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MAYDAY メーデー!ナショジオコミュのCLEARED FOR DISASTER US Air 1493便 滑走路上衝突事故

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1991年2月1日の晩、US Air 1493便B737型機はShaw機長とKelly副操縦士により89名の乗客を乗せて、WashingtonD.C.のNational空港からLos Angeles空港の4つある平行滑走路の北側2つ目RWY24LへVisual approachしていた。全米でも屈指の混雑する空港で、当時も離陸、着陸、滑走路の横断で、RWY24R/Lを担当していたRobin Wascher管制官は多忙を極めていた。彼女はTowerとGroundを言い間違えることもあり、バタバタの状況でSky West 5569便Palm Dale行きMetro IIIにTaxi into position RWY24Lを指示した。
US Air 1493便はRWY24Lへの着陸承認を問い合わせたがWascher管制官からなかなか得られず、着陸まであと1分の1,000AGLでやっとClear to land Runway 24 Leftを承認された。18:03に同機はそのまま正常に滑走路へ接地したが、Shaw機長は目前にMetro IIIを発見したものの避けきれず、US Air 1493便の下にSky West 5569便が挟まる形で火を噴きながらRWY24Lを引きずって、最後は滑走路わきの空の建物(消防庁舎)へ衝突して停止した。US Air 1493便は左右両側から火の手が上がり、客室内には有毒ガスが充満して、ドアも変形して脱出は容易でなかった。何人かは機体から飛び降りて助けを求めた。管制塔からの指示で駆け付けた救助隊はUS Air 1493便の下にプロペラが見つかったので、同機がMetro IIIと衝突していることに気づいた。懸命な救助活動に拘わらず、US機の22名とSW機の12名全員の合計34名が死亡した。Kelly副操縦士はCockpit窓から救出されて生存したが、Shaw機長は助からなかった。
NTSBからBob MaCintoshiとRichard Wentworth調査官らが派遣され、両機はRWY24Lのintersectionで衝突したことが確認された。US Air 1493便には6,000Lbほどのジェット燃料が残っており、それを抜き取ってから実地調査が開始された。機外への脱出が容易でなかった理由として、火災による有毒ガスで窒息したことが挙げられた。
US Air 1493便のBlackboxも回収できた。Sky WestのMetro IIIにはCVRが搭載されていなかった。まず管制塔でのATC記録が分析され、6:05UTCにWascher管制官がWings West 5006便にCross RWY24Lを指示したものの返答がなく、その対応に手間取っていたことや、Wings West 5072便のProgress Stripが手元になく、その手配でもたついていたことが確認された。これらの不手際で彼女はSky West 5569便をTaxi into position RWY24Lと指示したことを失念してしまい、着陸目前に迫ったUS Air 1493便へCleared to land RWY24Lを発出してしまったことが事故の主原因と分かった。
LAXでは事故の7年前にもAirbus機が同様なヒアリハット事例に遭遇しており、管制官不足が指摘されていた。また管制塔からRWY24R/Lが見にくく、特に夜間はGlareでRWY上の機体が殆ど見えないことが改めて問題視された。実際、RWY Center Lineと飛行機のNaviation Lightsは同じような色で分かりずらく、RWY上では区別できなかった。LAXのGround Radarは旧式モデルで機種や便名が画面上で分からなかった。
NTSBの事故報告書を受けて、LAXではGround Radarが新型へ入れ替えられ、事故から5年後には16階建てに相当する3倍の大きさの管制塔が完成した。地上にいる航空機は全てのライトを点灯するようになったが、それでも年間10件を超える衝突事故が起こっており、2000年には21件を数えた。そのためFAAではRunway Status Lightと呼ばれる、近隣に航空機が接近してきた際に赤色灯火が連動して点灯する警告灯を開発して、同空港の他、Dallas空港、San Diego空港へ設置して、その後全米の主要な空港へも設置が進められた。

コメント(3)

LAXに到着すると、パラシュートを開いたような斬新なデザインの管制塔が聳え立っているのが目を引く。これが本事故が残した1つのlegacyである。米国の飛行場はLAXのような巨大空港でも小型機の利用が認められていて、自分がVan Nuysに住んでいた頃は最も北側にあるRWY24Rをよく利用させて貰った。同時多発テロ事件以前の時代だったら、色んな意味で飛びやすい時代であった。あの落下傘のような屋根を観るたびに、RWYへ進入する際には自分の眼で前方・側方を確認する重要性を思い起こさせてくれる。
この番組はMayday!シリーズでも名作だ。事故原因は言わずと知れた管制ミスなのだが、事故原因を全てRobin Wascher管制官に負わせるのは酷だと思う。Wings West機とのATCで不手際があり、Sky West機がRWY上にいることを失念したのだが、彼女へすぐ返答しなかったWings West5026便の機長やWings West5072便のProgress Stripを渡していなかったDelivery担当のEllit Brannにも責任があった筈だ。そして何よりSky West5569便のCrewがUS Air 1493便が1mile finalでCleared to landを承認された時点で、自機がRWY上にいることを一言Towerへ伝えれば、この悲劇的な事故は防げたかも知れない。彼女は事故当時38歳で、その後管制官の仕事から離れて余生を送っている。
Sky West vs. Wings West, 5569便と5072便など紛らわしい航空会社コードや便名がRobin Wascher管制官を混乱させた遠因ではなかったか?Mayday!シリーズのGaruda Indonesia航空152便着陸失敗事故(LEATHAL TURN)でも管制官がMerpati152便と混乱してATCを行ったことが事故の引き金になっていた。大混雑のLAXでは最早、AIが人間に代わって管制を行う時代になってきている。

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