthesiologist and ENT doctors for safe airway management. Empiric antibiotics could be initiated.... amox for Hib? and want to cover Strept pneumo as well.
仁香さん、お見事ですね。
この症例は、acute epiglotitis の警告のために提示したようなものですが、それは epiglotitis を小児だけの疾患だと思っている人も多いからです。epiglotitis の主な原因菌である、Haemophilius influenza type b (Hib) に対する予防接種がアメリカでは1985年に始まって、小児の間での epiglotitis は激減してきました。その結果、epiglotitis は現在では大人方が頻度が高くなっています。
1799年に亡くなった George Washington の死因も実はこのepiglotitis だったと思われています。私が知り合ったアメリカの著名な教授の奥さんも、この epiglotitis に罹患して大変な目にあったと言っていました。小児科医ではなじみのある病名の epiglotitis ですが、内科医はあまりなじみが無いのではないでしょうか。従がって、内科では見逃され易い疾患となります（誤診率5割？）。
大人での epiglotitis はいろいろな原因があります。感染症では、sterptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus のような細菌、herpes simplex type 1, varicella-zoster のようなウイルス、あるいはfungus など。感染症以外では、熱い液体や食べ物、やコカインやマリワナの使用(パイプなどの使用）でなる thermal epglotitis (熱いお茶を飲むのが好きな人は気をつけましょう）があります。
鑑別診断（DDx)としては、croup, diphtheria, peritonsillar abscess, infectious mononucleosis などですが、この症例では peritonsillar abscess との鑑別が重要です(Oropharynx の所見は全然 peritonsillar abscess らしくはないですが）。
lateral neck X-ray による診断は、nasopharyngoscopy による epiglottis の direct visualization によってしだいに replace されてきています。これはOR でやるのが普通でしょうね。もちろん、仁香さんご指摘のように、anesthesiologist, ENT, general surgeon などにコンサルトすることが必要です。
この症例は、acute epiglotitis の警告のために提示したようなものですが、それは epiglotitis を小児だけの疾患だと思っている人も多いからです。epiglotitis の主な原因菌である、Haemophilius influenza type b (Hib) に対する予防接種がアメリカでは1985年に始まって、小児の間での epiglotitis は激減してきました。その結果、epiglotitis は現在では大人方が頻度が高くなっています。
1799年に亡くなった George Washington の死因も実はこのepiglotitis だったと思われています。私が知り合ったアメリカの著名な教授の奥さんも、この epiglotitis に罹患して大変な目にあったと言っていました。小児科医ではなじみのある病名の epiglotitis ですが、内科医はあまりなじみが無いのではないでしょうか。従がって、内科では見逃され易い疾患となります（誤診率5割？）。
大人での epiglotitis はいろいろな原因があります。感染症では、sterptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus のような細菌、herpes simplex type 1, varicella-zoster のようなウイルス、あるいはfungus など。感染症以外では、熱い液体や食べ物、やコカインやマリワナの使用(パイプなどの使用）でなる thermal epglotitis (熱いお茶を飲むのが好きな人は気をつけましょう）があります。
鑑別診断（DDx)としては、croup, diphtheria, peritonsillar abscess, infectious mononucleosis などですが、この症例では peritonsillar abscess との鑑別が重要です(Oropharynx の所見は全然 peritonsillar abscess らしくはないですが）。
lateral neck X-ray による診断は、nasopharyngoscopy による epiglottis の direct visualization によってしだいに replace されてきています。これはOR でやるのが普通でしょうね。もちろん、仁香さんご指摘のように、anesthesiologist, ENT, general surgeon などにコンサルトすることが必要です。
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