FJK強化合宿コミュのお題　その１

認知症、摂食障害で入院中の９０才女性。
意識状態は清明であるが、ADLはベッド上寝たきりの状態である。
現在経口摂取は困難であるが、家族の希望で胃瘻や経管栄養はなされず、IVHにて高カロリー輸液を施行されている。
排尿はバルーン留置、排便はオムツの状態。
夕方悪寒戦慄を伴い38.5℃の発熱を認めた。

１．発熱の原因としてどんな疾患が考えられるか？？
２．発熱緩和のためのケアとしてどんなことが考えられるか？

みんなで考えてみましょう。

コメント(22)

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[1] mixiユーザー 06月08日 20:09

口腔ケア不十分からくる熱発。肺炎。口腔ケアの徹底を行う。

[2] mixiユーザー 06月08日 20:24

陰部洗浄不足からの熱、または、尿混濁から熱でわないですか

また、口腔ケア不足、肺炎での熱ではないですかね

[3] mixiユーザー 06月08日 20:24

あと、尿路感染。陰部洗浄。

[4] mixiユーザー 06月08日 21:11

二人ともいいかんじですね。ゆうじの答えがでるまでもう少し他に考えられないか考えてみて。

[5] mixiユーザー 06月08日 21:22

IVH挿入部からの感染？あとは、普通に、寝たきりのため温度調節(スタッフの管理)不足からの熱発？

[6] mixiユーザー 06月08日 21:44

IVHから感染の熱でも考えられると思います

また、寝たきりの患者さんなので、褥瘡の出来やすい患者さんと考えまして、褥瘡からの熱にも注意したいですね。

[7] mixiユーザー 06月08日 23:24

今気付きましたぁ

＃１.経口摂取困難からの喀痰の誤嚥による肺炎からの発熱。

＃２.IVHやﾊﾞﾙｰﾝの挿入部からの細菌感染からの発熱。

＃３.90歳の高齢で免疫力低下によるウイルス感染からの発熱。

が俺ゎ考えられるかなと

なんか１人で考えると難しいっすね

(笑)

とりあえず、院内末血をしてウイルス感染か細菌感染か調べて…
痰培や尿培など検査してみてわ…

[9] mixiユーザー 06月08日 23:32

お、ようやくゆーじ登場（笑）。
それでは考え方の流れを導き出してみましょう。

平島くんは口腔ケア不足によるもの、肺炎、尿路感染、陰部洗浄不足、IVH、温度調節不足を挙げています。
しんごは陰部洗浄不足、尿混濁、口腔ケア不足、肺炎、IVH、褥瘡を挙げています。
ゆうじは喀痰などの誤嚥性肺炎、IVHやバルーン、ウイルス感染を挙げています。
３人の解答はほぼ同じなのですが、平島君の温度調節不足を除いて、これらに共通することは何でしょうか？？

ヒント：IVHが入ってる患者さんは全員発熱がありますか？？褥瘡がある患者さんは全員発熱がありますか？？

[10] mixiユーザー 06月08日 23:36

共通することゎいかに清潔にするかですか

[11] mixiユーザー 06月09日 00:03

体の中に、バルーン、チューブ類が入ってる場所から、細菌が入り、感染を引き起こす可能性が高いので、しっかり清潔を保ち続けることが大切だと考えます。

[12] mixiユーザー 06月09日 07:50

ふたりとも大体いいよ。ただ、問題に対する答え方としてはもう少し特定した答えを出した方が良いね。
これらに共通するキーワードは、”感染”です。
申し送りや報告を来ていると、”発熱の原因は何？”と聞かれて色々と考えていますが、ほとんどの場合みんな“感染”に関することを一生懸命頭に浮かべながら答えているようです。これは正しいので、感染にまつわることを洗い出す事は十分必要だけど、発熱の原因って、感染以外はないのかな？？
感染以外で考えられる発熱の原因を考えてみてください。

[13] mixiユーザー 06月09日 13:32

脱水傾向による熱

俺ゎ知恵熱です

(爆)

[14] mixiユーザー 06月09日 14:24

感染以外の発熱で考えられるものとして、側臥位の下側での測定。

腋窩の汗を拭き取らず測定。

でしょうか。。。

測定する側の機械的圧迫は発熱の原因になる。ですかね？

[15] mixiユーザー 06月09日 22:55

それでは”感染”以外にはどんな原因が考えられるのでしょうか？

一般的に発熱の原因として考えられるのは次の８つのカテゴリーに分けられます。

考えられる原因（VITAMIN U）
１．血管炎(Vasculitis)
２．感染 (Infection)
３．外傷 (Trauma)
４．自己免疫性疾患 (Autoimmune)
５．代謝・内分泌疾患（甲状腺機能亢進症、副腎不全）(Metabolic)
６．医原性（処置、薬剤）(Iatrogenic)
７．悪性腫瘍（悪性リンパ腫、白血病、腎細胞癌、巨大肝細胞癌）(Neoplasm)
８．不明熱 (Unknown)

