これからのリハビリを考えるコミュのアンケート調査の問題点

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マスコミ各社御中　 2007年２月27日
全国保険医団体連合会
診療報酬改善対策委員会
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 医科委員長　入宇田能順
　
前略
お世話になります。
さて、昨年末から本年1月上旬にかけて、中医協検証部会のアンケート調査が行われ、結果のまとめ作業が行なわれています。
保団連は調査に協力した医療機関と患者さんからの意見に基づき、検証部会で結果が発表される前に、アンケート調査の問題点を下記の通り指摘します。
なお、今後、中医協から結果発表されたときには、1週間以内に、結果について、医療の専門家としての見解と細かな問題点を指摘する予定にしています。
　本件に関するお問い合わせは、下記にお願いします。
　
全国保険医団体連合会
事務局　滝本　博史
電話　03-3375-5121
FAX　03-3375-1862
Mail h_takimoto@doc-net.or.jp
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中医協検証部会アンケート調査の問題点
● 中医協検証部会のアンケートは「各医療機関のリハビリの実施状況の把握と改定の患者さんに対する影響を見ること」が目的になっている。しかし、調査結果を待つまでも無く、今回のアンケートでは当初の目的を達成することは出来ない。
● 設計・内容、スケジュールともにお粗末で、国民の税金を使った公的な調査として容認できるものではない。
● 06/11/1保団連の要望「リハビリテーション実施医療機関における患者調査の詳しい項目について、中医協に提案し、十分論議すること。」が生かされず、正規の議論が不十分のまま実施された事は遺憾。
● 患者さんに対する最後の質問で、「今後のリハビリに望むこと」という項目があるが、答えとして最も多いと予想される「もっと良くなりたい」という回答項目が用意されていない。
● 「状態の改善」=「身体機能の改善」として介護への強制誘導は乱暴すぎる。
「身体機能の改善の見込みはない」場合は介護に移行するべきだという誘導質問がある。12/25の局長通知でＱＯＬの向上を医療リハビリの目標から削り,介護リハビリの目標にした。しかし、身体機能が改善しない患者さんでも、医療リハビリの介入によりＱＯＬの向上が期待できる場合は数多くある。そして医学的には、今もＱＯＬ向上が医療リハビリの重要な目標の一つであることにかわりない。
● 呼吸器リハビリは、専門の医療知識を持った医療関係者が医療機器を使った医療監視の元に施行しなければ、大変危険なリハビリである。特に、人工呼吸器装着などの重症者においては、その中止は生死に直接関わり、慢性呼吸器疾患とその呼吸障害では、年月とともに悪化して医療の必用度は経年的に増加する。このような患者さんに対して、医療監視ができない介護保険でリハビリを行うことは無責任であり、介護保険に誘導できるリハビリとは異質のものだが、アンケートの項目からはこの視点が切り捨てられている。
● 回答不能の設問もあり、どこまで有効回答に含めるのか、有効・無効回答の判断が非常に難しいと予測される。
● 厚生労働省は責任を専門家、三菱総研、検証部会に押し付けようとしているが、全ての責任は厚生労働省にあることを強調したい。
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アンケート設計の問題点
●対象の問題点：
施設調査では、11月の患者さんを対象に患者数を調査しているのに対し、個別の症例は1１月の患者さんを対象にせず、１２月に日数制限に達した患者さんについて調査し、対象がマッチしていない。
●日数制限前後のリハビリの実施状況は、患者さん毎に把握する必要があるが、対象は１２月に日数制限に達した患者さんを対象にし、アンケート締め切りが１月１０日なので、リハビリ終了後の状況については把握できない設計になっている。運動器の場合、8月、9月、10月、11月に日数制限に達した患者さんを対象にし、その後の変化を追跡する必要があった。
●4/1起算日の影響を見るためには、８月グループと９月以降のグループに違いがあるかも見る必要があった。
●新たにリハビリを開始した人の数、発生数を把握する必要があった。
4月起算日の患者数は06年3月31日以前に発症した人なので、06年5月以降に発症した人と分けて検討する必要がある。（5　6　7　8　9　10　 11　12月開始の患者数の把握）
●リハビリの有効性を見る項目として、日数制限後の職場復帰、スポーツへの復帰についての質問があるが、この2点ではハードルが高すぎて、リハビリの効果を判断することは出来ない。職場復帰、スポーツへの復帰は「障害の分類」でもハンディキャップ、参加の制限にあたり、今回のアンケートの評価項目として不適当で、機能、能力の改善について問う必要があった。
●厳密に調査をするのであれば、「機能障害」「能力障害（活動制限）」「社会的不利（参加制約）」「体験としての障害（本人の思い）」のそれぞれを考慮して、終了したことが正しかったかどうかを検証するアンケートをすべきだ。
施設調査票
●06/11月の終了、継続患者数
終了・継続患者数の設問で、終了時期は、日数制限以前、180（90あるいは150）日、制限後にわかれ、同時に除外疾患に該当と非該当で、合計6通りのグループに分かれる。今回は、除外疾患に該当し150日で打ち切ったグループ、除外疾患に該当しないが日数制限後に打ち切ったグループが調査されず、計算による推定も出来ない。
前 180日 後
除外に該当 ○ × ○
非該当 ○ ○ ×
●算定日数制限後の請求について
日数制限後、同じ内容のリハビリを継続し「消炎鎮痛処置」に振り替えて請求するという回答選択肢があるが、療養担当規則上この請求は不可能だ。療担規則違反の実態を調べる目的で設問されているとすれば、その説明をすべきだ。（リハビリの内容が変われば消炎鎮痛処置でも良いが、内容が同じであれば、その状態は終了して保険診療の対象にならないというのが厚労省の解釈で、療養担当規則違反に該当する）
●06/11月に算定を「終了」し12月以降もリハビリ継続が必要な患者さんの数について
本来であれば、運動器リハビリ継続が必要な人が多く含まれる、8月に上限に達した患者さんの調査を行うべきだった。06/11月に「終了」した患者さんとは6月4日-7月3日の30日間に発症した人だけが対象になるっていて、社会問題化した多くの人が調査対象からはずされている。同様に脳血管リハでは9月に上限に達した患者さんの調査が必要だった。
●さらに、継続しているリハビリ内容に消炎鎮痛処置を含めているが、消炎鎮痛処置とリハビリは別物だ。
百歩譲って、消炎鎮痛処置を含めて考えるなら、リハビリが必要でリハビリを実施している人とリハビリが必要だが消炎鎮痛処置に内容を変更して実施している人に分けて集計する必要がある。また、リハビリの必要はないが消炎鎮痛処置が必要で消炎鎮痛処置を行っている人と行っていない人にも分類調査する必要がある。
さらに、レセコンからの集計作業を考えると、「消炎鎮痛処置」の項目で患者を検索すると、湿布処置も含まれることになり、湿布処置は除外するべきだった。
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個人別調査票は2種類　施設記入と患者さん記入の２種類の調査用紙がある。

