高齢者情報資料室コミュの明日の私：どこで死にますか　

明日の私：どこで死にますか　第３部・介護施設／１　「後悔しない最期」目指して


　認知症や医療ニーズの高い高齢者を特別養護老人ホームや有料老人ホームなど介護施設で看取（みと）るケースが増えている。病院でなければ看取りは不可能なのか、本人の意思をどう尊重するか−−。「納得の最期」を目指し、各施設で意欲的な取り組みが続けられている。【有田浩子】
　◇医療、自分で決める
　◇医師常勤、看護師は２４時間対応
　「カナダのウィリアム・モーロイ医師が提唱する『Ｌｅｔ　Ｍｅ　Ｄｅｃｉｄｅ（レット・ミー・ディサイド）』の考えに感銘を受けた。日本にもきてもらった。約８年前、施設で実践し始めた」。鳥取県を中心に特養や老人保健施設、グループホームなどを幅広く運営する社会福祉法人「こうほうえん」の廣江研理事長（６７）はこう振り返る。
　レット・ミー・ディサイドとは「自分で決める自分の医療」。こうほうえんでは入所から約１カ月の時点で、医師か看護師が本人と家族から「終末期の意向」を確認する。最期は施設か自宅か−−などを聞き、所定の確認書に記入してもらう。
　発熱など特別な理由がないのに食べる量が減ったり、体重が減少して医師が余命１カ月と判断した時点で、「終末期の意向」を再度確認する。家族と施設関係者で話し合ったうえで「看取りケアの計画書」を作成する。
　その後も話し合い、考えが変わっても対応し、「後悔しない最期」を本人と家族と施設の３者で目指す。
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　「寒い、寒い」
　今月中旬、こうほうえんが鳥取県米子市で運営する特養の「よなご幸朋苑」。ここに入所する清子さん（８８）＝仮名＝は、義妹（７７）が「ねえちゃん、痛い所ある？」と問いかけると、訳もなく寒がった。
　夫を亡くし、米子市内でお手伝いさんと暮らしていた清子さんが幸朋苑に入所したのは、認知症の進行が目立ち始めた昨年２月。
　義妹は「自宅で最期を迎えたい」と聞いていた。認知症で自己決定は難しくなっていたが、「終末期の意向」に看取りの場所を「自宅」と記した。
　ところが昨年秋、肺炎で近くの病院に入院した清子さんは「施設に戻りたい」と何度も訴えた。そこで、昨年末に終末期と判断された際、看取りの場所を幸朋苑に変更した。経管栄養については、義妹の意向に沿って行わないことにした。
　幸朋苑は９〜１２人の８ユニットに分かれ、介護福祉士が５人ずつつく。終末期に入ってからは、介護福祉士がこれまで以上に頻繁に部屋を訪れ、風邪などに細心の注意を払う。
　特養は通常、医師が嘱託で、夜間帯に看護師がいないことが看取りを難しくしているが、幸朋苑は医師を常勤とし看護師は２４時間対応できる体制をとる。２年前の改修で全室を個室化したことも看取りをしやすくした。
　「すべておまかせしています」。清子さんの義妹はいまの対応に満足げだ。
　こうほうえんでは０４〜０６年度の３カ年に、運営する四つの特養（計４１２床）で２５２人が亡くなったが、施設内で看取ったのは７割超の１７９人に上る。＝次回は３月１日掲載

　◇特養での看取り、３５％止まり
　特養は０６年１０月現在で５７５９施設（入所約３９万３０００人）。退所事由の７割は死亡で、厚生労働省所管の医療経済研究機構によると、特養での看取りがそのうちの３５．６％。病院・診療所が搬送中なども含め６３．６％に上った。
　利用者が特養での看取りを希望した場合、原則として受け入れているのは６９．１％。ただ、死亡に備えた専用の部屋がない▽夜間・休日の職員体制の充実−−などを課題にあげるところが多かった。
　厚労省は０６年介護報酬改定で、重度化対応加算と看取り加算を新設した。０２年に新たな入所者は重度の要介護者を優先するよう通知し、特養の平均要介護度が年々高くなっていることを受けたもの。
