【システム、マニュアル】の前に、自分の子供でもそうする？

もちろんヒューマンエラーは起こる。でもシステム依存もデータと現実が整合しているか確認をしなければやっぱりダメ。
園児死亡 システム上は「登園」
https://news.mixi.jp/view_news.pl?media_id=2&from=diary&id=7100990

それこそロジスティックスで、バーコードを使って、
のようなシステムはある。

でも、親が自分の子供を扱うのと同じ意識が一番大事で、
この意識がないと、つい目を離してしまう。
そして、目を離した時に事故は起こるのだ。

このあたり、育児のプロなら知っていることなのだが・・・
送迎バスの運転代行という意識で、親としての意識を忘れていた可能性がある。
置き去りにしたのと同じなのだが、置き去りしてしまった認識が無いのと同じ。

次にシステム上の問題として、登園の最終確認をしていない。
いわゆる本人を確認して「出席」を取っていない。
この時点で、登園になっているのに行方不明になっているのが分かるはずなのだが・・・

つい目を離した先には、何が有るか分からない。こうした複合的なミスが
同時に起こってしまったんだなぁ・・・

まぁ、小学校からは、点呼は必ず取る。バスに乗る前に全員が揃っているか
必ず確認する。しかし、降りるときに点呼は取らない。
何かと点呼は取るのだが、点呼が取れない園児では、大人が確認しないとね。