運動器リハの問題点

対象は06/12/1-12/31に
・ 運動器では150日の日数制限に達した患者さん（起算日は06/7/4-8/2）
・ 算定を終了した患者さん
が対象になっているが、前述したとおり、運動器は8月に、脳血管は9月に日数制限に達した人を対象にするべきだった。

施設用
● 除外対象疾患名が全部記載されていない。
三菱総研に問い合せると記入不要とのことだが、「その他」という項目を作るべきだった。
● 起算の状況について：
計画書の説明を行った日についての問いで、「実施計画書を作成していない場合は記入不要」となっていて、記入漏れなのか、計画書をつくっていないのかがわからない。「作成していない」という項目を作るべきだった。
● 患者さんの転医、医療機関の複数受診の調査：
患者さんの申告、紹介状の有無についても調査すべきだった。
● リハビリの段階の質問：
維持期の定義はなく、進行性の疾患では記入できない。「その他」の項目が必要だった。
● 患者さんの状態の評価：
「身体機能の改善の見込みはない」場合は医療のリハビリが必要なく、介護に移行するべきだと言う答えに誘導しようとしている。厚生労働省はＱＯＬの向上は医療リハビリの目標から削り,介護リハビリの目標にした（12.25局長通知）が、「身体機能の改善の見込みはない」患者さんでも、医療リハビリの介入によりＱＯＬの向上が期待できる場合は数多くある。そして医学的には、ＱＯＬ向上が医療リハビリの重要な目標の一つであることにかわりない。
医療リハビリの必要があるか、ないか、介護リハビリの必要性を問い、その次に「身体機能の改善の見込み」について設問するべきだった。