　重度化加算の請求条件は（１）常勤看護師の配置、看護責任者の明確化（２）病院など関係機関との２４時間の連絡体制（３）看取りに関する指針の策定と利用者等への説明と同意−−など。看取り加算はこれらの条件を満たした上で、死亡日以前の３０日を上限に請求できる。
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　◇レット・ミー・ディサイド
　患者本人が認知症や事故のため意思表示ができなくなった場合に備え、（１）自分の希望する治療の方法（２）栄養補給の方法（３）心肺停止の際の心肺蘇生の希望の有無−−などをあらかじめ指定するもの。正式な事前指定書の場合、本人の意思を尊重するかかりつけ医、家族、友人などの代理人が署名し、保管する。日本には９０年代前半に紹介された。
毎日新聞　2008年2月23日　東京朝刊


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明日の私：どこで死にますか　第３部・介護施設／２　「身内以上」に職員が看取り
　◇家族の思い、大切に
　◇身体状態、やりとり頻繁に
　愛媛県四国中央市の特別養護老人ホーム「樋谷（ひのたに）荘」。０６年９月、井川ハツノさん（当時９９歳）は最期のときを迎えていた。老衰が進み、延命を目的としないターミナルケア（終末期医療）に移ったのが５日前。６畳ほどの個室は息子２人と娘２人、孫３人に、施設の介護職員、医師、看護師など２０人ほどでいっぱいだった。
家族が手足をさすり名前を呼ぶと、ハツノさんは口を動かしかけた。「おばあ、もうちょっと頑張れ」。励ます声が上がった。でもすぐに、「もう頑張らんでええよ。よう頑張った」と家族みんなで打ち消しあった。
ハツノさんが樋谷荘に入ったのは００年。足を骨折して入院したところ、認知症の症状が出始めたためだ。長男の無職、井川勉さん（７７）と市内で同居していたが、勉さん自身も高齢で、自宅での介護に不安があった。訪問介護を受ける経済的余裕もなかった。
「もう家には帰れないから、今晩はここで一緒に寝てほしい」。病院から施設に移る前日、ハツノさんは病室で、和歌山県に嫁いだ次女の近藤保恵さん（６５）に頼んだ。「本当は自分たちで面倒をみないといけない」。そんな負い目が保恵さんにはあった。
ハツノさんが亡くなるまでの５日間、保恵さんはベッドを横に置いて添い寝した。静かな最期だった。保恵さんは「遠くに嫁ぎ親不孝ばかりしたけど、最後は母と過ごせて幸せでした」と泣いた。看護師の井川由美子さん（４８）は「お母さんも喜んどるよ」と思わず肩を抱いた。
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樋谷荘はベッド数７０床で、入所者の平均年齢は８６歳。２０年前の開設当初は「最期は病院で」という家族が大半だった。事務長で介護職の責任者でもある大西将彦さん（４６）は、入所者が病院で人工呼吸器につながれたり、職員との交流も少なく寂しそうにしているのを見てジレンマを感じていた。
家族の意識が変わってきたのが１０年ほど前。「樋谷荘で職員さんと一緒にいると、本人の表情が全然違う。最期くらいは本人が喜ぶ環境で」と望む家族が少しずつ増えた。施設での看取（みと）りに積極的に取り組み始めた。母体となっている病院の医師によるサポート体制を整え、今年度はこれまでに亡くなった４人のうち３人を施設内で看取った。
　樋谷荘では「家族の考え」を大切にする。まず入居時に、家族や本人にターミナルケアについての意思を確認する。食事摂取が難しくなるなど全身のレベルが低下した段階で、家族を呼び、ターミナルケアへの移行について相談する。
　さらに状態が悪くなり主治医が終末期と判断すると、家族に説明し、施設での看取りを希望する場合はその段階で同意書を作成する。ケア計画書は介護士、看護師、管理栄養士らが家族の意向を取り入れ作成。原則として週１回以上、家族などに身体状態の説明を行い、ケアを進める。
