MAYDAY メーデー！ナショジオコミュのDEADLY INCRINATION Alitaria 404便着陸失敗事故

1990年11月14日、ItalyのMilan空港からSwitzerlandのZurich空港へ向かっていたAZA404便DC-9型機は6名の乗員と40名の乗客を乗せて、最終着陸態勢へ移りつつあった。機長のRafael Libertaは軍人上がりで総飛行時間1万時間超のﾍﾞﾃﾗﾝで、Massimo de Fraia副操縦士は1年目の28歳であった。ILS RWY14へradar誘導を受け、減速しながらILSをcaptureした。Zurich approachからTower周波数118.1MHzへ変更を指示された頃、副操縦士がRWYを視認できず、Outer Marker上を通過していないことを不安に思い、Go aroundを宣言して推力を上げようとした。機長はNo! No! No! No1とこれを引き止め、HSI上のGlide-slopeを維持するよう命じた。その直後に右翼が樹木と接触して折れ、機体は裏返しとなって滑走路手前６NMの林に墜落した。後続機が火災を視認したので、直ちにｽｲｽとﾄﾞｲﾂの双方から救助隊が派遣された。ｴﾝｼﾞﾝ、尾翼、ｷﾞｱ以外は焼け落ちて、乗員乗客46名全員の死亡が確認された。
ｽｲｽ航空機事故調査委員会AAIBのHans-Peter GrafはATCにradarﾃﾞｰﾀの提出を求め、事故機はGlide pathより1,000ft低い高度で降下していたことを発見した。Grafは空港のILS RWY14に問題がある可能性を指摘し、安全が確認されるまで使用を禁じた。
米国NTSBからRobert Benzon調査官が派遣され、Black Boxの回収を行い、E/G、pitch、flapsがいずれも正常に作動していたことを確認した。
CVRは乗員がheadsetを用いずに会話していたため、操縦室内の騒音で聞き取れなかった。そこでnoiseのFILLTER-OUT作業に回された。事故機の計器作動状況を確認したところ、高度計がdrumpoint式で、毎度700-800ft付近で指示針が千位の表示窓を覆うため、高度の確認がしずらかったことが考えられた。
HSIのG/Sは左右ともcapturedの位置にあったが、1,000ftずれていたことに矛盾が生じる。Douglas者の担当者を呼んで確認すると、同型機に搭載されていたKing社製のHSIは回路がshortするとG/Sが中央のon-glide-slopeになる特性があることを聞かされた。GPWSPも装備されていたが、不作動となった。この問題については、Douglas社から事故の6年前にS/Bが出されていたが、Alitaria社内では共有されていなかった。雑音を除去したCVRの解析では、season-pilotの機長は新人副操縦士を信頼しておらず、終始横柄に接していたため、副操縦士の高度の疑問や着陸復行を真摯に取り合っていなかった。
事故を受けて、AAIBは副操縦士の権限強化を勧告した。

コメント(1)

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[1] mixiユーザー 08月27日 13:01

2007年5月4日、Kenya Airways KQ507便(B737-800型機)は、Cameroon共和国Doula空港からKenya共和国Nairobi空港に向かおうとしていた際にも、横柄な機長によるCRMの欠如で、同様な墜落事故が起こっている。威張りたがる機長に、緻密な操縦技量を有している者はあまり見たことがない。威張る理由に、そういう劣等感が隠れているのだ。

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