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社会福祉士レポート〜受験コミュの社会保障2

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社会保障2                   学籍番号 xxxxxxxxx

医療保険は、すべての人が加入し、私たちがお金を出し合って運営している助け合いの仕組みである。医療保険は、サラリーマンが加入する被用者保険(職域保険)と、自営業者・サラリーマンOBなどが加入する国民健康保険(地域保険)、75歳以上の方が加入する後期高齢者医療制度に大別され、私たちは必ずどこかの医療保険に加入している(国民皆保険)。さらに被用者保険は職業によっていくつかの種類があり、企業のサラリーマンが加入する健保組合と協会けんぽ、公務員が加入する共済組合などに分かれているものである。

一般に、資本主義経済では、モノとサービスの価格は、原則として、自由競争原理のもと、市場で需要と供給の法則により決定されるが世の中には、こうした経済的効率性を目的とする市場原理に適さない分野も多々ある。医療サービスもそのひとつである。そこで、公的医療保険制度(保険診療)では、政府がその価格を決定する公定価格としての診療報酬の制度が導入されている。診療報酬とは病院や診療所などの医療機関が行った手術や検査、薬などの保険医療サービスに対する公定価格のことであり、医療機関は患者が窓口で払う一部負担分を除き、医療費をレセプト(診療報酬明細書)として審査支払機関を通じて保険者に請求し、保険者は価格表である診療報酬点数表に基づいて支払う。診療報酬の価格は2年に1回、中央社会保険医療協議会で決定され、個々の診療行為についてそれぞれ診療報酬を算定してその合計額を払う出来高払い方式と、複数の診療行為をまとめて定額で払う包括払い方式(定額払い方式)がある。また、こうして医師より処方される薬剤については別に薬価基準が設けてある。薬価基準とは、医療保険制度に基づく診療行為において使用できる医薬品の範囲と使用した医薬品の医療保険での支払い価格を定めたものであり,厚生大臣が定め,医薬品の品目表にそれぞれの品目ごとに規格・単位と薬価を示した価格表である。

平成26年4月、診療報酬と薬価の改定が行われた。超高齢化社会を見据え、入院から在宅への移行を図るほか、各病院や診療所の役割を明確にするなどの内容が盛り込まれた。今回の改定では、2025年に向けて、医療提供体制の再構築、地域包括ケアシステムの構築を図るため、入院医療・外来医療を含めた医療機関の機能分化・強化と連携、在宅医療の充実等に取り組むことを課題とした改定になっている。今後、高齢者の増加がさらに加速することを見据え、大病院での受診・入院が集中することを緩和し、住み慣れた地域や自宅で診療を受けるという医療のあり方を目指した内容となっており、これに伴い4月から、初診料は120円の引き上げで2820円、再診料は30円の引き上げで720円となり、歯科や調剤薬局の調剤基本料も同様に引き上げとなった。中央社会保険医療協議会は、在宅医療のサポートを充実させ、不必要な入院を減らす方針である。しかしながら一方では、現在の在宅医療のサポートは脆弱で、家族の心身的な負担や急変などに対応できないなどのリスクがあるのが現状であり今回の診療報酬の改訂で、現状をどこまで変えていけるか注目される。

超少子高齢社会の医療ニーズに合わせた医療提供体制の再構築、地域包括ケアシステムの構築については、直ちに完成するものではなく、平成26年度診療報酬改定以降も、引き続き、2025(平成37)年に向けて、質の高い医療が提供される診療報酬体系の在り方の検討も含め、医療機関の機能分化・強化と連携、在宅医療の充実等に取り組んでいく必要がある。

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