　死後も、家族への配慮を怠らない。
　亡くなったハツノさんは職員と家族に死に化粧をほどこされた。玄関でのひつぎの見送りには、非番を含む職員約３０人が立ち、涙を流して別れを惜しんだ。クラクションが２回鳴るのを合図に全員が頭を下げ、車が見えなくなるまで、玄関から離れなかった。
　ハツノさんの長女、合田節子さん（７９）は「身内でもできんくらいによくしてもらった」と感謝する。
　大西さんは「グリーフ（悲嘆）ケアとして、家族と職員が死を共有することは看取りに欠かせない」と語る。【大場伸也】＝次回は８日掲載
　◇特養の平均在所日数−−４年−−終の住みか、色濃く
　要介護者向けの主な高齢者施設は、特別養護老人ホーム、介護老人保健施設（老健）、介護療養型医療施設（療養病床）の三つ。平均在所日数は、老健が約８カ月、療養病床が約１年なのに比べ、特養は約４年と長く「終（つい）の住みか」としての性格が強い。それだけに看取りの体制整備が急務になっている。
　特養の施設数は０６年１０月現在で５７５９。毎年２００ペースで増えており、利用者も４０万人に迫る勢い。新たな入所者は重度者を優先していることから平均要介護度も年々上がり、０６年度で３・７５になっている。
　厚労省は療養病床削減に伴い、原則として社会福祉法人や自治体にしか認めていない特養の設置を新たに医療法人にも認める方針を示しているほか、老健での看取りについても推進する方向だ。【有田浩子】
毎日新聞　2008年3月1日　東京朝刊

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明日の私：どこで死にますか　第３部・介護施設／３　看取り増えるグループ

　◇家庭的環境の中で−−医療支援体制、整備が急務
　「この人、何歳だと思う？　１００歳だよ、１００歳」。グループホーム「横浜はつらつ」＝横浜市都筑区＝のリビングルーム。７７歳の入居者はテーブルの前に座る１００歳の女性に歩み寄り、そっと手を握った。傍らでは、３日前に病院を退院したばかりという別の入居者が個室からベッドを持ち込み、横になっていた。
　はつらつには７１〜１０３歳までの２７人が、９人ずつのユニットに分かれ、暮らす。開設から６年、平均の要介護度は４に近い。
　グループホームでは、認知症の人が家庭に近い環境の中でスタッフと食事の支度などをしながら共同生活を送る。介護保険創設時は「終（つい）のすみか」との位置づけはなかったが、時の経過とともに重度化への対応や看取（みと）りを求められるケースが増えている。はつらつも開設から３年ほどで、看取りの問題に直面するようになった。
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　「母は生前、病院はいや、痛い思いをせずにころっと死にたいと言っていた。満足する死に方だったと思う」
　はつらつで０５年５月、母親（享年７３）を看取った伊沢真実子さん（４７）は振り返る。
　母親が突然、嘔吐（おうと）したのは亡くなる前日。夜間だったため、スタッフがつき救急車で病院に搬送された。その時は、命に別条はないとの判断で、翌日、居室に戻った。
　ちょうど５月の大型連休中。伊沢さんは２人の息子や父親と、母の居室で過ごした。看護師の資格を持つ所長の田中香南江さん（６６）も前夜から付き添ってくれた。協力医の往診も受けた。
　亡くなる１０分前まで、ベッドの上で、家族と会話をかわしていた。それが空を見つめるように、急に動きが止まったため、父親が腕で抱きかかえると、そのまま呼吸が止まった。田中さんが心臓マッサージをしたが、間に合わなかった。
　なじみの男性スタッフが母親の居室を片づけながら、大きな肩を震わせ泣いた。「母のことをこんなに大事に思っていてくれたとは」。伊沢さんは胸がいっぱいになった。
