A 22-year-old female presents to the emergent department 30 minutes after eating at a restaurant. She states that 10 minutes into her meal she developed generalized hives, pruritus, and dyspnea. On physical examination, she appears to have labored breathing, wheezing, and diffuse raised urticaria on her trunk and extremities. Her vital signs are stable except for pulse oximetry of 92% on room air.
What is the most appropriate immediate action?
What is the most appropriate immediate action?
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コメント(17)
勉強不足でした。。。
小児科のテストが終わったばかりで食物性アレルギーからのアナフィラキシーショックは小児だけと勘違いしていました。また、食物性アレルギー＝抗ヒスタミン薬とも思い込んでいました。他が原因かもしれませんが…
勉強不足ついでに質問をしたいのですが、現在バイタル安定（血圧低下がない）という状況ですぐにエピネフリンを打っていいのでしょうか？自分の本では重症例ではエピネフリン、抗ヒスタミン薬、ステロイドなどかかれていましたが、いずれも血圧低下での話のようだったので…
エピネフリンの副作用の低K、徐脈、不整脈が怖いと個人的に思っていたのですが、血圧低下が見られない場合でも同じようにエピネフリン注射をすると考えてよろしいでしょうか？テオフィリンとかは考えられないのでしょうか？
上級レベルで基本的なことを質問するようで申し訳ありません。どなたかお答えいただけるとありがたいです。
小児科のテストが終わったばかりで食物性アレルギーからのアナフィラキシーショックは小児だけと勘違いしていました。また、食物性アレルギー＝抗ヒスタミン薬とも思い込んでいました。他が原因かもしれませんが…
勉強不足ついでに質問をしたいのですが、現在バイタル安定（血圧低下がない）という状況ですぐにエピネフリンを打っていいのでしょうか？自分の本では重症例ではエピネフリン、抗ヒスタミン薬、ステロイドなどかかれていましたが、いずれも血圧低下での話のようだったので…
エピネフリンの副作用の低K、徐脈、不整脈が怖いと個人的に思っていたのですが、血圧低下が見られない場合でも同じようにエピネフリン注射をすると考えてよろしいでしょうか？テオフィリンとかは考えられないのでしょうか？
上級レベルで基本的なことを質問するようで申し訳ありません。どなたかお答えいただけるとありがたいです。
すでに正解が出ているのでコメントを書きます。
yoshi さん 2000万さんがご指摘のようにepinephrine injection するのがいいと思われます。食事の直後のアレルギー反応、それも呼吸困難を伴っているのでanaphylaxis (anaphylactic reactions)を考えた方がいいでしょう。ただ、anaphylaxis も程度がmild なものから severe ものまであり、必ずしも血圧低下が、最初に診た時点であるとは限らないのですが、ショック状態まで進行していく可能性もあるので、この症例のように、症状が皮膚症状以上の呼吸困難（あるいは血圧低下などの心血管系）の症状があればなるべく早くepinephrine を注射します。
epinephrine はご存知のようにadrenergic receptors の α1-及び β-receptors を介して、効果を発揮します。α1-receptors は主にvasoconstriction, β-receptors は心機能の亢進やbronchodilationに作用します。
ただ、救急疾患の患者さんを診る場合は、いつも2000万さんが指摘するように、ABCのアセスメントをすばやくします。そして、スロット大好き！！が指摘するように場合によっては気道確保を真っ先にしないといけない場合があります。ただし、この症例の場合、現時点では、バイタルサインは正常範囲内なので、epinephrine injection をすると呼吸状態も改善する可能性が十分あります。そして、次に抗ヒスタミン剤、ステロイドを投与します。ステロイドは注射をしても効果が出るのが、６時間程かかるので、これは救急処置後の処置ということになります。抗高血圧薬のβ-blockers などを服用している患者さんは、大量のepinephrine を使用しないと効果があまり無いときがあります。その時は、glucagonを使用すると、β-receptors を介さずに細胞内cAMP levels をあげることができます。
このメディカル道場は、症例に対する答えを出すのはもちろんですが、どうしてそうなるのかを考える場なので、スロット大好き！！さんのように、いろいろな視点から考えるという姿勢は尊重されますので、正解でなくてもくじけないでください。そして、今後も積極的に参加してください。実際の医療現場では、診断の分かってない時点でなんらかの処置をしないといけないことがよくあります。救急の場合は、ABCに基づいて、必要な処置をします。重症の低血圧では、原因に応じて、生食液の急速静注をしたり、薬物投与をしたりしますが、なるべく合理的に考えながら最善の処置を取っていくことが必要になります。