患者さん用
●患者さんへの説明文で「医療保険によるリハビリが終了したあとに実施される介護保険によるリハビリとの役割分担を明確化した」と書かれているが、介護保険に該当しない人もいることに対する説明が欠如している。
●介護の必要性を問う質問
「介護」=「介護保険サービス」を問うものなのか、「介護」の定義があいまいだ。
●身の回りの行為について
施設の質問項目とマッチしていない。患者さん向けには「排尿管理」、「排便管理」がある。
「トイレ」の一人で出来ると、「排尿管理」の一人で出来るが紛らわしい。「排尿管理」は失禁のことで、「トイレ」はトイレへの移動、便座への移乗のことをさしているようで、質問項目を整理し、詳しく説明する必要があった。
●リハビリ前後の効果についての質問
通勤とスポーツをリハビリ効果判定の評価項目にしたことは不適切で、リハビリの無効性を結論づけるための項目としか思われない。介護サービスを必要としている人も含まれるグループに対する評価項目としては不適切と言わざるをえない。
●説明と指導についての質問
「受けた」、「受けていない」、「おぼえていない」、「わからない」とするべきであった。
「おぼえていない」も「わからない」に含めたことは間違いだ。「わからない」には「おぼえていない」、「説明の内容、仕方が悪かったので理解できなかった」「本人には説明したかどうか家族としては判断できない」などが全て入ってしまう。
●介護保険サービスによるリハビリテーションの説明
介護保険に対象にならない人は回答項目がないので三菱総研に問い合せる、「自分でその他という項目をつくって丸をしてください」と答えたという。あまりにもずさんな設計といわざるを得ない。
●歩行訓練
施設向けの調査項目と患者さん用の回答項目がマッチしていない。施設向けには「基本動作訓練」と「実用歩行訓練」に分けて質問しているが、患者さんには区別されずに質問されている。アンケートの設計で項目がマッチしていないので、回答のずれの評価が出来なくなっている。
●今後のリハビリに望むこと
選択肢が下肢の機能に偏っていて、上肢の機能改善に関する項目がない。
患者さんの答えとして最も多いと予想される「もっと良くなりたい」という回答項目がない。
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脳血管リハの問題点　（運動器と重複する点は省く）

3-6 日中の体を動かす頻度について: 普段のADLレベルが歩行可能なレベルの患者、車いすレベルの患者、臥床レベルの患者ではそれぞれ基本的に可能な運動レベルがことなる。これまでの設問にそのような問いがないのに「体を動かす頻度」は何を問いたいのか目的がはっきりしない。例えば、ADLが車いすレベルの患者なら、「座っていることが多い」場合でも、「良く体を動かしている」の両立は可能である。
4-1 それまでの質問がセルフケア自立レベル（食事や更衣）であるのに、ここで唐突に通勤についての問いかけとなる。障害、能力低下のどのレベルの患者を想定しているのか意図が判らない。
4-1-1　4-1の通勤の状況に対して、4-1-1の職場・職種を変えること、退職することの小問の関係には必然性が必ずしもない。
4-3 スポーツについて、「治療開始前からスポーツを行っていない」ことの質問の意義が不明。発症以前からの運動の習慣と、リハビリの制度変更の関係を解析することに今回の調査の意義はあるのか？
5-1 リハビリの計画、目標、具体的な内容について説明について、「開始前」「期間中」「終了直線」になぜ単一の選択肢を選ぶ設定となっているのか。それぞれの段階で説明をうけている場合は想定されていないのか。また説明があったが覚えていない、家族が説明をうけている等の選択肢はない。脳卒中等で意識障害、病識の乏しい場合、失語症、高次脳機能障害などのコミュニケーションが困難な場合の想定がなされてない。
5-2 および3　上におなじ。（あくまで私的な感想であるが、説明に関する選択肢が極端であり、開始前の説明不足がなされていない、という結論の誘導を感じる）。説明に関する質問が、選択肢の設定や単一の選択した不可能であるなど不適切である。
6-1 一般的に行うADL訓練とその評価は、Functional Independence Measure (FIM)あるいはBarthel Index (BI)で行われることが多い。今回の診療報酬改定においても、この指標でADLや「急性増悪」を評価するように定められている。これらは食事、整容、トイレ動作、清拭動作、上半身更衣、下半身更衣、トイレ動作、排尿管理、排便管理、車いすとベッド移乗、トイレ移乗、浴槽移乗、移動（車いす、あるいは歩行）、階段昇降を含む。診療報酬にも記載されているような、これらの系統的な評価が反映されていない。例えばn日常生活に「調理」と他の項目に比較して極端に難しい項目が含まれている。また、その他の訓練に「一時外泊」と「ストレッチ」「筋力トレーニング」が同一欄に記載されている。それぞれの欄が、どのような訓練（セルフケア、高次脳機能、自宅での日常生活動作）を想定しての質問であるのか、リハビリ専門家の視点からは不整合と思える。
7 リハビリの制度変更と、この選択肢はどのように解析、解釈されるのか意図が不明。患者の転帰先と、障害レベルや能力低下の影響の程度、同居家族や経済状況の影響の程度などいまだに検証されていない。リハビリの制度変更と、この設問の回答の意味付けが不明。
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中医協第９回診療報酬改定検証部会（12/20）概要

