韓国保険情報コミュの基礎知識?国民健康保険や実損医療保険(民間保険)の比較

　韓国で住んでいる皆さんは基本的に国民健康保険に加入することになります。
疾病、若しくは障害で病院に入院、通院して治療を受けた場合は国民健康保険より治療費を支援することになりますが、発生した治療費の100％を補償しているわけではありません。特に、上級病室料、超音波、特診療等はほとんど本人負担になっており、大多数の人はそれを補完する為に民営の保険会社で生命保険や実損医療保険に加入しています。本日はまず、国民健康保険や民間の実損医療保険に関して説明してみます。

□実損医療保険(民間保険)の定義

　実損医療保険とは実損医療保険に加入した国民健康保険患者が疾病若しくは負傷で療養機関に入院したり、通院で治療を受ける場合、療養機関に納入した本人負担金(本人負担+非給与)中、一部を補償する保険商品を言う。
大多数の商品は3年、5年単位に自動更新され、更新時は適用料率(医療数価上昇、危険率等)の変更により保険料が引き上げられる。


□国民健康保険や実損医療保険(民間保険)の比較
　　　　　　　　　　　　　　
1)補償範囲
・国民健康保険:疾病、負傷、出産、予防、リハビリ等を補償
・実損医療保険:国民健康保険の疾病、負傷による本人負担金中、一部を補償

2)補償対象疾病
・国民健康保険:全ての疾病
　−日常生活に支障の無い疾患等 国民健康保険上の非給与対象は除く
・実損医療保険:国民健康保険上の非給与対象及び保険約款で補償しない疾病を除いた疾病
−痴呆(老化)、自然憤懣等を除く
3)補償日数
・国民健康保険:制限無し
・実損医療保険:　▶ 入院は入院日より365日
　　　　　　　　　▶ 通院は年間180回
　　　　　　　　　▶ 薬剤費は年間180件
4)補償金額
・国民健康保険:制限無し - 総医療費の62.2%補償(2008)
▶ 本人負担金
- 入院 20%、通院 30〜60%、処方調剤 30%
・実損医療保険:国民健康保険 本人負担金中、一部補償
- 本人負担金(総診療費の 37.8%)中、
入院時、90%(最大5,000万Won限度)
通院時、30万Wonまで補償
▶ 自己負担金
- 入院10%, 上級病室差額 50%, 通院 (医院級 1万Won、病院級1.5万Won、
上級 総合病院 2万Won、処方調剤費 8,000Won)
5)更新契約
・国民健康保険:一生義務加入
・実損医療保険:大体 3年若しくは5年毎に契約更新


□実損医療保険の主補償内容及び補償除外疾病

1)入院医療費
・補償内容: 入院医療費 本人負担金(法定本人負担金+非給与)の90%
- 入院室料 : 診察料、基準病室使用料、食代等
- 入院諸費用 : 検査料、放射線料、投薬及び処方料等
- 入院手術費 : 手術料、麻酔料、手術材料代
- 病室料差額 : 実際使用病室(1日平均10万Won限度)や基準病室との病室料差額の50%
※ 国民健康保険を適用されない場合、入院医療費総額の40%のみ補償

・補償限度
年間 5,000万Won限度
　▶ 本人負担金中、90%補償(10%自己負担)
　▶ 入院日より年間365日補償

2)通院医療費
・補償内容
　▶ 通院医療費 本人負担金(法定本人負担金+非給与)
- 通院諸費用 : 診察料、検査料、放射線料、投薬及び処方料等
- 通院手術費 : 手術料、麻酔料、手術材料代
- 処方調剤される薬局の薬剤費及び薬師調剤料
※ 産災保険補償時、補償しない
※ 国民健康保険 適用されない場合(給与制限者、注民登録抹消者等) 通院医療費総額で1〜2万Won控除した金額で40%のみ補償

・補償限度
　▶ 1回当たり30万Won限度
　▶ 年間180回補償
　▶ 1回当たり医院級1万Won、病院級1.5万Won、上級総合病院2万Won、 処方調剤費 8,000Won自己負担

・補償除外疾病
?精神科疾患及び行動障害(F04〜F99)
?習慣性流産等(N96〜N98)
?妊娠、出産(帝王切開、自然憤懣)、産後期(O00〜O99)
?先天性脳疾患(Q00〜Q04)
?肥満(E66)
?泌尿器系障害(N39、R32)
?直腸及び肛門疾患中、国民健康保険法上療養給与に該当しない部分(痔疾 I84、K60〜K62)
?人間免疫ウイルス(HIV)感染による治療費(治療中感染は除く)