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　はつらつでは０４年から、終末期に近づいた入居者の家族と、入院や延命治療などについて書面で意思を確認していた。それでも、容体が急変した伊沢さんの母親のケースでは書面をかわさずに終わったことから、より早い段階で、急変時の対応について、家族と話し合いを持つようにした。
　看取りの体制については、はつらつは医療法人が母体で、介護老人保健施設に併設され、医師、看護師の協力を得やすいという利点にも恵まれていた。
　こうした医療のバックアップ体制が整わないと、グループホームでの看取りは難しい。特に夜勤は１人だけ、というホームが圧倒的で、急変時に管理者や医療機関と確実に連絡がつくという体制が欠かせない。
　実際、内部に看護師を置いたり、協力医療機関と連携を取っているホームは６割程度（全国認知症グループホーム協会調べ）。看取りどころか、要介護度が上がると、退居させるホームもある。
　はつらつではこれまで１０人を看取った。田中さんは「認知症の人にとって、環境が変わることのダメージは大きい。重度化しても、最後まで、住み慣れた場所で、その人らしい生活を送るのが一番」と意義を語る。【山崎友記子】＝次回は１５日掲載
　◇実施施設、０６年で２８％−−基準なく、スタッフ手探り

　グループホームは０６年１０月時点で全国に８３５０カ所ある。全国認知症グループホーム協会が入居者の家族を対象に実施した意識調査（０５年）によると、希望する看取りの場所はグループホームが全体の６４％を占め、病院は２５％だった。
　一方、看取りを実施しているのは、同協会の調べで、０６年に死亡による退居者があった事業所１３３カ所のうち、２８％にあたる３７カ所だった。
　看取りを希望する入居者や家族が多い一方で、グループホームは小規模な生活の場としてスタートしたため、看取りのガイドラインなどがなく、少ないスタッフで手探りで実施しているのが現状だ。協会顧問で、医師の福島弘毅さんは「看取りケアには専門性が必要だが、職員を確保するのに困っている現状では、研修すら難しい。トラブルのない形で看取りをするためにも、研修体制の確立や、それに伴う介護報酬の見直しなどを国に要望していきたい」と話している。
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　グループホームなど介護施設での看取りに関する体験、ご意見をお寄せください。郵便は〒１００−８０５１（住所不要）毎日新聞くらしナビ「明日の私」係。メールは表題を「看取り」としてページ上段のアドレスへ。
毎日新聞　2008年3月8日　東京朝刊
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明日の私：どこで死にますか　第３部・介護施設／４　有料老人ホーム
　◇安心築く医師の協力
　◇本人・家族の意思、文書に
　東京都世田谷区で１人暮らしの女性（当時８６歳）は０４年秋、階段から転落した。動けず、一昼夜過ごした時に、手料理を抱えて訪ねてきた妹に発見され、都内の総合病院に入院した。大腿（だいたい）骨骨折の重傷だった。
　半年入院し歩けるようになったが、１人暮らしは不安。病院の紹介で多摩市にある介護付き有料老人ホーム「シルバーシティ聖蹟桜ケ丘」に入居した。
　入居から１年、食が細くなり、寝ている時間も増えてきたため、妹は「また入院か」と悩んだ。女性は一人で生計を立て、暮らしてきただけに、相部屋の入院生活を嫌い、他人の世話になることも好まなかった。
　ところが、ホームの松日楽（まつひら）祐行園長に相談すると、「最期までみましょうか」という言葉が返ってきた。「できるならここで」。方針は固まった。
