澤幡 佳孝 院長
中澤 彩乃 歯科衛生士
初・再診料：57点
医学管理等：310点
処置：830点
歯冠修復及び欠損補綴：0点
合計：1,1987点
負担額：3,590円
シュミテクト歯周病ケア：試供品 0円
【明細】
・初･再診料
再診料：53点×1回
明細書発行体制等加算：1点×1回
再診時歯科外来診療環境体制等加算1：3点×1回
・医学管理等
歯科疾患管理料：100点×1回
文書提供加算（歯科疾患管理）：10点×1回
長期管理加算（か強診）：120点×1回
歯科衛生実地指導料１：80点×1回
・処置
歯周病安定期治療（�供法�20歯以上）：830点×1回
合計：1,197点
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