yoshi さん 2000万さんがご指摘のようにepinephrine injection するのがいいと思われます。食事の直後のアレルギー反応、それも呼吸困難を伴っているのでanaphylaxis (anaphylactic reactions)を考えた方がいいでしょう。ただ、anaphylaxis も程度がmild なものから severe ものまであり、必ずしも血圧低下が、最初に診た時点であるとは限らないのですが、ショック状態まで進行していく可能性もあるので、この症例のように、症状が皮膚症状以上の呼吸困難（あるいは血圧低下などの心血管系）の症状があればなるべく早くepinephrine を注射します。
epinephrine はご存知のようにadrenergic receptors の α1-及び β-receptors を介して、効果を発揮します。α1-receptors は主にvasoconstriction, β-receptors は心機能の亢進やbronchodilationに作用します。
ただ、救急疾患の患者さんを診る場合は、いつも2000万さんが指摘するように、ABCのアセスメントをすばやくします。そして、スロット大好き！！が指摘するように場合によっては気道確保を真っ先にしないといけない場合があります。ただし、この症例の場合、現時点では、バイタルサインは正常範囲内なので、epinephrine injection をすると呼吸状態も改善する可能性が十分あります。そして、次に抗ヒスタミン剤、ステロイドを投与します。ステロイドは注射をしても効果が出るのが、６時間程かかるので、これは救急処置後の処置ということになります。抗高血圧薬のβ-blockers などを服用している患者さんは、大量のepinephrine を使用しないと効果があまり無いときがあります。その時は、glucagonを使用すると、β-receptors を介さずに細胞内cAMP levels をあげることができます。
このメディカル道場は、症例に対する答えを出すのはもちろんですが、どうしてそうなるのかを考える場なので、スロット大好き！！さんのように、いろいろな視点から考えるという姿勢は尊重されますので、正解でなくてもくじけないでください。そして、今後も積極的に参加してください。実際の医療現場では、診断の分かってない時点でなんらかの処置をしないといけないことがよくあります。救急の場合は、ABCに基づいて、必要な処置をします。重症の低血圧では、原因に応じて、生食液の急速静注をしたり、薬物投与をしたりしますが、なるべく合理的に考えながら最善の処置を取っていくことが必要になります。
先日、同じようなケースを小児病院ＥＲで経験たので報告させていただきます。
8歳の生来健康な男児、鮮血の混じった嘔吐で同日午前に一度ＥＲを受診されていて、GI cocktail(lidocaine, benadryl などのカクテル) と H2 blocker
を飲んで帰宅していました。帰宅前後くらいから首のあたりに rash に気づき、4−6時間後に 全身に広がった rash(+ pruritis) と 嘔吐（今度は鮮血なし）で再びＥＲに連れてこられました。
呼吸苦、気道浮腫、血圧低下 などのサインはありませんでしたが、heart rateはtachycardia でした（精神的にやや切迫していただけからかもしれませんがやはりbolume status としては気になりました）。
IM epinephrine, normal saline 20ml/kg bolus,steroid(solumedrol 2mg/kg), H1 blocker を 使いました。albuterol inhaler は 呼吸器症状もゼンメイもなかったので使いませんでした。
epinephrine は 筋注 が進められているのは 効果が望ましく、副作用がでにくいからだと思っています。唯一 静注 でepinephrine を使うのは CPAの患者さんの蘇生くらいでしょうか。
ステロイドは 効きは epinephrineほどはやくないですが、rebound などを軽減する効果も期待しているものだと理解しています。
結局この男児はアレルゲンが不明（ＧＩカクテルの lidocaine？）なのと
bounce back というのともあって一日経過観察入院になりました。
医療施設への自宅からのアクセスがよければＥＲで観察して症状軽快、rebound がなければ 帰宅させてフォローというのもありかと思いました。
kindon先生をはじめ、みなさんのコメント勉強になりました、また次回！
8歳の生来健康な男児、鮮血の混じった嘔吐で同日午前に一度ＥＲを受診されていて、GI cocktail(lidocaine, benadryl などのカクテル) と H2 blocker
を飲んで帰宅していました。帰宅前後くらいから首のあたりに rash に気づき、4−6時間後に 全身に広がった rash(+ pruritis) と 嘔吐（今度は鮮血なし）で再びＥＲに連れてこられました。
呼吸苦、気道浮腫、血圧低下 などのサインはありませんでしたが、heart rateはtachycardia でした（精神的にやや切迫していただけからかもしれませんがやはりbolume status としては気になりました）。