１～８までの原因の英語の頭文字をとってVITAMIN Uと憶えます。
発熱の患者をみたとき、これらの８つのカテゴリーのどれに当てはまるかを考えていけば考えやすいかと思います。

[16] mixiユーザー 06月09日 23:14

難しい

(笑)

[19] mixiユーザー 06月10日 01:30

ゆーじくん、日中言ってたけど、４，５，６あたりはピンとこないでしょ？
ちなみに、解熱のメカニズムは汗をかくことで、汗が気化するときに体温を奪っていくため、
その作用を利用して解熱させています。
それを念頭に考えると、脱水傾向による発熱に関しては、何らかの原因で発熱を来したが、
脱水のため熱を下げるための汗がなく熱が下がらない、と言うのが大方の理由です。

知恵熱は成人の発熱の原因には入りません（笑）。君は子供か（笑）？？

平島君の書き込みのものはある意味医原性の発熱かもしれませんね。

さて、解説です。
1.血管炎は見逃しがちです。
　血管の走行に沿って発赤がみられるかどうか確認しましょう。

2.はみんなわかりますね。

3.の外傷ですが、もう少しおおざっぱにカテゴライズすると、1と３は血管炎や外傷に
　伴う炎症が発熱の原因というところですね。

4.5.は書いてあるとおり。

6.の医原性というのは、処置とか薬剤とか治療に関係することをしたために発生する発
　熱のこと。たとえば術後の発熱は手術で病巣以外のところを切られたために起こる外
　傷による発熱や抗精神病薬内服による悪性症候群や麻酔薬の副作用で現れる悪性高熱
　のように治療のために必要と思われた薬剤を使ったがために熱が出たということ。

７．悪性腫瘍によるものは、白血病や悪性リンパ腫などは白血球などが減少することに
　伴う発熱であったりします。肝細胞癌以外の癌は基本的に血流が豊富ではないので、
　大きくなればなるほど腫瘍の中心部には血流が届きにくくなり、壊死していきます。
　壊死した癌細胞が吸収されるときに発生する熱を腫瘍熱といいます。腫瘍熱の診断に
　関しては除外診断なので、ほかの発熱の要素がないことを確認した上で、腫瘍の内部
　に壊死組織があることが確認できなければ腫瘍熱と判断してはいけません。

８．不明熱：発熱はあるものの検査上原因の特定できないもののことをいいます。

[20] mixiユーザー 06月10日 01:31

ただもっと具体的に言えば、外来と病棟では考えなければならない発熱を起こす原因は
それぞれで違ってきます。疑う疾患のポイントが違うということやね。
ここでは病棟での発熱の原因について考えてみましょう。

入院患者で合併症として発熱が起こった場合、原因はかなり限られます。
感染症では副鼻腔炎（特に胃管チューブが入っている患者に多い）、肺炎、胆嚢炎、
胆管炎、尿路感染症（男性の場合前立腺炎が加わる）、ライン感染、椎体炎、
褥瘡感染、膿瘍形成などが挙げられるます。

特に人工物（チューブや金属プレート、人工関節、IVHポートなど）が入っている
ところは注意が必要です。これはみんなわかってましたね。

感染症以外では、急性疾患で入院した患者には偽痛風という関節炎が意外によく見られます。
これは布団をめくってみれば関節が腫れているのを見て診断が付くことがあります。
深部静脈血栓症でも発熱を起こすことがあります。これは肺塞栓を合併することがあり
、命に関わる問題となるので、早めに発見する必要がある。

病棟の発熱はほとんどが以上に挙げた疾患が原因で起こります。
注意深く観察していれば大体の原因はわかります。

ただし、これはNs.が発熱の原因となる疾患を知っていて、それを疑った見方をしてない
と見過ごしますので、そういう意味でも知識がないとみすみす患者の状態を悪くしてし
まうということです。

ここで注意してほしいのは、診断をつけることなく抗生剤を投与してはいけないということ。
そして発熱の原因は抗生剤が効く細菌感染症だけではないということ。
細菌感染であっても細菌の種類は様々で、抗生剤の感受性が必要となることが多いため、細菌培養の結果はしっかり確認しておく必要があることを忘れないようにしたいとこ
ろです。

結構知らなかったことが多かったでしょ？

それでは２の設問の”ケアについて”どんなことがあげられるでしょう？？
考えられることを書き込んでください。

[21] mixiユーザー 06月10日 01:59

ｸｰﾘﾝｸﾞをする。

発汗がある場合ゎ清拭をして着替える。

解熱剤を使用する。

とかですか

？

[22] mixiユーザー 06月10日 22:50

ぼちぼちみんな飽きてきたみたいなので（笑）、こんな感じで。
ゆーじ、いいねえ。
解熱剤は安易に使わないというのが教科書的なのだよね。
みんなすぐ使いたがるけど（笑）。

緩和のためのケア
１．体温の調整
２．水分と塩分の補給
３．清潔の援助
４．環境の調整
５．体位の工夫
６．薬物療法の管理
７．精神的なケア

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