全国保険医団体連合会
事務局次長　森　茂

　第９回診療報酬改定検証部会は、遠藤久夫部会長（学習院大学教授）の進行で、第96回総会終了後行われた。
　部会では、最初に白石小百合専門委員（帝塚山大学経済学部教授）より、「平成18年度診療法主改定結果検証に係る特別調査」の進捗状況について説明が行われ、続いて保険局医療課の保険医療調査室長から、実施している「医療費の内容が分かる明細書の発行状況調査」、「リハビリテーション実施医療機関における患者状況調査（施設調査、施設向け患者調査、患者調査」、「後発医薬品の使用状況調査」、「歯科診療における文書提供に対する患者意識調査（医療機関調査、患者調査）」の各調査票の説明が行われた。その後報告に対する質疑・討論が行われた。

　質疑・討論では、土田武史委員（早稲田大学商学部教授　中医協会長）が口火を切った。土田委員は、リハビリの調査票案は、12/8の夜に送られ、添書には並行して印刷にかけていると表記され、とても意見がいえるような状況でない。どうしてこのようなことになったのかと事務局の保険医療調査室長に詰問した。
　これに対して保険医療調査室長は、遅れた理由を次のような趣旨を述べ謝罪した。
　リハビリの特別調査の調査票案は関係学会と調整して作成した。時間がかかってしまって遅れてしまった。当初調査を11月にやりたいと予定していたので、印刷所への提稿と並行して12/8夜の届となった。お詫びするとともに、二度とこのようなことがないようにしたい、と。
　続いて遠藤部会長が、関心のもたれていた調査票であり、作成にあたって関係学会との調整に力を注いだ結果、一部関係学会との調整が遅れてしまった。そういう経過を検証部会委員に知らしておくべきであった。調査の設計と調査票の作成に時間がかかることがわかったので、今後はそういう時間を見込んで早めにやるべきであると述べた。
　さらに土田委員は、他の特別調査の調査票については、急いで調査を行う必要があれば、そういう対応でも構わないと思うが、リハビリについては調査項目自体に疑問がある。150日、180日などと給付日数制限が設けられ、患者・医療機関が困っている、「期限がきたので患者には施設から出ていってもらう」というような問題が指摘されている。リハビリの特別調査実施目的の一つが、その問題の実証にある。しかし、調査票の項目からは、端的にそのことが読み取れない。調査票から日数制限の問題をどのように読み取ったらよいか説明してほしいとした。
　これに対して保険医療調査室長は、（心大血管疾患リハビリテーション）の施設向け患者調査票をもとにして次のように説明して質問に答えた。
　該当する一人一人の患者について施設で記入していただく。問２?２「調査時点における起算の状況について」及び問５「調査時点の患者さんの状態」の記述を突合せすると、指摘されているような問題点が明らかになってくる。
　この保険医療調査室長からの説明に対して、土田委員は、問６「調査時点で、医療保険による患者さんのリハビリテーションは終了しましたか。」の回答で、日数制限の問題が読み取れるのではないかと考えたがと述べた。
　これについては保険医療調査室長は、「実態としてあれば、それが読める」と答えた。
　さらに土田委員は、質問項目で端的に日数制限の問題がわかるように調査票を設計すべき。複数の項目の結果を突き合せなければ判断が難しいというのでは（調査設計として）まずいのではないか。クリアにつかめないと（調査の）意味がない追求した。
　これに対して遠藤部会長は、委員の意見を十分に聞いた上で調査票ができていないので不十分さがあった。設問項目からダイレクトに日数制限問題を把握するような設計にはしていないが、いくつかの事実をもとに問題を明らかにしていく調査設計にしていると答えた。
　この後、室谷千英委員（神奈川県立保健福祉大学顧問）も、施設調査にしても患者調査にしても、日数制限の問題をクリアにできるような調査設計をすべきと述べた。
　これに対して保険医療調査室長は、患者調査は当初やる予定はなかった。患者調査における問１０「本調査叉はリハビリテーションについての意見」等と施設調査結果と突合せして頂ければ、問題が明らかになるものと思うと答えた。　
　これに対して、小林麻里委員（早稲田大学大学院公共経営研究科教授）は、患者の視点が明確にならないような設問は調査設計としてマイナス。患者向け調査票ではいらない設問項目も含まれている。部会の中で調査設計の議論を深めるべきであったと思うと述べた。
　これに対して遠藤部会長が、部会の中で調査票についての議論も深めるべきと考える。今後の残りの調査に生かしていくと発言した。
　保険医療調査室長は、（日数制限問題等は）患者調査票の問１０「自由意見欄」にいろいろと書いていただけるものと思うと述べた。
　これに対し小林委員は、解析する際に、（日数制限の）問題が浮き彫りになるように留意すべきとの発言を行い、最後に遠藤部会長が解析の際に（日数制限の）問題点が明らかになるようにしていくとのまとめを行って了承され、リハビリテーションをめぐるやりとりは終了した。
以上
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厚生労働大臣　柳沢　伯夫　殿
中医協委員　各位
中医協改定結果検証部会委員　各位
2006年11月１日
全国保険医団体連合会
会長　住江憲勇