IM epinephrine, normal saline 20ml/kg bolus,steroid(solumedrol 2mg/kg), H1 blocker を 使いました。albuterol inhaler は 呼吸器症状もゼンメイもなかったので使いませんでした。
epinephrine は 筋注 が進められているのは 効果が望ましく、副作用がでにくいからだと思っています。唯一 静注 でepinephrine を使うのは CPAの患者さんの蘇生くらいでしょうか。
ステロイドは 効きは epinephrineほどはやくないですが、rebound などを軽減する効果も期待しているものだと理解しています。
結局この男児はアレルゲンが不明（ＧＩカクテルの lidocaine？）なのと
bounce back というのともあって一日経過観察入院になりました。
医療施設への自宅からのアクセスがよければＥＲで観察して症状軽快、rebound がなければ 帰宅させてフォローというのもありかと思いました。
kindon先生をはじめ、みなさんのコメント勉強になりました、また次回！
I guess it's too late but my first reaction would be oxygen too. When I was a resident in a Pediatrics department. My senior resident told me if I didn't know what to do first, say or shout "O2 mask 5 litter." After that, be calm and think again. On winter nights, childern sometimes got febrile convulsion in a waiting room of an ER because of the flu. Everybody got a kind of panic and then I shout it. It really worked. (Of coures, oxygen must not be used for some disease.)
yoshiさん,anaphylaxis を起こすものには、ペニシリンなどの薬、ピーナツなどの食べ物、insect stings、Latex、減感作療法などいくつかありますが、IgE-mediated なので、以前にsensitizing exposure されていることが必要です。これとは別に、anaphylactoid reactions の範疇である non-IgE mediated のものは、以前にexposure されている必要はありません。
イトゥ−氏（横須賀米海軍病院の後輩です）の指摘のように、anaphylaxisで嘔吐、腹痛、下痢などのGI症状のみの時もあるようです。epenephrine の筋注は、効果が安定している、副作用が出にくい以外にも、何より、IV line が要らないので速やかに打てる利点があります。もちろんショック状態など重症の時は、iv投与します。ただし、iv 用とim 用は濃度が十倍違うので、気をつけてください。それは、アメリカだけでしょうか？iv 投与の時は、不整脈などの副作用が出易いので要注意です。そして、ご指摘のようにステロイドは救急治療ではなくて、数時間後に起こる可能性のある late reactions や biphasic reactions のために投与しておきます。そして、最低数時間経過観察する（少なくともステロイドの効果が出始める5−6時間程度、重症等であれば、入院観察）
なんと、浅草のアキ in シカゴ先生、お久しぶりですね。こんなところで出会うというのは、奇遇です。コメントありがとうございます。ところで、美人の奥さんはお元気ですか？（すみません全然話題がそれてしまって）
シェフ氏、anaphylaxis の場合、epinephrine が唯一その反応をreverse しますので、この症例のようにバイタル安定で、O2satもroom air で一応92％あるようなケースは、何よりも epinephrine injection を優先します。もちろんO2投与を行なうのは間違いではありません。実際の救急現場では、日本であれば「看護師さん、ボスミン１A筋注、酸素 ２L経鼻、それに生塩500ccで点滴路確保ね！」あるいはアメリカであれば「OK,guys!Epinephrine 0.5ml by im, Oxgen 2L by nasal cannula and NS 1L @KVO, STAT!」っていうような感じでやるんでしょうけど。
因みに内科では、軽症の呼吸不全の場合は、酸素は経鼻で２Lで始めるのが普通です。小児の場合は、年齢によってマスクか経鼻を選択します。
イトゥ−氏（横須賀米海軍病院の後輩です）の指摘のように、anaphylaxisで嘔吐、腹痛、下痢などのGI症状のみの時もあるようです。epenephrine の筋注は、効果が安定している、副作用が出にくい以外にも、何より、IV line が要らないので速やかに打てる利点があります。もちろんショック状態など重症の時は、iv投与します。ただし、iv 用とim 用は濃度が十倍違うので、気をつけてください。それは、アメリカだけでしょうか？iv 投与の時は、不整脈などの副作用が出易いので要注意です。そして、ご指摘のようにステロイドは救急治療ではなくて、数時間後に起こる可能性のある late reactions や biphasic reactions のために投与しておきます。そして、最低数時間経過観察する（少なくともステロイドの効果が出始める5−6時間程度、重症等であれば、入院観察）
