久々の投稿です
先日経験した症例です。
糖尿病性神経障害の疑いの患者でした。両下肢の痺れの訴えはありましたが、上肢は無症状でした。
で、正中神経刺激のNCVをしました。
短母趾外転筋は萎縮様でした（左右差なし）。…昔、洋裁をしていて頻繁にハサミを使っていたらこんな手になってしまった…と（患者談）
wrist刺激で、全くM波が出てこないです（強いていうと数100μV位の初期陽性波を伴う波形がでました…）→おそらく尺骨神経に刺激が伝わったんでしょう。
試しにpalmを刺激したら、M波でました
で、elbowを刺激したら…、出たんです。M波
wristで無反応、elbowでM波導出ってありえないですよね？・・・?
尺骨神経を刺激したかもって考えて、試しに尺骨神経を刺激したら、似た形のM波が出たんです。だから、このM波は尺骨神経由来かなと推測しました。
?の現象ってありえませんよね？
やはり尺骨に刺激が伝導しちゃったのかな…？
結局、この患者の正中神経MCVは計測不能って書いて返却しました。
。
これって手根管症候群なんでしょうか？
考えられる疾患はどんなものがあるんでしょうか？
尺骨神経のMCVは問題ありませんでした。
こんな症例に遭遇したことありますか？
私の判断で問題点はありますか？
アドバイスお願いします。
先日経験した症例です。
糖尿病性神経障害の疑いの患者でした。両下肢の痺れの訴えはありましたが、上肢は無症状でした。
で、正中神経刺激のNCVをしました。
短母趾外転筋は萎縮様でした（左右差なし）。…昔、洋裁をしていて頻繁にハサミを使っていたらこんな手になってしまった…と（患者談）
wrist刺激で、全くM波が出てこないです（強いていうと数100μV位の初期陽性波を伴う波形がでました…）→おそらく尺骨神経に刺激が伝わったんでしょう。
試しにpalmを刺激したら、M波でました
で、elbowを刺激したら…、出たんです。M波
wristで無反応、elbowでM波導出ってありえないですよね？・・・?
尺骨神経を刺激したかもって考えて、試しに尺骨神経を刺激したら、似た形のM波が出たんです。だから、このM波は尺骨神経由来かなと推測しました。
?の現象ってありえませんよね？
やはり尺骨に刺激が伝導しちゃったのかな…？
結局、この患者の正中神経MCVは計測不能って書いて返却しました。
。
これって手根管症候群なんでしょうか？
考えられる疾患はどんなものがあるんでしょうか？
尺骨神経のMCVは問題ありませんでした。
こんな症例に遭遇したことありますか？
私の判断で問題点はありますか？
アドバイスお願いします。
|
|
|
|
コメント(6)
超おひさしぶりーです！
良さん 返事してなかったですね・・・ごめんなさい。
さて、正解かどうか波形がないので、あくまで一般的な考えをいいます。
病態から考えると 明らかに感覚神経優位四肢遠位部優位の末梢神経障害がありそうです。
しかし、問題（重要）なのは・・・
「短母趾外転筋は萎縮様でした（左右差なし）。…昔、洋裁をしていて頻繁にハサミを使っていたらこんな手になってしまった…と（患者談） 」
というところです。
感覚的な症状は自覚できるのですが、脱力においては 自覚するのが困難な場合があります。
急な脱力であれば 気づくのですが 徐々に進行したものについては中々 気づかないものです。
上記の訴えからして 手根管症候群強く疑われます。
＞wrist刺激で、全くM波が出てこないです（強いていうと数100μV位の初期陽性波を伴う波形がでまし＞た…）→おそらく尺骨神経に刺激が伝わったんでしょう。
良さんが指摘されているように 尺骨神経支配筋の容積伝導による波形です。
（意図しない容積伝導）
＞試しにpalmを刺激したら、M波でましたわーい（嬉しい顔）
＞で、elbowを刺激したら…、出たんです。M波たらーっ（汗）
＞wristで無反応、elbowでM波導出ってありえないですよね？・・・?
＞尺骨神経を刺激したかもって考えて、試しに尺骨神経を刺激したら、似た形のM波が出たんです。だ＞から、このM波は尺骨神経由来かなと推測しました。
＞?の現象ってありえませんよね？
＞やはり尺骨に刺激が伝導しちゃったのかな…？
喜んではいけませんよ！ これは明らかに矛盾した現象です。検査手技の信ぴょう性が問われるのです。
＞wristで無反応、elbowでM波導出ってありえないですよね？・・・?
