メディカル道場コミュの2,1級レベルー2

As a resident, you see a 58-year-old, Latino man who comes to your clinic with a 2 month history of cough, headache, light-headedness, nasal congestion, weight loss, and facial swelling. Other than his being a cigarette smoker, you do not know his past medical history because his interpreter is not available at the time of your interview of him. On the way to getting the interpreter, you come across your clinic attending physician who asks you for a brief presentation on the patient. Now you are asked what you think of the patient’s diagnosis. You insist that you have not finished a whole interview and physical examination yet. However, the attending physician says, “Oh, we already know his problem, don't we?”

What is the most likely diagnosis?
What test do you order first?

コメント(6)

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[2] mixiユーザー 01月22日 15:55

まず一番ありえそうで、緊急な治療を要する診断については吉四六さんに同意します。

その他になりますが、喫煙者の可能性として、咽頭癌、喉頭癌、舌癌、それから（東洋人以外には）まれですが上顎がんも。頭頚部の静脈系、リンパ系がおかしくなると、体重減少、咳と同時に顔がむくんだり、頭痛がしたりしますよね。

あとは喫煙と関係ないので可能性はずっと低いかもしませんが、回虫などの寄生虫が肺へ浸潤することでの喘息用症状、体重減少という症状が出ることも考えられますね。（Ｌａｔｉｎｏということで中南米に行き来されているとしたら一応その可能性も）

Ｍｏｓｔｌｉｋｅｌｙではないですが、頭の片隅で考えておくべきと思う診断も並べてみました。（kimdon先生の道場の主旨と思いましたので）

[3] mixiユーザー 01月23日 14:32

すでにあげられているように、腫瘍　が　鑑別の最初にきました。

次に感染症　で　結核　や　非定型肺炎といわれるものや　その他coccidiomycosis、histoplasmosis　なども少し考えましたが、、、サンディエゴではcoccidiomycosis　は　ままみられるのでしょうか・・・。

最初は、　クリニックのセッティングを想定して、　クラシックに胸部Ｘ線写真からいこうかと思いました。ご指摘のとうり、acid fast stain も隔離の意味から大事ですね。

latino　の　人に頻度の高いものとかあるかどうかちょっとわかりません。
結核はやや頻度多そうですが、後はわかりません。

　

[5] mixiユーザー 01月29日 18:12

吉四六さん、ドクターTakaさん、イトゥーさん（これからは、この道場では、すべて　さんづけ　にします）なかなかの突っ込みですね。

このシナリオでは、吉四六さんのご指摘のように、Broncogenic carcinoma　による　Superior vena cava syndrome (SVCS)　が「最も考えられる」ます。ドクターTakaさんが挙げるように他に原因がないわけではありません。（ディスカッションへの貢献ありがとうございます）

SVCS　は以前は悪性腫瘍以外の原因も多くあり、特に梅毒、結核、などの感染症が大きな原因を占めていましていましたが、抗菌薬の発達で、現在では、原因の90％以上を悪性腫瘍が占めています。で、その大半が　broncogenic carcinoma　というわけです。

早く、ごく手軽に取れ、そして診断につながることからすれば、やはりCXR（胸部レントゲン）を取るのが第１でしょう。MRIとかCTをオーダーしようとすると、よく「単純X-rayは取ってないのか」とradiologist　に聞かれますよ、吉四六さん