リハビリテーション実施医療機関における患者状況調査の実施に関する要望

前略
国民医療の確保に対するご尽力に敬意を表します。
さて、中医協改定結果検証部会において調査を実施する「リハビリテーション実施医療機関における患者調査」にあたって、下記の点の実施を要望します。

記
１　「リハビリテーション実施医療機関における患者調査」の詳しい項目について、中医協に提案し、十分論議すること。
２　調査内容について
（1）患者調査は、入院患者さんだけでなく、通院患者さんそれぞれについて実施すること。
（2）すでにリハビリを中止した患者さんに対する調査も行うこと。４月１日以降に算定を開始し、11月又は12月中に算定を終了する患者さんに医師から手渡しすることとされているが、このような調査方法ではリハビリ中止による影響は顕著ではない。すでにリハビリを中止した患者さんとも比較検討すること。
（3）自覚症状や、リハビリテーションの継続に関する患者さんの意識等をきくこと。（医療で継続したい、医療での継続は必要ない等）
（4）患者の回答時点のリハビリテーションの実施の有無については、「介護療養型医療施設における理学療法・作業療法・言語聴覚療法」「通所リハビリテーション」「通所介護」「訪問リハビリテーション」「指定自立訓練（機能訓練）」の区分がわかるようにすること。また、「以前と同じリハビリを受けている（医療機関の持ち出し）」という項目も設けること。
（5）リハビリテーションを実施した医療施設で受けた説明や指導とその時期、訓練と日常生活における効果などの項目があるが、設問事項を患者が正しく認識できた上で記入されるかどうか疑問が残る項目であり、かつ患者が記載することが困難なために、回収率が低下する可能性もある。したがって、当該項目については削除するか、若しくは、分かる範囲で記入してくださいとすること。
３　施設調査について
（1）保険給付日数制限の導入に関する医療施設側の可否を聞くこと。
（2）症例毎に日数制限導入によって、患者の状態が悪化若しくは悪化が見込まれるかどうかも聞くこと。
４　患者調査の結果を踏まえた対応が決定するまで、リハビリテーション日数制限を凍結し、日数制限を超えても医療上の必要で実施できるよう、特別な措置を講じること。
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アンケート用紙は以下より
http://www.ahk.gr.jp/rehabili/index.html
厚生労働省12.25リハ見直通知・厚労省・特別調査表等
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