なんと、浅草のアキ in シカゴ先生、お久しぶりですね。こんなところで出会うというのは、奇遇です。コメントありがとうございます。ところで、美人の奥さんはお元気ですか？（すみません全然話題がそれてしまって）
シェフ氏、anaphylaxis の場合、epinephrine が唯一その反応をreverse しますので、この症例のようにバイタル安定で、O2satもroom air で一応92％あるようなケースは、何よりも epinephrine injection を優先します。もちろんO2投与を行なうのは間違いではありません。実際の救急現場では、日本であれば「看護師さん、ボスミン１A筋注、酸素 ２L経鼻、それに生塩500ccで点滴路確保ね！」あるいはアメリカであれば「OK,guys!Epinephrine 0.5ml by im, Oxgen 2L by nasal cannula and NS 1L @KVO, STAT!」っていうような感じでやるんでしょうけど。
因みに内科では、軽症の呼吸不全の場合は、酸素は経鼻で２Lで始めるのが普通です。小児の場合は、年齢によってマスクか経鼻を選択します。
I would say IM epinephrine is the first thing to do. In addition, put a catheter in her vein and start IV NS to maintain circulation, since her blood vessels are dilated due to anaphylaxis. After injecting epinephrine and IV NS, keep monitoring Vitals include saturation. If the condition is not getting better, IM one more dose of epinephrine. It is probably acceptable to give her IV steroid as well. The key is monitoring vitals.
Thank you for your response, Brian.
As I explained already above, im epinephrine and ABC assessment are most important in this scenario. What actually must be done first depends completely on the severity of each anaphylactic reaction. Iv NS bolus and iv epinephrine would be given first if the patient were in a profound shock status, but intubation with mechanical ventilation would be done first if the patient were in severe respiratory failure. Anaphylactic reactions do not automatically imply im epinephrine should be given first, but in mild cases, as in this scenario or cases in impending severe anaphylactic reactions, im epinephrine should be given first with no delay.
As I explained already above, im epinephrine and ABC assessment are most important in this scenario. What actually must be done first depends completely on the severity of each anaphylactic reaction. Iv NS bolus and iv epinephrine would be given first if the patient were in a profound shock status, but intubation with mechanical ventilation would be done first if the patient were in severe respiratory failure. Anaphylactic reactions do not automatically imply im epinephrine should be given first, but in mild cases, as in this scenario or cases in impending severe anaphylactic reactions, im epinephrine should be given first with no delay.
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