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４．対応に苦慮する症候・疾患の診療のコツ
Ａ．検査・診断のコツ

１３）慢性的な疲労をどう診ればよいのか教えて下さい。

　　　　　　　　　　　　　　倉恒弘彦　大阪大学大学院医学系研究科血液・腫瘍内科学　講師

　

■疲労の現状と問題点　

疲労感、倦怠感は、誰でも日常的に経験している感覚であり、激しい運動後や風邪などに罹患した場合に体のホメオスタシスの乱れを知るシグナルである。健康に関する国民意識調査（総理府1985年）では、66.4％の人に疲労感がみられているが、その7割の人は「一晩の睡眠により疲労感は回復する」と答えており、これまでは疲労感の大半は短期間の生理的なものと思われていた。

しかし、平成11年厚生省研究班が4千名を対象に疫学調査を行ったところ、35.8％の人が半年以上続く慢性疲労を認めていることが明らかになった１）。また、慢性疲労を認める人の半数以上では作業能力が低下し十分に働けていないと感じており、慢性疲労症候群（CFS）の診断基準２）を満たす人も0.3％認められている１）。さらに、診療所を受診している患者を対象に疫学調査（文部科学省、平成12年度）を行ったところ、慢性疲労が認められた患者（全体の66.8％）のうち、原因が明らかな人は約４割に過ぎず、残りの６割は一般的な臨床検査を受けても異常はみられず、過労や原因不明の慢性疲労と診断されているという実態も明らかになってきた。したがって、原因不明の慢性疲労を如何に診療して行くかは医学的観点からのみならず経済学的観点からも大きな問題となっている。

　
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■慢性的な疲労を診る場合の診断の進め方

Ａ．問診と理学的所見のポイント

　1. 生理的な疲労か病的疲労か。また、過労などの明らかな原因があるか否か。

　2. 疲労感の期間や程度、また休息による回復の有無。

　3. 疲労・倦怠感と共にみられる症状・理学的所見の把握―発熱、発疹、るい痩、頭痛、咽頭痛、リンパ節腫大、甲状腺腫大、不整脈、胸痛、呼吸器症状、消化器症状、肝・脾腫大、筋肉痛、関節痛、浮腫、しびれ感、抑うつ、思考力の低下などの精神・神経症状、睡眠障害など。

Ｂ．検査のポイント

スクリーニング検査を適切に実施し鑑別診断を行う．鑑別診断のポイントは、１）明らかな原因の有無、２）疲労・倦怠感の性状（休息や睡眠にての回復の有無や短期的なものか否か）、３）発熱の有無やその程度を把握し、その後個々の症状や理学的所見、血液検査異常を参考にすると診断しやすい。確定診断には、超音波検査、ＣＴ、ＭＲＩ、核医学検査などの画像診断や、細菌培養、ウイルス学的検査、細胞診や組織診などが有用である。最近、長期疲労を訴える患者で理学的所見や一般臨床検査には異常がみられない患者の存在が注目されつつある（後述）。

１．スクリーニング検査

　1. 血液一般検査−検血、血沈、ＣＲＰ、糖蛋白、コレステロール、腎機能（クレアチニン、ＢＵＮ）、電解質（Na, K, Ca）、肝機能（ＡＳＴ、ＡＬＴ、ＬＤＨ、アルカリフォスファターゼ、総ビリルビン）、筋酵素（ＣＰＫ、アルドラーゼ）、尿酸、甲状腺ホルモン（TSH, Free T3, Free T4）、抗核抗体

　2. 感染症の検査

　　ア）ウイルス学的検査−単純ヘルペスウイルス、帯状ヘルペスウイルス、ＥＢウイルス、サイトメガロウイルスなど

　　　　EBウイルスの場合
　　　　　VCA-IgM抗体の上昇→急性感染症
　　　　　EA-IgG抗体の上昇→再活性化、慢性活動性感染症
　　　　　VCA-IgG,EBNA抗体の上昇→既感染（子供の頃の感染）で病的なものではない