　それから半年。衰弱が目立つようになった。胃に管を通して栄養補給するといった医療行為は、事前に聞いていた本人の希望に沿って行わなかった。
　ただ、ヘルパーによる水分補給、排せつ介助、看護師の検温、血圧測定、夜間の確認など、ホームの記録に残るだけで１日約２０回、スタッフが居室を訪ねた。通りがけにも声をかけ、親族も１日交代で部屋に詰めた。
　０７年６月、居室で親族に見守られ静かに息を引き取った。「姉にとって納得できる最期だったと思う。私も安心だった」と妹は振り返る。今はもう一人の姉（８５）が入居している。
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　このホームの定員は個室３０人、４人部屋の介護居室が１６人。昨年退去した７人のうち、ホームで亡くなったのは５人。松日楽園長は「入居者の平均年齢は８６歳。容体が急変しても、入院して積極的な治療を望むケースは少ない」と話す。
　その場合、医療機関の往診を受けながらホームで暮らすことになるが、ホーム側に欠かせない準備がある。
　一つは本人・家族の意思確認。入居後に折を見て「最期をどこでと考えているか」を率直に本人や家族に尋ねる。「最期までここで」との思いが漠然としていたり、家族の合意がなく「なぜ入院させなかったのか」と不満を抱く別の身内が現れることもあるからだ。
　もう一つは医療機関の協力。２０年前の開設当時から、このホームでは在宅医療に熱心な地元医療機関が緊急時の受け入れや往診に応じてくれている。入居時には医師と本人、家族が面談し、緊急時の延命治療を話し合う。
　合意文書はホームでも保管し、救急車で別の病院に搬送する場合にも希望が伝えられる。「医療機関との連携は、スタッフの安心にもつながる」と松日楽園長は言う。
　この聖蹟桜ケ丘をはじめ都内７カ所で介護付き有料老人ホームを経営する太平洋シルバーサービスの馬島茂社長は「（２４時間体制で往診する）在宅療養支援診療所でなくても協力的な医師もいれば、支援診療所ながら緊急時の対応に消極的な医師もいる。これからホームでの看取（みと）りは増えるはず。医師の協力が課題だ」と語る。【望月麻紀】＝次回は２２日掲載
　◇費用により手厚さに差
　有料老人ホームでの看取り件数は厚生労働省も把握していない。ただ、００年の介護保険導入から６年で、施設数は６倍の１９６８カ所に、入居者数は３倍の９万１５２４人に急増（同省調査）、「看取りが増えている」（事業者）のは確実だ。
　一方で「入居一時金なし」や「月額利用料は年金額内」などのホームも増えている。全国１４３カ所でホームを経営するメッセージ（岡山市）は入居金なしで、月額利用料が１２万〜２２万円（介護保険給付負担分を除く）。７９カ所を運営するベストライフ（東京都）も入居金１１０万〜７１０万円、月額利用料９万〜１７万円（介護保険給付負担分を除く）で、どちらも「本人、家族、医療機関と相談の上、可能であれば看取っている」と話す。
　聖蹟桜ケ丘の場合は、入居金２２２４万円（７５歳以上の場合）で、他に食費・管理費などが月２１万円（介護保険給付負担分を除く）必要だ。ただ、夜間のヘルパーは、前の２社が定員約６０人で２人のところもあるが、聖蹟桜ケ丘は定員４６人に３人。松日楽園長は「救急車の搬送に１人が付き添っても、ホームに２人残せる」と説明する。
　「看取るか否かは金額の多寡にはよらない。経営者の考え方次第。ただし対応の手厚さに差は出る」。全国のホームを取材し、ホーム選び講座の講師を務める山中由美さんはこう指摘する。
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　有料老人ホームなどの介護施設での看取りに関する体験、ご意見をお寄せください。郵便は〒１００−８０５１（住所不要）毎日新聞くらしナビ「明日の私」係。メールは表題を「看取り」としてページ上段のアドレスへ。
毎日新聞　2008年3月15日　東京朝刊