通常は絶対 ありえません。
但し 唯一あり得ることがあります。
神経吻合です。
神経吻合とは、ある種の神経走行奇形です。Bossも吻合がありますよ！(*´▽｀*)
そう珍しいことではありません。sural.Nでは、30〜35％の人に吻合があります。
今回は 正中神経と尺骨神経との吻合が考えられます。
この症例は、正中神経遠位部で波形が記録できず、近位部で記録できるとい矛盾が生じたのですが、
この吻合で説明できます。
また、吻合を証明する方法ひとつとして
短母趾外転筋と小指外転筋の二か所に記電極をつけて、正中神経 遠位部 近位部を刺激して2CHで同時に二か所を記録してみてください。また 尺骨神経でも同様に実してみてください。
尺骨神経刺激の小指外転筋では、正常な波形が記録できるはずです。（短母趾外転筋側からは初期陽性波を伴う電位が記録されますが・・・。）
短母趾外転筋では、遠位部では 波形が記録されず、遠位では、電位（正常な短母趾外転筋の電位）が記録されるはずです。
でも これでは 良さんの説明には なりませんよね・・・
さあー これからが本題です。
つまり、吻合もない との結論だとすると・・・
この電位は、吻合による短母趾外転筋の電位はではなく、尺骨神経由来の短母趾屈筋である可能性が高いと考えられます。
短母趾外転筋と短母趾屈筋の解剖学的位置を調べてみてください。
なるほどと分かるはずです。
以上
大変 遅くなって ごめんなさいね！
良さん 返事してなかったですね・・・ごめんなさい。
さて、正解かどうか波形がないので、あくまで一般的な考えをいいます。
病態から考えると 明らかに感覚神経優位四肢遠位部優位の末梢神経障害がありそうです。
しかし、問題（重要）なのは・・・
「短母趾外転筋は萎縮様でした（左右差なし）。…昔、洋裁をしていて頻繁にハサミを使っていたらこんな手になってしまった…と（患者談） 」
というところです。
感覚的な症状は自覚できるのですが、脱力においては 自覚するのが困難な場合があります。
急な脱力であれば 気づくのですが 徐々に進行したものについては中々 気づかないものです。
上記の訴えからして 手根管症候群強く疑われます。
＞wrist刺激で、全くM波が出てこないです（強いていうと数100μV位の初期陽性波を伴う波形がでまし＞た…）→おそらく尺骨神経に刺激が伝わったんでしょう。
良さんが指摘されているように 尺骨神経支配筋の容積伝導による波形です。
（意図しない容積伝導）
＞試しにpalmを刺激したら、M波でましたわーい（嬉しい顔）
＞で、elbowを刺激したら…、出たんです。M波たらーっ（汗）
＞wristで無反応、elbowでM波導出ってありえないですよね？・・・?
＞尺骨神経を刺激したかもって考えて、試しに尺骨神経を刺激したら、似た形のM波が出たんです。だ＞から、このM波は尺骨神経由来かなと推測しました。
＞?の現象ってありえませんよね？
＞やはり尺骨に刺激が伝導しちゃったのかな…？
喜んではいけませんよ！ これは明らかに矛盾した現象です。検査手技の信ぴょう性が問われるのです。
＞wristで無反応、elbowでM波導出ってありえないですよね？・・・?
通常は絶対 ありえません。
但し 唯一あり得ることがあります。
神経吻合です。
神経吻合とは、ある種の神経走行奇形です。Bossも吻合がありますよ！(*´▽｀*)
そう珍しいことではありません。sural.Nでは、30〜35％の人に吻合があります。
今回は 正中神経と尺骨神経との吻合が考えられます。
この症例は、正中神経遠位部で波形が記録できず、近位部で記録できるとい矛盾が生じたのですが、
この吻合で説明できます。
また、吻合を証明する方法ひとつとして
短母趾外転筋と小指外転筋の二か所に記電極をつけて、正中神経 遠位部 近位部を刺激して2CHで同時に二か所を記録してみてください。また 尺骨神経でも同様に実してみてください。
尺骨神経刺激の小指外転筋では、正常な波形が記録できるはずです。（短母趾外転筋側からは初期陽性波を伴う電位が記録されますが・・・。）
短母趾外転筋では、遠位部では 波形が記録されず、遠位では、電位（正常な短母趾外転筋の電位）が記録されるはずです。
でも これでは 良さんの説明には なりませんよね・・・
さあー これからが本題です。
つまり、吻合もない との結論だとすると・・・
この電位は、吻合による短母趾外転筋の電位はではなく、尺骨神経由来の短母趾屈筋である可能性が高いと考えられます。
短母趾外転筋と短母趾屈筋の解剖学的位置を調べてみてください。
なるほどと分かるはずです。
以上
大変 遅くなって ごめんなさいね！
- mixiユーザー
- ログインしてコメントしよう！
|
|
|
|
神経生理検査よろづ相談所 更新情報
-
最新のイベント
-
まだ何もありません
-
-
最新のアンケート
-
まだ何もありません
-