　　イ）細菌感染症、真菌感染症、マイコプラズマなどについて　　　　

　3. 検尿・検便−尿蛋白、尿糖、ウロビリノーゲン、尿沈査、便潜血反応

　4. 胸部レントゲン

　5. 心電図

　
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☆思い浮かべるべき疾患

● 比較的頻度の高い疾患

１．感染症：細菌、ウイルス、リケッチア、マイコプラズマ、真菌、寄生虫

２．心疾患：虚血性心疾患（心筋梗塞、狭心症など）、心不全、不整脈

３．脳血管障害：脳梗塞（血栓症、梗塞症）、脳出血、脳腫瘍、頭部外傷、

４． 悪性腫瘍：癌、悪性リンパ腫、白血病、骨髄腫

５．自己免疫疾患、膠原病：慢性関節リュウマチ、ＳＬＥ、ベーチェット病など

６．内分泌疾患：糖尿病、バセドウ病、橋本病、クッシング症候群、アジソン病

７．呼吸器疾患：肺炎、肺結核、間質性肺炎、肺気腫、慢性気管支炎、気管支喘息

８．消化器疾患：胃・十二指腸潰瘍、潰瘍性大腸炎、クローン病、吸収不良症候群

９．肝・胆・膵の疾患：慢性肝炎、肝硬変、胆嚢炎、胆石症、慢性膵炎

１０．腎疾患：慢性糸球体腎炎、慢性腎不全、ネフローゼ症候群、尿路結石

１１．血液疾患：貧血、伝染性単核球症、血栓性血小板減少性紫斑病、

１２．精神・神経疾患：うつ病、神経症、ストレス関連疾患、分裂病、ヒステリーなど

１３．代謝・栄養の異常：肥満（ＢＭＩ26.5以上）、るい痩、神経性食欲不振症、痛風

１４．薬剤アレルギー

１５．慢性疲労症候群

● まれだが忘れてはいけない疾患

１．慢性炎症性疾患：サルコイドーシス、Wegener肉芽腫

２．神経筋疾患：多発性硬化症、重症筋無力症、多発性筋炎、筋ジストロフィー

３．中毒：溶剤、殺虫剤、重金属

４．薬物嗜癖：アルコール、睡眠薬、麻薬

５．化学物質過敏症

　

☆慢性疲労症候群（ＣＦＳ）１〜３）

慢性疲労症候群（CFS）とは、これまで健康に生活していた人が風邪などに罹患したことがきっかけとなり、ある日突然原因不明の激しい全身倦怠感に襲われ、それ以降疲労感と共に微熱、頭痛、脱力感や、思考力の障害、抑うつ等の精神神経症状などが長期にわたって続くため、健全な社会生活が送れなくなるという病気である１）。CFSの病因に関しては、感染症説３）、免疫異常説、内分泌異常説、代謝異常説、精神・神経疾患説などさまざまな角度より検討がなされているが未だ多くのCFS症例を説明できるような病因は明らかになっていない。我々は、CFSは感染症や化学的、生物学的、社会心理的なストレスが誘因となって引き起こされた神経・内分泌・免疫系の変調に基づく病態であり、TGF-βやインターフェロンなどのサイトカインの異常が引き起こす脳・神経系の機能障害がその本体ではないかと考えている２）。

　

☆化学物質過敏症

最近、新築の家に転居した後に、疲労感と共に目の刺激症状、筋肉痛、関節痛、思考力の低下などを訴える化学物質過敏症の存在が報告されている。現在のところ、明らかな原因は不明であるが、建築材に含まれているホルムアルデヒドによる可能性が指摘されている。

　

■原因が明らかでない慢性疲労の治療の進め方と予後

慢性疲労の原因となる器質的な疾患が診断された場合の治療法は、それぞれの各論を参照して戴き、ここでは原因不明の慢性疲労やＣＦＳについて述べる。

原因が明らかでない現状では、特効薬と呼べるような治療法は見つかっていない。当院にて一般的な内科的治療を行った７４例のＣＦＳ患者の予後調査によると、ほぼ完治した人の割合は、２年で10〜15％、４年で約40％であった。一度完治すればほとんど再発はしていない。通常の社会生活ができ労働も可能であるが、全身倦怠感のためしばしば休息が必要である程度まで回復できた人を含めれば全体の約６割以上が回復している。しかし、このような症例はストレスや感染症などがきっかけとなりしばしば再発を繰り返している。　

尚、当院では原因不明の慢性疲労がみられる患者については初診時に精神科の診察を受けてもらっているおり、ＣＦＳの診断基準を満たす症例でも神経症（身体化障害）などの１次的に精神疾患と考えられる患者の予後は内科的な治療では極めて悪いことが明らかになった。そこで、現在はこのような症例に対しては精神科的なカウンセリングと共に向精神薬による治療を第１選択として行っている。

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慢性疲労症候群　と　慢性疲労　
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脱力感や慢性的な疲労感等、何かの病気？　
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★慢性疲労症候群　判断基準試案　
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