高齢者情報コミュの7、介護報酬　増額改定…「在宅」の充実　一歩前進

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テーマ：12、高齢者情報
2009-02-09 22:16:11
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介護報酬　増額改定…「在宅」の充実　一歩前進
（2009年2月3日 読売新聞）

　「在宅重視」を掲げて２０００年に始まった介護保険制度は、この４月に、１０年目を迎える。介護人材の確保を目指して、介護サービスの公定価格である介護報酬の初の増額改定が決まったが、「できる限り住み慣れた地域で暮らし続ける」という理念は、実現できているのだろうか。報酬改定から見えてきた在宅介護の課題を検証した。（社会保障部　内田健司、小山孝、安田武晴）
夜間対応型の場合

夜間対応型訪問介護を利用する女性　「いかがされましたか？」
　「おむつを交換してほしいのですが……」
　東京都世田谷区の訪問介護事業所ハッピーセンター東京西では、毎日午前２〜３時ごろ、オペレーションセンターの電話がひっきりなしに鳴る。地域密着型サービスの一つである「夜間対応型訪問介護」の利用者からの緊急通報だ。
　２００６年度に新設されたサービスで、夜間（最長午後６時〜午前８時）、緊急通報や定期巡回により、ホームヘルパーが自宅を訪れる。同事業所では日中の通報にも対応しているが、報酬は支払われず、無料のサービスとして行っている。
　４月からの報酬改定では、２４時間の通報体制を整えた事業所に報酬を加算し、日中の通報でも保険が適用されるようになった。
　同事業所の夜間対応型訪問介護の利用者は約２６０人。同区内に住む要介護３の女性（７６）は、おむつ交換のため、ほぼ毎晩、首から下げた緊急通報ボタンを押す。「１人暮らしなので、昼間もヘルパーさんに来てほしいときがある。介護保険で夜も昼もカバーしてもらえれば、本当に安心」と笑顔を見せる。
　同事業所を運営するジャパンケアサービスグループ（本社・東京都豊島区）の瀬戸口信也取締役は、「２４時間在宅介護の充実に向け、一歩前進」と評価する。同サービスの事業所は、全国に約１２０か所、利用者は約２９００人（０８年９月）にとどまっており、報酬改定をきっかけに、サービスの広がりが期待される。
医療連携の場合

緊急通報ボタンを押すと、オペレーションセンターにつながる　在宅生活には介護だけでなく、医療も欠かせない。
　８人の看護師が約９０人の高齢者を２４時間体制で担当している「浅草医師会立訪問看護ステーション」（東京都台東区）によると、医療の必要度が高い高齢者が在宅療養を始めるケースが増えている。今回の報酬改定では、在宅高齢者の医療ニーズを満たすために、訪問看護師が看取りを行った場合の報酬を増やしたほか、１時間半を超える訪問や、２人で訪問した場合の報酬に加算が設けられた。
　山田京子所長は、「加算は評価するが、増収分は赤字の補充にとどまる。訪問看護師は病院勤務者と異なり、１人で判断することが多く、負担と責任が重い。なり手が少なく、利用申し込みを受けきれないことも多い」と苦渋の表情を見せる。
　医療との連携強化のため、介護計画をたてるケアマネジャーの報酬も見直された。利用者の入退院時に医師らと情報交換を行うと、報酬が加算される。日本介護支援専門員協会の木村隆次会長は、「介護職出身のケアマネジャーの中には医療の知識が十分でない人もいる。改定をきっかけに地域で医師と密接な関係を築きたい」と言う。
　リハビリテーションの分野でも、在宅生活を支えるメニューが強化された。長時間、集団で行うことが多かった通所リハビリに、短時間（１時間以上２時間未満）、集中的なサービスを新設。認知症の症状を和らげる短期集中リハビリも設けられた。
地域密着型サービス
　要介護者が住み慣れた地域で暮らせるよう、０６年度から創設されたサービス。夜間対応型訪問介護、小規模多機能型居宅介護、グループホームなど６種類ある。市町村が事業所の指定や監督権限を持ち、利用者は原則、その市町村の住民に限られる。
サービスと負担なお課題…人材確保、限度額
　在宅生活を支えるため、様々なメニューが創設されたが、課題は多い。
　その一つが、介護職員の確保と定着をどうするかだ。介護職員の給与水準は全産業平均の７割程度。今回の改定で３％の報酬アップが決まったが、処遇改善には、今後とも安定的な財源確保が必要となる。社会保障審議会介護給付費分科会委員で作家の沖藤典子さんは、「若い人にも魅力的で、ヘルパーが常勤で働けるような職場作りが欠かせない」と強調する。
　在宅介護を受ける際の支給限度額の見直しも課題だ。介護保険制度は要介護度ごとに、１割の自己負担で利用できる支給限度額を定めており、限度額を超えた分は全額自己負担となる。今後は独居や医療ニーズの高い高齢者の増加が予想されるだけに、今の限度額で十分かどうかという議論がある。

　現行の限度額のままだとしても、報酬の引き上げは、事業者にとっては収入増となるが、利用者には負担増となる。特に訪問看護の利用者の中には、限度額を超えないように利用回数を減らし、床ずれを悪化させた事例もある。利用を手控える動きが広がらないかの検証が必要だ。
　また、同居家族がいる場合、調理や掃除を行う生活援助の利用が制限されがちだという問題もある。家族の介護労働をどう評価するか、認知症の人と家族をどう支えるかなど、課題は多い。
　政府の社会保障国民会議は昨年、団塊世代が７５歳以上となる２５年には、在宅介護を必要とする人は４２９万人と０７年時点の１・７倍に増え、在宅介護を充実させると現在の４倍を超す１３兆円の費用が必要となるとの試算を示した。負担のあり方やサービスの水準についての具体的な検討が必要だ。
[プラスα]小規模型　普及促す
　夜間対応型訪問介護と並んで、在宅生活を支える地域密着型サービスの一つに、「小規模多機能型居宅介護」がある。
　デイサービスのように日中に通うだけでなく、必要に応じて泊まったり、利用者宅をスタッフが訪れたりする柔軟なサービスで、民家を改修してサービス拠点にする事例もある。
　利用料は、要介護３で月２万３２８６円（加算を除く）の定額制。厚生労働省によると、事業所数（０８年４月）は１３７３か所、利用者は約２万人と増えてきたが、デイサービスの利用者（月約１１３万人）に比べると少ない。報酬が低く経営が成り立ちにくい点や、訪問介護などと併用できない点が、伸び悩みの原因だと指摘されている。
　参入を促すため、今回の報酬改定では、利用者を確保しにくい事業開始時の経営支援のため、事業開始２年未満の事業所への加算などが新設された。
3つの提案待遇改善で「在宅」を魅力ある職場に
ケアマネ活用で医療との連携強化
利用者視点で支給限度額を見直し
（2009年2月3日 読売新聞）